Mohammad Talaei

1 Centrul de cercetare cardiovasculară, Institutul de cercetare cardiovasculară din Isfahan, Universitatea de Științe Medicale din Isfahan, Isfahan, Iran;

Noushin Mohammadifard

1 Centrul de cercetare cardiovasculară, Institutul de cercetare cardiovasculară din Isfahan, Universitatea de Științe Medicale din Isfahan, Isfahan, Iran;

Mohammad-Reza Khaje

3 Facultatea de Management și Informații Medicale, Universitatea de Științe Medicale din Isfahan, Isfahan, Iran;

Nizal Sarrafzadegan

1 Centrul de cercetare cardiovasculară, Institutul de cercetare cardiovasculară din Isfahan, Universitatea de Științe Medicale din Isfahan, Isfahan, Iran;

Firoozeh Sajjadi

1 Centrul de cercetare cardiovasculară, Institutul de cercetare cardiovasculară din Isfahan, Universitatea de Științe Medicale din Isfahan, Isfahan, Iran;

Hasan Alikhasi

1 Centrul de cercetare cardiovasculară, Institutul de cercetare cardiovasculară din Isfahan, Universitatea de Științe Medicale din Isfahan, Isfahan, Iran;

Maryam Maghroun

1 Centrul de cercetare cardiovasculară, Institutul de cercetare cardiovasculară din Isfahan, Universitatea de Științe Medicale din Isfahan, Isfahan, Iran;

Farhad Iraji

4 Centrul de Sănătate Isfahan, Universitatea de Științe Medicale Isfahan, Isfahan, Iran

Shahram Ehteshami

4 Centrul de Sănătate Isfahan, Universitatea de Științe Medicale Isfahan, Isfahan, Iran

Abstract

INTRODUCERE

Pâinea a fost considerată „toiagul vieții” de la începutul timpului înregistrat. O caracteristică a dietei iraniene este dependența de pâine și orez ca surse majore de energie (1). Mai multe studii epidemiologice au arătat că aportul de produse din cereale integrale este asociat cu un risc redus de diabet de tip 2, hipercolesterolemie, sindrom metabolic și boli coronariene, precum și mortalitate cardiovasculară (2-6). Dovezile empirice arată că consumul de mese integrale din grâu, cum ar fi pâinea integrală, comparativ cu pâinea albă, chiar și timp de 3 sau 4 săptămâni, reduce nivelul colesterolului seric total (2), colesterolul LDL, colesterolul non-HDL, trigliceridele (3), grăsime corporală și obezitate abdominală (4,5). S-ar putea să fie din cauza conținutului ridicat de fibre din acest tip de pâine. În plus, a îmbunătățit biodisponibilitatea vitaminelor și mineralelor, cum ar fi soiurile de vitamina B, calciu și magneziu (6). Astfel, are o calitate alimentară mai mare și este atribuită unui risc mai mic de boli cardiovasculare (BCV). Aceste fapte fac din pâine un subiect relevant pentru promovarea sănătății.

Ca răspuns de sănătate publică la prevalența ridicată a bolilor cardiovasculare în Iran, o intervenție de șase ani, bazată pe acțiune, cuprinzătoare și integrată, bazată pe comunitate, intitulată „Programul de inimă sănătoasă Isfahan (IHHP)” a fost concepută și lansată în 2001. obiectivele IHHP au fost reducerea incidenței bolilor netransmisibile (MNC), inclusiv BCV, diabet, hipertensiune, cancer precum și reducerea invalidității și mortalității asociate cu MNC. Obiectivele pe termen scurt au fost îmbunătățirea cunoștințelor și conștientizării cu privire la cauzele și consecințele MNT în populația generală și în rândul profesioniștilor din domeniul sănătății, îmbunătățirea abilităților individuale pentru controlul factorilor de risc și promovarea comportamentelor sănătoase. Obiectivele IHHP au fost descrise în detalii în altă parte. Alimentația sănătoasă pentru comunitățile sănătoase (HFHC) a fost o componentă a proiectului IHHP, constând dintr-o mare varietate de strategii, inclusiv inițiative privind consumul și etichetarea uleiului, precum și aportul de pâine sănătoasă (7,8,9,10).

Scopul inițiativei Healthy Bread (HB) a fost de a introduce acest produs într-o comunitate urbană și de a-i crește consumul. Acest raport își propune să descrie experiența implementării Inițiativei HB și teoriile sale de susținere, să o critice din perspectiva promovării sănătății, să explice activitățile de susținere și să raporteze rezultatele și neajunsurile proiectului la nivel comunitar, precum și la nivel individual.

MATERIALE ȘI METODE

IHHP a fost lansat în două zone de intervenție (Isfahan și orașul vecin Najafabad) și o zonă de referință Arak - toate situate în partea centrală a Iranului. După un studiu de bază în 2001, un program de intervenție de cinci ani a fost demarat în august 2001, atât în ​​zonele urbane, cât și în zonele rurale din Isfahan și Najafabad. Prioritățile și nevoile au fost evaluate, iar obiectivele au fost construite pe baza constatărilor de bază. Au fost utilizate resursele umane și economice existente, iar planurile și strategiile au fost stabilite, punând accentul pe controlul tutunului, dieta sănătoasă, activitatea fizică și gestionarea stresului pe baza diferitelor grupuri țintă. Intervențiile au continuat până în 2006. IHHP a fost confirmat prin evaluare externă (11).

Strategiile IHHP aveau activități integrate care acoperă diferite domenii, inclusiv promovarea sănătății, prevenirea bolilor, asistență medicală și reabilitare. Programul a cuprins 10 proiecte distincte, fiecare vizând domenii și grupuri diferite, dintre care unul a fost HFHC (7.8). În ceea ce privește alimentația mai sănătoasă, accentul principal a fost pus pe activități în direcția schimbării mediului alimentar al populației. Au fost întreprinse mai multe activități cu o gamă largă de părți interesate pentru a îmbunătăți alimentele, cum ar fi cele servite în restaurante și magazine de fast-food și produse și în brutării și industriile alimentare (10), dintre care una a fost Inițiativa HB.

Dezvoltarea rețetei

Dintr-o perspectivă nutrițională, pâinea bună are o serie de standarde, de la cultivarea grâului până la metodele de depozitare. În Inițiativa HB, se intenționa în principal să se facă pâine bogată în fibre, cu conținut scăzut de sare, eliminând utilizarea bicarbonatului de sodiu, oferind suficient timp de odihnă pentru aluat înainte de coacere (cel puțin o oră), precum și suficient timp de coacere (cel puțin un minut în cuptor). Pentru a se potrivi tuturor acestor criterii, au fost inventate câteva noi tipuri de pâine. Au fost numiți „pâine integrală”, „pâine integrală” sau „pâine semi-voluminoasă”. Termenul „semi-voluminos” înseamnă că pâinea nouă era ceva între pâinea obișnuită, subțire, și pâinea industrială, cum ar fi bagheta, pe care iranienii o numesc oficial „voluminoasă”. Nu a fost necesar un echipament nou pentru furnizarea de pâine nouă.

Implementarea inițiativei HB

Înainte de începerea programului (2001), o brutărie furniza pâine sănătoasă și era interesată de promovarea acesteia. Proprietarul avea o diplomă de master în educație și era legat de un departament universitar de nutriție cu scopul de a-i instrui pe studenții științei nutriționale. Strămoșii săi erau, de asemenea, brutari. A fost selectat agent pentru Inițiativa HB. La început, 32 de brutari voluntari au fost rugați să participe la un atelier condus de profesioniști în nutriție și de agent. Tema principală a atelierului a fost rețetele de pâini noi sănătoase (inclusiv ovăz și porumb) și tehnicile aferente. În ceea ce privește noii voluntari, participanții la atelierul respectiv au fost formați instructori locali în sectoarele lor respective ale orașului. Aceste cursuri de formare (brutar-la-brutar) s-au desfășurat sub supravegherea directă a agentului HB.

Liderii IHHP și personalul HFHC au susținut noua pâine în valoarea sa de sănătate prin pliante, afișe și diseminarea problemei pâinii sănătoase în mass-media, singuri sau cu alte probleme de sănătate. De exemplu, afișul HB a afirmat că oamenii ar putea preveni diabetul, obezitatea, colesterolul ridicat din sânge, cancerul și bolile cardiovasculare consumând HB (Figura 1). De asemenea, pe afiș se menționa că aceste tipuri de pâine ar putea furniza o cantitate mai bună de vitamine și minerale și că a fost subliniată importanța cantităților mai mari de fibre vegetale (tărâțe) din HB. Mai mult, brațul IHHP era clar observabil în partea de sus a afișului. Deoarece acest braț a fost folosit în mai multe proiecte diferite, oamenii erau familiarizați. Afișele au fost puse la brutăriile care produceau HB, iar pliantele au fost puse la dispoziție acolo. În emisiuni TV, programe radio și articole de ziar, avantajele HB și dezavantajele pâinii plate albe au fost explicate de profesioniști (nutriționiști, cardiologi etc.). Scopul principal a fost schimbarea credinței greșite a superiorității pâinii albe în comparație cu pâinea neagră.

concluzii

Un afiș al inițiativei Healthy Bread

În primii ani ai proiectului, tărâțele au fost adăugate separat la făina de grâu de către brutarii de HB. Când afacerea pâinii noi a crescut și au fost create cereri remarcabile, au fost deschise negocieri cu Organizația Cerealelor pentru a furniza un fel de făină mai puțin rafinată. În cele din urmă a făcut ca acest tip de făină să devină disponibil.

Făina folosită în provincia Isfahan a fost complet furnizată de Oficiul pentru cereale din Isfahan. HFHC a colaborat cu Isfahan Grain Office și secțiunea sa de control al calității pentru a îmbunătăți conținutul de fibre al făinii. În plus, după 3 ani când HB a fost introdus în comunitate, Centrul de Sănătate Isfahan a fost convins să emită o directivă care să interzică tuturor brutarilor (inclusiv non-voluntarii) să folosească sifon (înlocuirea cu drojdie) și să scadă cantitatea de sare din pâine . Ulterior, această directivă a fost adoptată la nivel național de către Ministerul Sănătății din Iran (12).

Evaluare

Procesul de evaluare a producției de HB a fost realizat utilizând un proiect de 6 ani înainte-după, cu liste de verificare speciale, care a fost finalizat de către profesioniștii din domeniul sănătății în timpul vizitei lor bimestrale la brutării. Au fost publicate anterior evaluări de proces ale întregii intervenții IHHP (13), precum și intervenții nutriționale, inclusiv Inițiativa HB (14). Informațiile despre risipa de grâu, făină și pâine au fost colectate din evaluările anuale de către Biroul pentru cereale.

Părerea oamenilor despre calitatea și risipa de HB și satisfacția acestora au fost evaluate la sfârșitul studiului. A fost conceput un chestionar, iar validitatea conținutului său a fost confirmată de experți. Respondenții au fost întrebați despre trei aspecte diferite ale calității pâinii, adică gust, fragilitate și persistență (durabilitate). Cei care au raportat o calitate mai bună pentru cel puțin 2 dimensiuni au fost presupuși să creadă că HB a avut în general o calitate mai bună. Fiabilitatea chestionarului a fost evaluată utilizând un studiu test-retest la 20 de adulți cu un interval de două săptămâni. Coeficienții de corelație ai articolelor au variat de la 0,70 la 0,82. Douăzeci de brutării au fost selectate aleatoriu și, în fiecare, au fost recrutați 2-3 clienți, folosind o metodă convenabilă de eșantionare. În general, au fost intervievați 45 de subiecți.

analize statistice

Datele au fost introduse în EPI Info și analizate de SPSS (versiunea 15). Analiza de regresie logistică a fost utilizată folosind consumul de pâine integrală ca variabile dependente și locul de reședință, timpii anchetei, vârsta și sexul ca variabile independente. Interacțiunea dintre locul de reședință și timpul de anchetă au fost, de asemenea, incluse în model. Datorită asimetriei severe a aportului de pâine în grame, datele numerice au fost raportate ca mediane (intervalul interquartilei), iar testul U Mann-Whitney a fost utilizat pentru comparații în perechi. Alte valori numerice au fost prezentate ca medie ± deviație standard. Testul t asociat a fost utilizat pentru compararea nivelului mediu de timp de coacere, timpul de preparare a aluatului, conținutul de sodă și risipa de pâine înainte și după intervenție. Brutăriile HB la momentul inițial au fost comparate cu frecvența după implementarea proiectului HB, utilizând testul McNamar; Valorile p mai mici de 0,05 au fost considerate semnificative statistic.

REZULTATE

Vârsta medie a participanților la sondajele IHHP a fost de 41,1 ± 16,6 ani în orașul Isfahan și de 40,7 ± 16,2 ani în orașul Arak (p = 0,223). Dintre 9.559 de respondenți, 4.811 (50,3%) subiecți au fost de sex feminin și nu a existat nicio diferență semnificativă între cele două zone (p = 0,224).

Evaluarea finală a arătat că, în zona de intervenție, numărul brutăriilor care produceau HB a crescut de la 1 (0,01%) la momentul inițial în 2001 la 402 (41%) în evaluarea finală în 2009 (Figura 2). În consecință, oamenii care locuiau în orașul Isfahan au consumat HB (pâine integrală) de 6 ori mai mult decât cei care locuiau în zona de referință în 2007 (evaluare intermediară, p Figura 1) au avut puține cuvinte, dar imagini impresionante ale mai multor tipuri diferite de HB. Aceste pâini erau așezate în jurul unei tăvi pline cu legume și produse lactate. Nu numai că a stârnit curiozitatea observatorilor, ci a reprezentat și o masă nostalgică și tradițională, simplă, sănătoasă și ieftină. A avut potențialul de a atrage atenția mai multor persoane, inclusiv a grupurilor defavorizate, cu condiția să vină la brutăriile HB. Cu toate acestea, stilurile formale de formulare științifică atât în ​​pliante, cât și în afișe pot să nu atragă persoane defavorizate social. Pe de altă parte, deoarece HB nu era voluminos, arăta ca niște pâini plate obișnuite. Prin urmare, oamenii nu au văzut ceva necunoscut pe afiș. A fost important deoarece mâncărurile locale convenționale și stilul de mâncare al iranienilor (implicarea mâinilor), precum și oamenii din multe țări vecine din Orientul Mijlociu nu sunt compatibile cu pâinea voluminoasă, cum ar fi bagheta.

Măsurile preventive care aduc un mare beneficiu populației oferă totuși puțin pentru fiecare individ participant. Acest lucru se datorează faptului că factorii determinanți ai incidenței la nivel de populație nu sunt neapărat aceiași ca și cauzele bolii la fiecare individ. Eșecul recunoașterii acestui fenomen mai direct în materialul de educație pentru sănătate, care se numește „paradox de prevenire” poate duce, în cel mai bun caz, la o mai mare neîncredere în rândul publicului larg față de mesaj și, în cel mai rău caz, la respingerea lor directă (24). De fapt, intervențiile precum HB scad doar „riscul” bolii. Acest punct foarte subtil face o diferență remarcabilă în modul în care înseamnă pentru comunitate. Ar trebui luat în considerare în activitățile de educație comunitară și marketing social pentru produse precum HB.

Inițiativa HB a beneficiat de introducerea unei varietăți de produse în comunitate, determinând mulți oameni să o primească. În plus, din cele cinci caracteristici menționate despre care se știe că sunt asociate cu adoptarea cu succes (25), HB nu a reușit decât să îndeplinească „observabilitatea rezultatelor adoptării inovației față de alții”.

Unul dintre beneficiile noii pâini a fost risipa redusă. Risipa de pâine nu este doar neeconomică, ci are și un stigmat religios pentru oameni. Guvernul și-a exprimat în repetate rânduri interesul pentru orice soluție de reducere a importurilor de grâu. În consecință, HB avea potențialul de a fi prezentat dincolo de problemele de sănătate, punând accentul pe risipa redusă atât pentru oameni, cât și pentru guvern, în special pentru organizația de cereale, care îndeplinește „claritatea avantajului relativ”. Noile pâini nu aveau nevoie de un cadru nou sau de un instrument nou, iar brutarii puteau conduce instruirea; acest program a îndeplinit atât „simplitatea”, cât și „flexibilitatea” caracteristice succesului, precum și „reversibilitatea” și a perceput un risc scăzut de adopție.

HB a fost compatibil cu valorile culturale ale adoptatorilor, dar nu complet cu statutul socio-economic predominant al comunității. S-a datorat subvențiilor incomplete pentru făina integrală de grâu, în timp ce făina albă a primit subvenții complete de la guvern (dincolo de organizațiile locale). De fapt, una dintre cele mai importante neajunsuri ale acestei inițiative a fost costul mai mare pentru clienți. Grâul a fost remarcabil subvenționat în Iran și a fost o marfă ieftină. Cu toate acestea, persoanele foarte defavorizate erau încă vulnerabile și probabil că nu își puteau permite HB-urile. După cum sa menționat anterior, există îndoieli semnificative în ceea ce privește interpenetrarea activităților de marketing social și educațional în grupurile defavorizate social, care, alături de problemele legate de costuri, ar fi putut face ca acest program să crească ușor diferența de sărăcie în sănătate. În general, se pare că această inițiativă a ignorat complet problema privării.

HB a fost o inovație atât ca un nou produs pentru comunitate, cât și ca o nouă practică pentru brutari. Alegerea unui brutar ca agent a fost un punct forte, iar rolul său principal ca model a fost esențial pentru succesul HB. În afară de bunăvoința brutarilor, nu trebuie ratat faptul că producerea a ceea ce un centru de cercetare își asumă responsabilitatea publicității sale ar putea fi considerată un motiv atât din punct de vedere economic, cât și de prestigiu social. HB a stabilit un parteneriat inovator și l-a extins prin adăugarea Cereal Organization.

Conform difuzării teoriei inovației, adoptatorii sunt clasificați în inovatori (2-3%), adoptatori timpurii (10-15%), majoritate timpurie (30-35%), majoritate târzie (30-35%) și întârziați 10 -20%) (25). În ciuda tuturor eforturilor și avantajelor, HB nu a putut depăși majoritatea timpurie și nu a reușit să prospere mai mult după 6 ani. Nu a existat niciun plan pentru a accelera adoptarea majorității târzii și a celor întârziați. Cu toate acestea, brutarii au aderat din ce în ce mai mult la Inițiativa HB în perioada 2007-2009. Este posibil ca dinamica schimbărilor sociale să fi îmbunătățit în continuare penetrarea pieței HB și să fi sporit utilizarea acesteia. Poate că a face un studiu clinic randomizat în viitor cu această nouă pâine ar putea ajuta la încurajarea „majorității târzii” și „întârziaților” să adopte HB.

Faptul că prețul ridicat al noii pâini se datorează politicii și nu este inerent face loc pentru a inversa situația prin negociere și extinderea parteneriatului dincolo de nivelul local. Acest lucru va face din HB un element complet de dezvoltare socială și ar putea crește rapid difuzia. Parteneriatul are și mai mult potențial de a dezvolta HB. De exemplu, liderii religioși sunt interesați și de reducerea risipei de pâine și au o influență semnificativă asupra grupurilor socio-economice scăzute, precum și a brutarilor. Mai mult, alte companii, cum ar fi magazinele alimentare, ar putea fi invitate să se alăture acestei inițiative, probabil prin inventarea diferitelor tipuri de pâine. Folosind abordări ascendente, sindicatul brutarilor ar putea juca un rol mai important pentru a include plângerile și soluțiile brutarilor, precum și pentru a promova conceptul de „participare în scopul auto-ajutorului” (26). ONG-uri ar putea fi, de asemenea, înființate pentru a implica consumatorii.

Concluzii

Inițiativa HB a reușit să adauge noi pâini ca alegeri sănătoase, deoarece acestea nu aveau bicarbonat, mai puțină sare și mai multe tărâțe. Inițiativa a reușit să-și promoveze produsele care erau compatibile cu preparatele locale și a făcut un model pentru a rezolva problemele de lungă durată ale pâinii. Acesta a folosit convingerea sănătății și abordări legislative pentru a-i determina pe brutari să facă pâini noi și să convingă oamenii despre superioritatea pâinilor întunecate. Cu toate acestea, luând în considerare fie reclama, fie prețul; a trecut cu vederea problemele privării și importanța oferirii de alegeri sănătoase într-un mod care reduce inegalitatea. Există mult spațiu în inițiativa HB pentru mai multă inovație și dezvoltare în ceea ce privește parteneriatul și abilitarea.

MULȚUMIRI

Acest program a fost realizat de Centrul de Cercetări Cardiovasculare din Isfahan (CICR) - un centru colaborator al OMS - cu colaborarea Oficiului Provincial de Sănătate din Isfahan, ambele fiind afiliate Universității de Științe Medicale din Isfahan. Programul a fost susținut de o subvenție (nr. 31309304) din partea Organizației pentru Planificare și Buget iranian, precum și a adjunctului pentru sănătate al Ministerului Iranului pentru Sănătate și Educație Medicală și al Fundației iraniene pentru inimă. Mulțumim echipei CICR, Oficiului Provincial de Sănătate din Isfahan, colaboratorilor de la Oficiul pentru cereale din Isfahan și tuturor brutarilor care s-au alăturat inițiativei HB. Proiectul original a fost pregătit pentru modulul de promovare a sănătății de la Universitatea din Birmingham; prin urmare, mulțumirile noastre sincere sunt extinse către Dr. Robert Williams și ceilalți lectori pentru comentariile lor de neprețuit.