Corespondență cu: profesorul Peter Born, MD, Departamentul de Medicină Internă, Spitalul raional Tirschenreuth, St. Peter-Strasse 31, Tirschenreuth 95643, Germania. [email protected]

abdominale

Abstract

Plângerile abdominale nespecifice reprezintă o problemă considerabilă la nivel mondial. Mulți pacienți sunt afectați și trebuie luate în considerare multe diagnostice diferențiale. Dintre acestea, malabsorbția glucidelor pare să joace un rol important. Cu toate acestea, până acum, doar absorbția incompletă a lactozei este larg acceptată, în timp ce malabsorbția fructozei și sorbitolului este încă subestimată, deși în multe părți ale lumii este mult mai frecventă. În ciuda succesului intervențiilor dietetice la mulți pacienți, există încă o mulțime de întrebări fără răspuns care fac necesare investigații suplimentare.

INTRODUCERE

Absorbția incompletă a carbohidraților poate provoca probleme grave pacienților afectați și este o cauză frecventă a așa-numitelor plângeri abdominale nespecifice. Plângerile abdominale nespecifice se caracterizează printr-o lipsă de anomalii morfologice sau biochimice la pacienții afectați [1,2]. Aceste plângeri reprezintă o problemă majoră în întreaga lume, până la 30% din populația din țările occidentale fiind afectată. Deși doar o minoritate solicită asistență medicală, aproximativ 20% -50% dintre pacienți sunt direcționați către gastroenterologi, deci din cauza acestor plângeri nespecifice [2]. Un studiu efectuat în Germania [3] a raportat date similare, 30% din populație fiind afectată. Un sfert dintre pacienți au necesitat tratament medical și nu a putut fi stabilit un alt diagnostic în două treimi din cazuri. Descoperiri similare au fost descrise în Africa [4]; ratele par a fi mai mici în Asia, deși sunt încă substanțiale, cu o prevalență de până la 10% raportată [5].

Există o gamă largă de simptome; cele predominante sunt durerea, flatulența, constipația și diareea. Aceste simptome ar trebui să fie întotdeauna distinse de cele precum anemia, pierderea în greutate, sângerarea și febra, care pot indica condiții mai periculoase [6].

MALABSORPȚIE CARBOHIDRATĂ

Patogenie

Glucidele sunt o sursă majoră de calorii în dietă. Acestea pot fi ingerate sub formă de monozaharide, dizaharide, oligozaharide sau polizaharide. În timpul trecerii lor de la gură la intestinul subțire, acestea sunt descompuse enzimatic până când, în intestinul subțire, enzimele de la marginea periei le hidrolizează în monozaharide, care pot fi absorbite de diferite sisteme purtătoare [7].

Cei mai importanți carbohidrați care cauzează în mod obișnuit afecțiuni clinice abdominale sunt lactoza, fructoza și alcoolul zahăr sorbitol. Lactoza a fost recunoscută de mult timp ca unul dintre cei mai importanți nutrienți, iar fructoza și sorbitolul au devenit din ce în ce mai importante ca urmare a recomandărilor de creștere a consumului de fructe și legume și, de asemenea, ca urmare a utilizării lor ca îndulcitori în preparatele dietetice și așa-numitele fără zahăr dulciuri. Alte tulburări, cum ar fi deficitul de zaharază-izomaltază sau lipsa trehalazei, sunt rare sau sunt doar de importanță regională și nu sunt discutate în această lucrare, deși la pacienții afectați, dietele lipsite de aceste zaharuri au un mare succes.

Malabsorbția poate rezulta din defecte congenitale sau dobândite ale sistemelor de transport unic (malabsorbție primară) sau din afectarea suprafeței epiteliale a intestinului subțire, din cauza bolilor intestinale generale, cum ar fi boala celiacă sau boala Crohn, care împiedică absorbția tuturor carbohidraților ( malabsorbție secundară). În malabsorbția secundară, tratamentul se îndreaptă spre boala de bază, iar terapia cu succes poate duce la normalizarea absorbției glucidelor. În malabsorbția primară, sunt necesare intervenții selective.

Lactoza este împărțită de enzima lactază (β-d-galactozidază), derivată de la marginea periei enterocitelor, în galactoză și glucoză, care poate fi absorbită de un sistem purtător special. Cea mai frecvent asociată deficiență este deficitul primar de lactază la adulți. La acești pacienți, activitatea lactazei scade treptat în timpul vieții timpurii și simptomele pot apărea încă din copilăria târzie. Deficitul congenital de lactază este rar și afectează deja nou-născuții [8].

Se știe că mai mulți purtători, cum ar fi familia GLUT, sunt implicați în transportul monozaharidelor. GLUT-5 este cel mai important purtător cunoscut în prezent pentru absorbția fructozei. O deficiență a GLUT-5 duce la absorbția incompletă sau malabsorbția fructozei [9,10]. Sorbitolul este absorbit doar slab și, prin urmare, este utilizat terapeutic ca laxativ osmotic. Se crede că absorbția are loc prin difuzie pasivă [11-13].

Sunt recunoscute deficiențele congenitale și dobândite. Un aspect important este că prezența glucozei stimulează activitatea GLUT-5, în timp ce sorbitolul o blochează [9]. Aceste date din testele de perfuzie intestinală a animalelor (în cele mai multe cazuri jejun de șobolan) confirmă datele clinice și experimentale anterioare, care arată că, în plus față de glucoză și fructoză, la pacienții despre care se știe că malabsorbția fructozei poate preveni malabsorbția și poate suprima apariția simptomelor însoțitoare. În schimb, prezența sorbitolului poate agrava malabsorbția și simptomele [13-17]. Cu toate acestea, mecanismele de absorbție a glucidelor nu sunt încă pe deplin înțelese.

Există, de asemenea, date care indică un rol suplimentar pentru alți factori în metabolismul fructozei, cum ar fi GLUT-2, care este capabil să stimuleze absorbția [10].

Prevalenta

Deficitul de lactază este cel mai frecvent defect enzimatic la nivel mondial, deși există diferențe regionale considerabile în prevalența sa. Majoritatea oamenilor din Asia și Africa, precum și populațiile aborigene din America și Australia, sunt afectate, în timp ce în Europa, există rate foarte mici (sub 10%) în nord, cu o creștere puternică (până la 70% -100%) în regiuni din sud, cum ar fi Italia și Turcia.

Au existat multe studii care au raportat rate ridicate de malabsorbție pentru fructoză și sorbitol. În funcție de doză și concentrație, datele raportate sunt comparabile îndeaproape. După ingestia a 50 g fructoză dizolvată în 250 ml apă (corespunzător testului tradițional al lactozei), există rate de malabsorbție de aproximativ 60% -70% [15,18,19], în timp ce ratele sunt de aproximativ 40% după o doză de 25 g în 250 ml, concentrația utilizată acum cel mai frecvent [14.20]. Valori similare au fost documentate și la copii [21,22]. În ceea ce privește sorbitolul, dozele de testare utilizate sunt mai puțin standardizate, dar chiar și după un aport de 10 g, ratele de malabsorbție pot ajunge la 100% [12,19,23].

Pentru toate aceste zaharuri, trebuie remarcat faptul că ratele de malabsorbție sunt destul de similare la pacienți și sunt martori sănătoși. În timp ce aproximativ 50% dintre cei cu malabsorbție a fructozei și sorbitolului nu au simptome concomitente, ratele simptomatice ale malabsorbției lactozei sunt mult mai variate, doar câteva persoane fiind simptomatice în unele populații, în ciuda ratelor ridicate de malabsorbție.

Simptome

Simptomele clinice ale malabsorbției carbohidraților includ flatulență, crampe abdominale și durere, diaree și, uneori, chiar cefalee, de obicei după ingestia unui produs care conține zahăr absorbit incomplet. Nu există simptome specifice pentru un singur zahăr. Cu toate acestea, există date care arată că, la pacienții (în principal femei) cu malabsorbție de fructoză și sorbitol, dieta poate îmbunătăți nu numai tulburările gastro-intestinale, ci și starea de spirit [24]. O asociere cu niveluri plasmatice reduse de triptofan a fost discutată ca un posibil mecanism pentru acest lucru [25].

Se crede că simptomele gastro-intestinale sunt provocate de încărcarea osmotică crescută a zahărului, cu un volum intraluminal crescut (apă) și o accelerare a pasajului intestinal. Producția de gaz și diareea au loc în legătură cu flora bacteriană din colon, zahărul neabsorbit prezentându-se ca substrat pentru fermentarea bacteriană crescută. Mai mult, capacitatea colonului de a absorbi surplusul de apă joacă un rol în patogeneza diareei.

Având în vedere acești factori etiologici, este de un interes deosebit ca mulți pacienți să raporteze că simptomele inițiale se dezvoltă după o infecție (mai ales gastrointestinală) sau după terapia cu antibiotice, deși trebuie presupus că malabsorbția a fost prezentă încă din copilărie. S-a raportat că s-a dezvoltat sindromul intestinului iritabil (care include adesea pacienți cu malabsorbție a carbohidraților) în legătură cu infecții, atât în ​​interiorul, cât și în exteriorul tractului gastro-intestinal [26,27]. În două serii mici, propriul grup a arătat că degradarea zahărului malabsorbit în culturile de scaun se corelează cu apariția simptomelor și cu un model diferit de acizi grași liberi cu lanț scurt [28,29].

Prin urmare, se poate specula că simptomele malabsorbției glucidelor depind de modelul florei colonice. Un alt argument în favoarea acestui punct de vedere este observația că, la voluntarii la care este detectat mai mult de un tip de malabsorbție, simptomele apar fie după fiecare malabsorbție, fie după niciuna [30].

Diagnostic

Malabsorbția carbohidraților poate fi detectată folosind metode directe sau indirecte. Utilizarea unui tub cecal pentru a măsura cantitatea de zahăr neabsorbit după ingestia orală nu este practicabilă în scopuri de rutină. Măsurarea activității enzimatice în biopsiile intestinale este un instrument valoros pentru cuantificarea activității dizaharidazei. Prin urmare, este potrivit pentru diagnosticarea insuficienței de lactază, dar este rar utilizat. Metodele indirecte sunt mai utilizate. Măsurarea zahărului din sânge după ingestia de lactoză a fost anterior o metodă larg răspândită, dar a scăzut din importanță odată cu introducerea testelor de expirație cu hidrogen. Măsurarea directă a zahărului ingerat în sânge sau urină este aplicabilă pentru xiloză.

De departe cea mai frecvent utilizată metodă în zilele noastre este testul de expirație cu hidrogen. După ingestia zahărului testat, se măsoară cantitatea de hidrogen din gazul expirat. Dacă există o absorbție incompletă, o parte din zahărul ingerat trece în colon, în care este metabolizat de bacterii în hidrogen, metan, dioxid de carbon și acizi grași liberi. O mică cantitate de hidrogen este absorbită și expirată în timpul primei treceri prin plămâni. O creștere a hidrogenului de peste 20 de părți pe milion este considerată a indica malabsorbție [31-33]. Gradul de creștere a hidrogenului nu se corelează nici cu simptomele pacienților, nici cu gradul de malabsorbție [34]. Testele cu hidrogen sunt capabile doar să detecteze sau să excludă malabsorbția. Trebuie subliniat faptul că, pentru a evita rezultatele fals negative, prezența bacteriilor producătoare de hidrogen trebuie confirmată prin efectuarea unui test de lactuloză (deoarece lactuloza este o dizaharidă care nu poate fi absorbită de oameni și, prin urmare, determină o creștere a hidrogenului). Rezultatele fals pozitive datorate creșterii excesive a bacteriilor sau a tranzitului orocecal accelerat pot fi, de asemenea, reduse cu acest test [35].

Măsurarea concomitentă a glicemiei poate îmbunătăți precizia testelor de lactoză și ar trebui să fie obligatorie în toate testele de fructoză, pentru a detecta cazuri rare de intoleranță la fructoză, care pot imita simptomele malabsorbției fructozei, dar pot provoca hipoglicemie severă și chiar moarte după ingestia de fructoza. Există, de asemenea, unele dovezi că evaluarea paralelă a metanului poate îmbunătăți precizia testului cu hidrogen, dar datele sunt rare și necesită o evaluare suplimentară [36]. Utilizarea testelor de expirație 13 C necesită, de asemenea, o evaluare suplimentară [37].

Terapie

Evitarea zahărului malabsorbit este în continuare tratamentul la alegere. La pacienții cu malabsorbție a lactozei, adăugarea de lactază (cel mai convenabil în lichide) este o alternativă, precum și consumul de produse lactate fără lactoză. Pacienții cu malabsorbție a fructozei pot alege fructe și legume care au un raport egal de fructoză și glucoză. În lichide, adăugarea de glucoză poate preveni malabsorbția și simptomele acesteia, dar nu pare adecvată din punct de vedere al nutriției sănătoase. Pentru malabsorbția sorbitolului, restricționarea aportului de sorbitol este cea mai bună metodă de prevenire a simptomelor. În același mod în care glucoza poate reduce malabsorbția atunci când este administrată împreună cu fructoză, adăugarea de sorbitol la fructoză poate agrava simptomele și acest lucru ar trebui luat în considerare la stabilirea regimului alimentar. Pentru toate zaharurile, cantități mici sunt tolerate de majoritatea pacienților. Ingerarea lor împreună cu sau după alți nutrienți îmbunătățește și mai mult toleranța.

Dieta și efectele acesteia sunt adesea o metodă importantă de stabilire a unui diagnostic de malabsorbție a glucidelor relevantă clinic. După cum sa menționat mai sus, mulți oameni sunt afectați de malabsorbție, dar în niciun caz nu sunt toți simptomatici. Îmbunătățirea după ajustarea dietei și reapariția simptomelor atunci când apar erori dietetice este în continuare cel mai bun mod de a confirma diagnosticul. Au existat puține studii care au documentat efectele benefice ale modificărilor dietetice la pacienții cu malabsorbție a fructozei și sorbitolului. În plus, există probleme metodologice în toate aceste studii, inclusiv în cele ale propriului grup. Dieta în sine nu este uneori descrisă în mod clar; respectarea de către pacient a dietei este dificil de evaluat; nu există grupuri de control, astfel încât rolul unui efect placebo este dificil de evaluat; și există insuficiențe în modul în care este înregistrat comportamentul alimentar al pacienților.

Fenomenul conform căruia pacienții cu afecțiuni abdominale nespecifice raportează frecvent îmbunătățirea simptomelor lor timp de câteva săptămâni după colonoscopie (se crede că se datorează pregătirii intestinului cu curățarea colonului) subliniază rolul posibil al bacteriilor în colon. Tratamentele care implică antibiotice [45,46], încercările de reducere a fermentației bacteriene colonice [47] și administrarea de probiotice [48] necesită, prin urmare, investigații suplimentare.

Întrebări deschise

Deși malabsorbția carbohidraților pare să joace un rol important la pacienții care suferă de afecțiuni abdominale nespecifice, există mai multe probleme cu acest diagnostic care nu trebuie trecute cu vederea. În primul rând, diagnosticul utilizând teste de hidrogen este încă problematic, mai ales dacă creșterea este limitată. Valoarea prag de 20 p.p.m. necesită o evaluare suplimentară, deoarece pot exista variații semnificative în producția de metan în colon, printre alți factori. Mai mult, testele de hidrogen nu sunt capabile să cuantifice cantitatea de malabsorbție. Simptomele nu apar întotdeauna în timpul testului, chiar și la pacienții care sunt considerați simptomatici. Prin urmare, evaluarea relevanței clinice a diagnosticului poate fi uneori dificilă.

Etiologia simptomelor nu este pe deplin înțeleasă. Dacă datele publicate de propriul grup, care arată că simptomele apar după fiecare zahăr malabsorbit sau după niciunul dintre ele (vezi mai sus), sunt reproductibile, ar însemna teoretic că niciun pacient nu ar trebui să devină lipsit de simptome, deoarece malabsorbția fiziologică a carbohidraților este esențială pentru colonocitele. Mai mult, dacă datele care arată că există un efect benefic al malabsorbției carbohidraților asupra raportului de acizi grași liberi cu lanț scurt și, în special, asupra creșterii butiratului, sunt confirmate [29], acest lucru ar putea ridica, de asemenea, îndoieli cu privire la faptul dacă tratamentul este avantajos la toate pe termen mai lung.

CONCLUZIE

Malabsorbția carbohidraților este un fenomen comun nu numai la pacienți, ci și la persoanele sănătoase. La pacienții care suferă de afecțiuni abdominale nespecifice, este, prin urmare, uneori foarte dificil să se clarifice dacă malabsorbția care a fost detectată este cu siguranță cauza simptomelor. Pe de altă parte, mulți pacienți cu aceste simptome și malabsorbție confirmată par să beneficieze considerabil de intervențiile dietetice, subliniind astfel importanța diagnosticării malabsorbției carbohidraților. Un alt avantaj al procesului de diagnosticare, inclusiv testele de expirație cu hidrogen, este că rezultatele pot oferi dovezi ale altor boli care apar în diagnosticul diferențial al afecțiunilor abdominale nespecifice, cum ar fi creșterea bacteriană intestinală sau modificări ale timpilor de tranzit orocecal.

După cum sa menționat mai sus, totuși, există încă un număr considerabil de întrebări deschise în acest domeniu, astfel încât sunt necesare urgent studii suplimentare controlate. Primul pas pentru comunitatea științifică este să accepte că, pe lângă starea larg acceptată de malabsorbție a lactozei, apare și malabsorbția altor zaharuri precum fructoza și sorbitolul și poate fi cel puțin la fel de importantă, sau poate chiar mai multă, decât malabsorbția lactozei.

Note de subsol

S- Editor Liu Y L- Editor Kerr C E- Editor Yin DH