A Stewart Truswell, Gerrit J Hiddink, Jan Blom, Ghidul nutrițional al medicilor de familie într-o lume în schimbare: probleme, oportunități și posibilități viitoare, The American Journal of Clinical Nutrition, Volumul 77, Numărul 4, aprilie 2003, paginile 1089S - 1092S, https://doi.org/10.1093/ajcn/77.4.1089S

către

ABSTRACT

În timpul celui de-al treilea atelier internațional Heelsum, Ghidul nutrițional al medicilor de familie către cele mai bune practici, 10-12 decembrie 2001, Heelsum, Olanda, au fost prezentate 17 lucrări. Fiecare lucrare a fost discutată de toți participanții la atelier. Aceste discuții au fost înregistrate pe bandă, transcrise, rearanjate în subiecte și sintetizate aici.

Există situații care necesită sfaturi nutriționale de către medicii generaliști (medici de familie). Medicii de familie au încredere, nu vând niciun fel de mâncare, iar pacienții acceptă faptul că medicii lor de familie le pot vorbi despre dietă. În comparație cu dieteticienii, medicii de familie au mult mai puțin timp să consilieze despre dietă, așa că trebuie să condenseze informațiile. Este mai ușor pentru un medic de familie să ofere sfaturi dietetice dacă pacientul este înregistrat pe lista cabinetului și dacă medicul de familie poate fi plătit pentru muncă preventivă.

Șase subiecte păreau a fi deosebit de noi și provocatoare în lumea noastră în schimbare: (1) Utilizarea suplimentelor alimentare, a preparatelor pe bază de plante și a alimentelor funcționale; (2) pacienții ca parteneri; (3) computerele în practici; (4) medicamente bazate pe dovezi; (5) internetul; și (6) epidemia de obezitate. Aceste subiecte au fost raportate ca probleme și apoi discutate ca oportunități. Scopul Colaborării Heelsum privind nutriția de practică generală a fost de a facilita activitatea nutrițională a medicilor de familie în practicile lor prin cercetarea problemelor și barierelor și prin testarea soluțiilor. În conformitate cu acest scop, sunt oferite câteva sugestii pentru cercetare.

INTRODUCERE

În timpul celui de-al treilea atelier internațional Heelsum, Ghidul nutrițional al medicilor de familie către cele mai bune practici, 10-12 decembrie 2001, Heelsum, Olanda, au fost prezentate 17 lucrări (1-17). După prezentarea fiecărei lucrări, ea a fost discutată de toți participanții la atelier.

Acest articol rezumă discuțiile care au urmat prezentărilor autorilor invitați, care au fost invitați în cea mai mare parte ca reprezentanți ai organizațiilor medicilor de asistență primară din 10 țări diferite. În cadrul unor sesiuni de discuții speciale suplimentare, am abordat problemele și oportunitățile îndrumării nutriționale de către medicii de familie într-o lume în schimbare, inclusiv utilizarea suplimentelor alimentare, a preparatelor pe bază de plante și a alimentelor funcționale; pacienții ca parteneri; calculatoare în practici; Medicina bazată pe dovezi; internetul; și epidemia de obezitate. Apoi am tras concluzii cu privire la ce să facem în viitor: folosiți computerul pentru îndrumare nutrițională, faceți nutriția parte a pregătirii de specialitate pentru practica generală, sfătuiți doar unii pacienți cu privire la nutriție, delegați și consultați, au cele mai bune (cele mai actualizate) date), să răspundă pacientului cu experiență pe internet și să stabilească o politică privind obezitatea. Nu în ultimul rând, au fost date câteva sugestii pentru cercetare. Aceste discuții au fost înregistrate pe bandă, transcrise, rearanjate în subiecte și sintetizate de autorii acestui articol.

Există situații în care medicii generaliști (medicii de familie) trebuie să ofere sfaturi nutriționale adecvate. Medicii de familie au încredere, nu vând niciun fel de mâncare, iar pacienții acceptă faptul că medicii lor de familie le pot vorbi despre dietă. În comparație cu dieteticienii, medicii de familie au mult mai puțin timp să consilieze despre dietă, așa că trebuie să condenseze informațiile. Este mai ușor pentru un medic de familie să ofere sfaturi dietetice dacă pacientul este înregistrat pe lista cabinetului și dacă medicul de familie poate fi plătit pentru muncă preventivă.

Termenii „medic de familie”, „medic generalist”, „medic primar”, „medic de familie” și „medic generalist” sunt folosiți în mod alternativ aici și în altă parte în lucrările din acest atelier.

În acest articol, aceste subiecte sunt raportate ca probleme și apoi discutate ca oportunități. Scopul Colaborării Heelsum privind nutriția de practică generală (1) este de a facilita activitatea nutrițională a medicilor de familie în practicile lor prin cercetarea problemelor și barierelor și prin testarea soluțiilor, de asemenea, cu cercetări concepute în mod corespunzător. În conformitate cu acest scop, sunt rezumate câteva sugestii pentru cercetare.

NECESITATEA CONSILIULUI NUTRICIONAL ÎN PRACTICA GENERALĂ

Pentru unele boli - de exemplu, boala coronariană (CHD), diabetul, hipertensiunea, obezitatea și boala celiacă - schimbarea dietei face parte din management. Și o atenție suplimentară trebuie acordată nutriției în diferite etape ale vieții: sarcină, alăptare, copilărie, menopauză și bătrânețe. Medicul de familie trebuie să fie capabil să ofere sfaturi nutriționale în toate aceste situații, iar unii pacienți așteaptă sfaturi sau avize de la medicul lor dacă dieta lor obișnuită este conformă cu cercetările curente și sfaturile de sănătate publică.

STRUCTURILE SE DIFERESC ÎNTRE ȚĂRI

Medicii de familie din întreaga lume lucrează în condiții diferite, iar aceste condiții afectează capacitatea lor de a-și sfătui pacienții cu privire la nutriție. De exemplu, în Olanda, Marea Britanie și Canada, pacienții sunt înregistrați la un singur medic sau cabinet. Ei își pot schimba medicul, dar acest lucru necesită hârtie și găsirea unei practici cu spațiu pe lista sa. Acest sistem face mult mai ușor ca sfaturile să fie oferite pas cu pas în timp și pentru o urmărire fiabilă. De obicei, întreaga familie se află pe aceeași listă a medicului. Oportunitățile pentru sfaturi despre stilul de viață, inclusiv sfaturi nutriționale, sunt mai bune cu acest sistem, deoarece schimbarea comportamentului este un proces care necesită timp (19). Consolidarea modificării comportamentului este mai probabilă atunci când medicul are o listă înregistrată de pacienți.

Dacă nu există un atașament formal al pacienților la o practică, pacienții din țări precum Statele Unite și Australia pot face cumpărături de la medic la medic. Acest lucru face dificil pentru medic să discute despre problema greutății sau să urmărească schimbarea complexă a dietei. În unele țări, cum ar fi Olanda, Marea Britanie și Australia, medicii de familie acționează ca gardieni pentru accesul pacienților la specialiști medicali și dietetici. Dar în Germania, un pacient poate merge direct la un specialist.

De asemenea, face o diferență pentru sfaturile nutriționale dacă medicul de familie este plătit pentru munca preventivă sau numai pentru munca curativă dietetică, dacă plata pentru o consultație îndelungată este proporțională cu timpul petrecut și dacă asigurarea de sănătate sau serviciul național de sănătate plătesc pentru un dietetician care lucrează. cu o practică generală.

PROBLEME ȘI OPORTUNITĂȚI ÎNTR-O LUME ÎN SCHIMBARE

Utilizarea suplimentelor alimentare, a preparatelor pe bază de plante și a alimentelor funcționale

Suplimentele alimentare și produsele pe bază de plante intră în aceleași reglementări legislative din Statele Unite, unde alimentele funcționale sunt mai strict reglementate (2). Probabil că despre aceste grupuri de produse se învață și mai puțin decât despre nutriție în școlile medicale universitare. Produsele din plante nu apar în manualele de nutriție, dar nutriționiștii din Statele Unite s-au interesat recent de ele. Un număr considerabil de oameni iau aceste produse, dar este posibil să nu le spună medicului lor de familie despre produsele din plante, considerând că medicul de familie nu ar aproba. Este posibil ca pacientul să nu știe exact ce plante să folosească sau să evite, iar medicul de familie nu are informații ușor accesibile. Această situație este diferită pentru vitaminele și alimentele funcționale. Pacientul așteaptă o părere de la medic despre acestea și este dezamăgit dacă medicul pare neinformat. De asemenea, alimentele intră și se demodează, deși nu întotdeauna din cauza dovezilor științifice. Acest lucru se adaugă la uimirea medicului cu privire la nutriție.

Pacienții ca parteneri

Pacienții de astăzi, în practica generală, tind să fie mai egalitari, informați și mai pretențioși decât pacienții de acum 2 generații. Au în cap multe informații despre medicină și boli de la televizor, ziare și reviste. S-ar putea să vină cu o întrebare despre un nou remediu pentru cancer discutat într-o emisiune de televiziune pe care medicul ocupat nu l-a văzut. Pacienții pot avea mai multe informații despre alimente și nutriție (nu întotdeauna științifice) decât medicul lor de familie. Recomandând o schimbare dietetică, medicul de familie ajută medicul să știe cum gândește pacientul despre alimente într-o societate multiculturală. Modelul de parteneriat de comunicare pentru managementul medical (5) pare a fi potrivit pentru cooperarea la schimbarea dietei.

Calculatoare în practici

Prima utilizare a computerelor în cabinetele medicale a fost pentru conturi, plăți de asigurare, mementouri și așa mai departe în biroul recepționerului. Dar acum computerele se află în multe cabinete de consultanță ale medicilor de familie. Unii medici se uită alternativ la pacient și computer. Unii partajează ecranul computerului cu pacientul. Unii se concentrează asupra pacientului și folosesc computerul doar la sfârșitul vizitei pacientului. Computerul schimbă interacțiunea individuală între medic și pacient. Poate dilua autoritatea medicului, dar are potențialul de a completa baza dovezilor medicului.

Medicina bazată pe dovezi

Cel mai pur medicament bazat pe dovezi, cu meta-analize din studiile controlate randomizate (ECA) de medicamente pentru tratarea bolilor, este obligatoriu pentru industria farmaceutică. Medicii de familie sunt expuși metodelor și limbajului său în jurnalele lor, la vizitele reprezentanților medicamentelor și la cine sponsorizate de industrie. Practica cu cele mai bune dovezi disponibile poate reduce, de asemenea, riscul de litigii. Nutriția bazată pe dovezi arată foarte diferit. De exemplu, este greu de imaginat ECA mari ale efectelor protectoare ale broccoli împotriva cancerului. Dietele sunt foarte complexe. Dacă o componentă este mărită sau micșorată, există modificări compensatorii în restul. Cele mai probabile ECR relevante pentru dietă sunt cu componente alimentare pure care sunt tratate ca produse farmaceutice, iar rezultatul unora dintre aceste studii poate intra în conflict cu epidemiologia observațională.

Internetul

Informațiile medicale din majoritatea tipurilor de suport sunt în modul expeditor-receptor (5). Consumatorul joacă un rol pasiv, poate auzi incomplet și poate înțelege greșit, uita sau ignora. Acum, prin intermediul internetului, consumatorii informatici pot căuta pe multe site-uri web informații (corecte sau incorecte) despre boala lor, dieta lor sau boala cuiva care îi pasă. Consumatorii pot apoi să-și viziteze medicul de familie încărcat cu informații fiabile bine înțelese, informații confuze și conflictuale sau materiale alternative neștiințifice. Majoritatea medicilor au timp limitat pe care să-l petreacă pe internet și nu știu întotdeauna cât de fiabile sunt informațiile unui site web.

Epidemia de obezitate

În toate țările în care oamenii își pot permite să aibă proprii doctori de familie, există o nouă epidemie de exces nutrițional care este mai dificil de tratat decât malnutriția sau deficitul de micronutrienți. O mare parte din pacienții din majoritatea cabinetelor sunt supraponderali, iar mulți sunt obezi. Managementul obezității este, cel puțin parțial, prin schimbarea dietei, dar rezultatele sunt descurajante. Nimănui nu îi place o serie de eșecuri, așa că medicii de familie ar putea renunța să le spună oamenilor să slăbească. Dacă medicii nu pot face față celei mai mari probleme nutriționale din comunitățile bogate, acest lucru le reduce sentimentul de autoeficacitate cu nutriția.

CE SĂ FAC

Folosiți computerul pentru îndrumări nutriționale

Când pacientul se află în cabinetul medicului de familie, timpul poate fi economisit dacă medicul poate imprima sfaturi nutriționale bine scrise și fiabile pentru diagnosticul particular. Colegiul Olandez al Medicilor Generaliști (Nederlands Huisartsen Genootschap) lucrează la furnizarea acestui sfat scris (9). În Australia, North Sydney Area Health Service rulează „Health Fax”, material scris de A Stewart Truswell, care este disponibil gratuit medicilor prin e-mail despre managementul nutriției pentru afecțiuni majore legate de nutriție. Materialul vine ca o foaie de doctor și/sau o foaie de pacient.

Faceți nutriția parte din pregătirea de specialitate pentru practica generală

Maiburg și colab. (6) au prezentat rezultatele impresionante ale instruirii computerizate în cadrul unui curs de formare postuniversitară a unui medic de familie. Folosind software de calculator, elevul poate învăța uneori că profesorul nu este disponibil, în ritmul propriu al elevului. Programul a folosit studii de caz pentru instruire. Jumătate dintre studenții care au luat programul de nutriție s-au dovedit ulterior că au un scor mai mare decât controalele la un examen teoretic, dar, mai convingător, au performanțe mai bune la pacienții standardizați. În Olanda, negocierile sunt mult avansate pentru înființarea unei catedre de nutriție în medicina de familie la o universitate care are un curs de pregătire pentru medicii de familie.

Sfătuiți doar unii pacienți cu privire la nutriție

Unele boli nu au legătură cu dieta. În general, medicul de familie trebuie să ofere sfaturi nutriționale pentru prevenirea secundară. Sfaturile generale de prevenție primară privind o dietă sănătoasă sunt responsabilitatea autorităților de sănătate publică, deși este posibil ca medicul să fi întrebat despre aceasta. Modelul etapelor schimbării în educația pentru sănătate (19) înseamnă că unii oameni nu vor răspunde la sfaturile privind schimbarea stilului lor de viață. Medicul poate prezice adesea dacă sfaturile nutriționale vor fi luate în serios înainte de a aloca timp pentru aceasta.

Delegați și consultați

Asistentele medicale, atunci când sunt disponibile, pot ajuta cu mai multe lucrări detaliate ale sfaturilor dietetice (12). În cazul în care un pacient este îngrijorat cu privire la prescripția dietetică sau în cazul în care trebuie să fie foarte precis (de exemplu, boala celiacă, fenilcetonurie), medicul de familie trimite pacientul la un dietetician. În condiții favorabile, mai mult din managementul nutrițional al pacientului poate fi împărtășit cu un dietetician. Acest lucru este posibil să apară atunci când fondurile de sănătate ajută pacientul să plătească timpul dieteticianului și când dieteticianul este aliat să practice și comunică în mod regulat cu medicul.

Aveți cele mai bune (cele mai actualizate) linii directoare

Se poate aștepta ca dieteticienii și unele asistente medicale să se ocupe de detaliile dietetice. Medicii ar trebui să dețină și să utilizeze îndrumări dietetice, care se bazează pe toate dovezile, ECR și epidemiologia observațională și să stabilească principiile dietei pentru diferite condiții. Brotons și colab. (12) au constatat că majoritatea organizațiilor medicilor de familie raportează folosind îndrumări dietetice. În Ontario, Canada, școlile medicale cooperează pentru a găsi și disemina cele mai bune dintre liniile directoare disponibile (4). Cele mai bune linii directoare trebuie să fie relativ scurte, bazate pe dovezi (pe cât posibil), actualizate și practice. Pentru lectură de fundal, câteva cărți scrise special pentru medicii de familie au fost prezentate la ultimul atelier Heelsum (20), inclusiv ABC of Nutrition de Truswell (ed. 4) (18).

Răspundeți pacientului cu experiență pe internet

Există diferite moduri în care medicul de familie poate reacționa la pacienții care utilizează internetul pentru a afla mai multe despre boala sau dieta lor sau pentru a consulta medicul (5). Principala problemă cu medicul care discută despre descoperirile pe internet cu pacienții este timpul suplimentar pe care îl poate lua. Alți pacienți fără acces sau competență de a căuta pe internet ar putea avea nevoie de mai mult timp din partea medicului, deoarece au mai puține informații pentru a-i ajuta. Nutriția și sănătatea sunt printre domeniile de interes cu cea mai rapidă creștere și sunt principalele subiecte pe care mulți oameni le caută atunci când navighează pe internet (21). Unele site-uri web sunt în mod evident nesigure, vând un produs sau o filozofie deviantă sau nu au credibilitate științifică. Există, de asemenea, site-uri fiabile, bazate pe dovezi, administrate de guverne sau organizații neguvernamentale, unele mai actualizate și ușor de înțeles decât altele. Este urgent să se cerceteze care site-uri web sunt cele mai bune pentru medicii de familie pe care să le recomande pacienților care doresc să utilizeze internetul pentru a-și îmbunătăți sau menține starea de sănătate.

Stabiliți o politică privind obezitatea

Medicul de familie nu este responsabil pentru epidemia de obezitate. Trăim într-o lume occidentală complexă, cu o mulțime de alimente și mulți oameni cărora le lipsește exercițiul fizic. Medicii de familie singuri nu pot trata toți persoanele supraponderale și obeze și nu trebuie să se învinovățească singuri dacă lăcomia și leneșul se dovedesc adesea prea puternice. Situația este similară fumatului de tutun (16). Restul societății trebuie să se alinieze la măsurile de sănătate publică și comunitare, așa cum sa întâmplat cu campania împotriva fumatului. Cu toate acestea, obezitatea este mult mai ușor de prevenit decât vindecarea, supraponderalitatea este mai bună decât obezitatea și obezitatea este mai bună decât obezitatea brută. Medicii de familie au datoria să-și cântărească pacienții în mod regulat, să le spună indicele de masă corporală (IMC) și să vorbească. De exemplu, s-ar putea spune: „Ești supraponderal. Nu te lăsa să te îngrășezi ”(18).

CE TREBUIE SĂ FIE CUNOAȘTEREA ESENȚIALĂ A NUTRIȚIEI PENTRU UN GP?

În timpul atelierului nostru, două grupuri au fost rugate să discute întrebarea: Care ar trebui să fie cunoștințele nutriționale esențiale pentru un medic de familie? Grupurile s-au întors cu răspunsuri diferite. Un grup a considerat că răspunsul depinde de situația specifică în care lucrează medicul de familie. Acest grup a considerat cu tărie că motivația medicului de familie este importantă. Celălalt grup a revenit cu recomandări mai substanțiale, precum următoarele:

Cunoașteți și utilizați resursele disponibile.

Știți unde să cercetați.

Cunoașteți un dietetician bun.

Cunoașteți principiile dietei pentru CHD, diabet, nutriție pentru sugari și vârstnici și obezitate.

Nu uitați să întrebați despre consumul de alcool.

Cunoașteți aspectele culturale ale dietei (de exemplu, Ramadanul).

Măsurați greutatea în mod obișnuit, obțineți IMC și informați pacientul ce înseamnă.

Dețineți instrumentele pentru evaluarea dietei actuale a pacientului.

Să poată traduce liniile directoare dietetice în alimente.

Aveți o copie a ABC of Nutrition (18) sau o resursă echivalentă.

SUGESTII PENTRU CERCETARE

Atelierul s-a încheiat cu o discuție despre domenii specifice pentru cercetări viitoare. Acestea au inclus următoarele:

Dezvoltarea materialelor transmise pe computer (scrisori ale pacienților, „Fax de sănătate” etc.);

Cercetări privind educația nutrițională adaptată;

Cercetări privind intervenția nutrițională a medicilor de familie cu obiective obiective, cum ar fi biomarkeri specifici;

Recenzii ale site-urilor de Internet pentru a pregăti liste cu cele care pot fi recomandate (cu clasificare, de exemplu, unele mai tehnice, altele pentru consumatorul general);

Cercetări (atât calitative, cât și cantitative) pentru a înțelege perspectiva pacientului și perspectiva medicului de familie în interacțiunea dintre ei despre nutriție;

Documentarea exemplelor de bune practici în sfera nutrițională de către medicii de familie;

Formarea unei baze de date pe un site web cu intervenții reușite de schimbare a comportamentului nutrițional, atât a profesioniștilor din domeniul sănătății începând cu medicii de familie, pacienți și grupurile de consumatori; și

Mai multe cercetări privind eficiența comunicării sfaturilor nutriționale și dietetice între medicul de familie și pacient.