• Acasă comunitară
  • Despre comunitatea OAC
    • Despre comunitatea OAC
    • Credințe și cereri
    • Implicarea
    • Alăturați-vă comunității
    • Abonament Premium Access
    • Donează
    • întrebări frecvente
  • Explorează educația noastră
    • Resurse educaționale
    • Resurse publice
    • Găsiți un furnizor calificat
    • Resurse de acces premium
    • Colț de sănătate și wellness
    • Resurse de advocacy
  • Găsiți asistență și conectare
    • Perspective comunitare
    • Împărtășește-ți povestea
    • Forum de discuții pentru membri
    • Găsiți un grup de asistență
  • Centrul de acțiune OAC
    • Aflați despre acțiuni
    • Centrul de acțiune pentru advocacy
  • Programe și evenimente
    • Campanii OAC
    • Evenimente OAC
    • Programe OAC
  • Donează
    • Cum vă ajută asistența
    • Fa o donatie
    • Modalități de a da
    • Consiliul președintelui
    • Programul de burse OAC
  • Știri comunitare
  • Resurse profesionale din domeniul sănătății
    • Resurse pentru HCP
    • Cum se comandă resurse
  • Acces Premium Abonament INTRARE

Pentru a vizualiza o versiune PDF a acestui articol, vă rugăm să faceți clic aici.

medicare

În februarie 2006, pentru multă apreciere publică, Medicare a anunțat o extindere a acoperirii sale de chirurgie bariatrică. În timp ce privim această hotărâre aproape mai mult de un an și jumătate mai târziu, devine evidentă o realitate dură. Chirurgia bariatrică, în multe părți ale țării, nu mai este disponibilă astăzi beneficiarilor Medicare decât era înainte de pronunțare.

Înțelegerea acoperirii Medicare

În cadrul Medicare, Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS), agenția care supraveghează Medicare, angajează contractanți regionali (de obicei companii de asigurări) pentru a determina acoperirea beneficiilor și a plăti cereri pentru beneficiarii Medicare. Marea majoritate a deciziilor privind acoperirea sunt luate la nivel local de către contractanții regionali și nu de Medicare în sine.

Conform acestui sistem, înainte de februarie 2006, acoperirea Medicare pentru chirurgia bariatrică a variat mult. În unele părți ale țării, acoperirea a fost disponibilă pe scară largă, în timp ce în altele a fost inexistentă.

Decizia de acoperire națională

Având în vedere această disparitate, liderii Societății Americane de Chirurgie Metabolică și Bariatrică (ASMBS), împreună cu mulți alții, au cerut CMS să facă o determinare a acoperirii naționale (NCD) în ceea ce privește tratamentul chirurgical al obezității morbide. O NCD cere ca toți contractorii Medicare să respecte aceeași hotărâre. Intenția NCD a fost de a echilibra terenul prin aplicarea acelorași linii directoare privind disponibilitatea și cerințele pentru chirurgia bariatrică.

După un proces foarte lung și intens, Medicare a eliberat o NCD pozitivă validând chirurgia bariatrică ca tratament sigur și eficient pentru obezitatea morbidă și incluzând o serie de linii directoare, unele specifice și altele vagi, atât în ​​ceea ce privește disponibilitatea, cât și cerințele pentru chirurgia bariatrică.

Problema: contractorii regionali continuă să limiteze accesul

NCD ar fi trebuit să fie soluția și să ofere acces larg la chirurgia bariatrică candidaților selectați în mod corespunzător, dar nu a făcut-o.

Problema este că liniile directoare vagi au permis contractanților regionali să interpreteze și să administreze liniile directoare. Ca urmare, unii contractori regionali își dezvoltă acum propriile criterii pentru anumite cerințe de acces la chirurgia bariatrică (numită și determinarea acoperirii locale sau LCD). Și aceste cerințe, în opinia OAC, limitează foarte mult accesul la îngrijire. (Vă rugăm să consultați graficul de mai jos pentru exemple despre modul în care unii contractori regionali interpretează NCD.)

Adăugarea la provocare este, de asemenea, ceea ce pare a fi o lipsă de acord între CMS și contractorii Medicare cu privire la cine determină și interpretează politicile de acoperire. Exemple de astfel de vagi și modul în care contractorii Medicare interpretează NCD:

EXEMPLUL 1
Statele Medicare NCD: Anterior nu a avut succes cu tratamentul medical pentru obezitate

Interpretarea contractantului Medicare prin politica de acoperire LCD: Dovezi documentate ale eșecului repetat al mai multor încercări (de obicei 3) de cel puțin 6 luni fiecare pentru a pierde în greutate într-un program supravegheat de gestionare non-chirurgicală de pierdere în greutate. 09.30 Contractant cu această cerință: Serviciile guvernamentale Cigna

EXEMPLUL 2
Statele Medicare NCD: Au cel puțin o comorbiditate legată de obezitate

Interpretarea contractantului Medicare prin politica de acoperire LCD: Definirea specifică a comorbidităților. De exemplu, hipertensiunea arterială (definită ca tensiunea arterială de 140 mmHg sistolică și/sau 90 mmHg diastolică) în ciuda tratamentului medical cu doze maxime de trei medicamente antihipertensive. 04.30 Contractor cu această cerință: Trailblazer Health

Lucrând pentru îmbunătățirea accesului

Deci, cum putem îmbunătăți acoperirea? OAC, în parteneriat cu ASMBS și alții, luptă activ această bătălie pe multe fronturi. În primul rând, continuăm să lucrăm cu Medicare și CMS și îi sfătuim cu privire la provocările majore pe care pacienții le au la acces la îngrijire.

Am început să lucrăm cu contractorii Medicare care îi sfătuiesc dacă credem că politicile lor sunt nedrepte sau nu au bază științifică. Până în prezent, am avut un succes limitat cu contractorii Medicare, dar ni s-a spus de către unii că nu sunt interesați să își revizuiască politicile. Drept urmare, ne gândim acum la acțiuni suplimentare atât pe frontul juridic, cât și pe cel legislativ, pentru a forța intermediarii locali să urmeze spiritul NCD.

Îmbunătățirea accesului la Medicare este importantă

Medicare eliberarea unui NCD a fost doar primul pas. Trebuie să continuăm activ să ne asigurăm că beneficiarii Medicare au acces la chirurgia bariatrică. De ce este atât de important? Amintiți-vă că majoritatea asigurătorilor comerciali urmează exemplul Medicare atunci când vine vorba de acoperire și polițe. Ca atare, fixarea acoperirii Medicare nu numai că îi ajută pe beneficiarii Medicare, ci și pe toți cei care doresc să aibă acces la tratament pentru obezitatea lor morbidă.

Apelul la acțiune al OAC

Dacă ați fost afectat personal de LCD-ul unui contractor Medicare sau nu ați putut accesa o intervenție chirurgicală bariatrică în cadrul Medicare, vă rugăm să ne împărtășiți povestea dvs. apelând la (800) 717-3117 sau prin e-mail la [email protected]. Noi nevoie să aflăm de la dvs., astfel încât să putem împărtăși povestea dvs. atât cu Medicare, cât și cu alții care susțin eforturile noastre de a îmbunătăți îngrijirea.