A. R. Kahkoska

1 Departamentul de nutriție, Gillings School of Global Public Health, Universitatea din Carolina de Nord la Chapel Hill, Chapel Hill, NC

E. J. Mayer-Davis

1 Departamentul de nutriție, Gillings School of Global Public Health, Universitatea din Carolina de Nord la Chapel Hill, Chapel Hill, NC

K. K. Hood

2 Divizia de endocrinologie pediatrică, Universitatea Stanford, Stanford, CA, SUA

D. M. Maahs

2 Divizia de endocrinologie pediatrică, Universitatea Stanford, Stanford, CA, SUA

K. S. Burger

1 Departamentul de nutriție, Gillings School of Global Public Health, Universitatea din Carolina de Nord la Chapel Hill, Chapel Hill, NC

Abstract

Introducere

Din punct de vedere istoric, diabetul de tip 1 a fost conceptualizat ca o „boală irositoare”, iar indivizii au prezentat pierderea în greutate ca urmare a utilizării slabe a glucozei. De la adoptarea pe scară largă a terapiei cu insulină intensificată pentru prevenirea complicațiilor diabetice în 1993 [1,2], totuși, aceleași tehnologii menite să mențină glicemia cât mai aproape posibil de normal s-a dovedit, de asemenea, că promovează creșterea în greutate [3] ]. Terapia intensivă cu insulină și perfuzia continuă de insulină subcutanată îmbunătățesc controlul metabolic în diabetul de tip 1, dar pot favoriza, de asemenea, creșterea în greutate ca urmare a unei restricții dietetice mai reduse și a unei conversii sporite a excesului de macronutrienți în țesutul adipos stocat [4]. Conform studiului SEARCH for Diabetes in Youth, prevalența obezității în rândul tinerilor cu diabet de tip 1 din SUA este acum similară cu cea a populației generale, cu o prevalență ușor mai mare a supraponderabilității [5]; această tendință este susținută de registre suplimentare [6,7]. Adipozitatea în exces crește riscul de apariție a bolilor cardiovasculare adverse, agravând un risc care este deja crescut în diabetul de tip 1 [8]; astfel, stabilirea controlului greutății alături de controlul glicemic ca prioritate a îngrijirii în diabetul de tip 1 este esențială pentru promovarea rezultatelor pe termen lung asupra sănătății [9,10].

Tratamentul diabetului de tip 1: un peisaj în schimbare

Implicațiile sistemului pancreasului artificial pentru greutatea corporală și comportamentul alimentar

Există incertitudine cu privire la efectul pe care îl vor avea sistemele cu buclă închisă asupra greutății corporale și a comportamentului alimentar pentru persoanele cu diabet de tip 1. În primul rând, rămâne neprevăzut modul în care modificările dozelor de insulină pot determina modificări ale greutății. În unele studii la adolescenți, livrarea zilnică totală de insulină a fost similară atunci când participanții la studiu au folosit sisteme cu circuit închis față de terapia convențională cu pompă de insulină [16], deși alte studii au constatat creșteri cu până la 50% a dozelor totale zilnice de insulină asociate cu utilizarea sistemul în buclă închisă la adulți [12]. Alte studii sugerează că eliberarea insulinei este mai mare peste noapte cu sistemele cu buclă închisă decât cu terapia cu pompă cu senzor mărit, care este probabil o funcție a unui control slab al glucozei și a unor doze insuficiente de insulină la momentul inițial, care sunt corectate cu automatizarea în buclă închisă [17].

O altă ipoteză este că, facilitând eliberarea insulinei, îmbunătățind controlul glicemic și creșterea utilizării combustibilului, sistemul în buclă închisă poate determina creșterea excesivă în greutate, în special pentru acele persoane cu niveluri crescute de HbA1c înainte de inițierea tratamentului în buclă închisă care vor fi supuse cel mai mult tranziție metabolică dramatică. La persoanele care sunt „subinsulinizate” sau care au niveluri slab controlate ale glicemiei, îmbunătățirile controlului glicemic și ale utilizării glucozei pot avea un efect similar creșterii în greutate raportate în testele de control și complicație a diabetului din 1993 la mulți participanți gestionați intens o scădere medie a HbA1c de 22 mmol/mol (2%) [9]; acest exces de creștere în greutate a fost asociat și cu agravarea factorilor de risc ai bolilor cardiovasculare [18]. Tendințe similare în ceea ce privește greutatea au fost raportate și la persoanele care inițiază terapia cu pompă de insulină și au un control glicemic îmbunătățit [19,20].

În cele din urmă, utilizarea prelungită a sistemelor cu buclă închisă poate modifica țintele glicemice recomandate persoanelor cu diabet zaharat de tip 1, mai ales că se acumulează dovezi că intervale mai mici de ținte sunt fezabile și sigure. De-a lungul timpului, diferite puncte de referință clinice pot afecta starea greutății alături de alte rezultate metabolice și vor fi necesare mai multe cercetări pentru a caracteriza și optimiza țintele clinice în contextul utilizării sistemului în buclă închisă.

Efectele la nivelul întregii populații ale unei astfel de flexibilități dietetice sporite sunt încă de văzut. În timp ce studiile clinice controlează adesea aportul alimentar în mod strâns, dovezile preliminare din studiile clinice de viață liberă în cerc închis ridică îngrijorarea cu privire la aportul crescut de carbohidrați și calorice la persoanele cu diabet zaharat de tip 1 în timp ce se utilizează sisteme cu ciclu închis comparativ cu grupurile de control cu ​​ciclu deschis [12] ]; cu toate acestea, astfel de studii au comparat aportul de carbohidrați la participanți pe o perioadă scurtă de timp (Fig. 1) și susțin că consumatorii cu restricții dezvoltă modele alimentare neobișnuite ca urmare a stresului inerent autocontrolului cronic și că nivelurile ridicate de restricție dietetică peste timpul duce la consumul de alimente neregulat, supraalimentarea și, în cele din urmă, creșterea în greutate [28]. În timp ce consumul la consumatorii fără restricții este determinat în primul rând de calitățile aversive ale foamei și sațietății, consumul de alimente pentru consumatorii reținuți este determinat de echilibrul dintre dorința de a mânca și dorința de a respecta restricțiile dietetice cognitive pentru a promova pierderea în greutate.

implicații

Schema celor două tipuri de consumatori conturată de teoria restricției cognitive: consumatorul fără restricții și consumatorul restrâns. În mâncătorul fără reținere (partea de sus), mâncarea este inițiată de calitatea aversivă a foamei și este terminată de calitatea aversivă a foamei. În cadrul foamei și al sațietății, există o zonă de relativă „indiferență biologică”, în care alimentarea este condusă de factori externi și psihologici. La consumatorii reținuți (de jos), cum ar fi persoanele care au dietă sau care au diabet de tip 1, există mai multe diferențe cheie: 1) semnalizarea foametei și a sațietății este perturbată acolo unde pragurile de sațietate sunt crescute; 2) există o limită dietetică cognitivă (fie autoimpusă, fie impusă din punct de vedere medical). Când această limită a dietei este depășită printr-o „preîncărcare” a alimentelor sau printr-o altă dezinhibare a dietei, consumatorii reținuți continuă să mănânce până ajung la sațietate (care este mai mare decât cea a unui consumator normal). Când această limită este îndepărtată (de exemplu, în hipoglicemie sau folosind sistemele flexibile cu buclă închisă), acestea pot în mod similar să mănânce în exces. Săgețile gri reprezintă aportul tipic de alimente „ideal”, iar săgețile negre reprezintă aportul tipic de alimente în episoadele de „supraalimentare”.

Deși consumatorii reținuți reușesc uneori să adere la dietele lor, anumite evenimente, cum ar fi o încălcare a dietei (adică consumul de ceva nerecomandat în planul alimentar), consumul de alcool și stările emoționale, cum ar fi anxietatea și depresia, pot interfera cu control, acționând ca dezinhibitori și ducând la supraalimentarea peste limita fiziologică a sațietății, precum și la consumul excesiv de alimente în sațietate [29]. Acest model de supraalimentare, perturbarea semnalizării satietății și consumul de mâncare în contextul sațietății indus de transgresiunea limitelor dietei este cunoscut sub numele de efect de „preîncărcare” și a fost demonstrat în studii de laborator [27,30]. Luate împreună, există dovezi substanțiale care susțin o relație de cauzalitate între reținerea alimentară și tiparele de alimentație dezordonate, în special episoadele de supraalimentare ca răspuns la o preîncărcare sau la un alt disruptor alimentar [31,32].

Teoria restricției alimentare în diabetul de tip 1

În prezent, chiar și cu cele mai avansate și flexibile opțiuni de tratament, există elemente globale de restricție dietetică care influențează puternic viața de zi cu zi cu diabetul de tip 1. În trecut, terapia convențională cu insulină impunea persoanelor cu diabet de tip 1 să asocieze aportul alimentar cu dozele fixe de insulină și oamenii erau încurajați să consume mese fixe pentru a reduce aportul nepotrivit [33,34]. Deși paradigmele mai moderne de tratament ale diabetului permit o oarecare flexibilitate, permițând indivizilor să asocieze insulina cu alimentele, persoanele cu diabet sunt încă însărcinate cu numărarea carbohidraților și sincronizarea aportului de insulină. Ca atare, diabetul de tip 1 rămâne o cultură alimentară de reținere în ceea ce privește regimul alimentar strict impus de recomandările clinice, în care numărarea carbohidraților implicată în gestionarea zilnică a determinărilor glicemiei a impus preocuparea alimentară [35].

Acest element universal, de bază, al constrângerii dietetice cognitive în diabetul de tip 1 invită aplicarea teoriei restricției dietetice ca cadru pentru a descrie alimentația. În diabetul de tip 1, conceptul de limită cognitivă restrictivă produsă intern este agravată de o limită cognitivă impusă din punct de vedere medical a consumului de alimente. Cu această graniță cognitivă paralelă, modelul trece de la consumatorii restrânși sau de la persoanele care mențin un control cognitiv strict asupra comportamentului lor alimentar, în încercarea de a-și menține sau de a scădea greutatea corporală [27,29], pentru a descrie persoanele cu diabet de tip 1 care mențin stricte controlul cognitiv asupra comportamentului lor alimentar în încercarea de a îmbunătăți controlul glicemic (Fig. 1). În ciuda diferențelor în ceea ce privește sursa de restricție, aplicarea unui cadru de teorie a restricției alimentare este adecvată pentru acest context; limitele plasate extern s-au dovedit a imita efectele celor interne sau autoimpuse, în special în studiile de hrănire părinte - copil [36,37].

Caracteristicile care sunt de obicei asociate cu niveluri ridicate de reținere a dietei au fost implicate independent în rapoartele privind comportamentul alimentar în diabetul de tip 1. La fel cum consumatorii reținuți au o a treia limită dietetică auto-impusă care delimitează consumul de alimente acceptabil de aportul care ar putea determina creșterea în greutate [38], există o relație între consum și virtute care prevalează în contextul diabetului de tip 1, unde controlul este adesea descris ca fiind „bun” și nerespectarea restricției este „rău” [39]. Acest lucru creează o cultură alimentară asemănătoare cu dieta, în care există o deconectare între replicile fiziologice și psihologice. În al doilea rând, la fel cum se presupune că mâncătorii reținuți au limite mai mici de foame și sațietate ca urmare a unei diete repetate și a unei supraalimentări în trecut [28], există dovezi că sațietatea poate fi perturbată de mesele temporizate și de dozele de insulină care nu se bazează pe foamete indicii în timp la persoanele cu diabet de tip 1 [40,41].

Deși puține studii au măsurat direct restricția la persoanele cu diabet de tip 1, Martyn-Nemeth și colab. [42] a arătat că, într-un eșantion de 15 femei (vârsta medie 37 ± 13,5 ani) cu diabet zaharat de tip 1, cele cu un control glicemic mai slab au avut niveluri semnificativ mai ridicate de alimentație reținută și suferință interpersonală [42], ceea ce sugerează că o reținere ridicată poate poate fi asociat cu obiceiuri alimentare dezordonate, suferință ridicată a diabetului și un control glicemic mai prost.

Hipoglicemie non-severă: teoria restricției alimentare în acțiune

Sisteme automate de administrare a insulinei și teoria restricțiilor alimentare

Privind în perspectivă, introducerea sistemelor cu buclă închisă are implicații profunde în cadrul teoriei restricției alimentare și, dacă modelul este valabil, sistemele cu buclă închisă vor afecta profund comportamentul alimentar la multe persoane cu diabet de tip 1. Teoria restricției încadrează persoanele cu diabet de tip 1 utilizând terapia disponibilă în prezent ca consumatori care operează într-o cultură omniprezentă de restricție alimentară și preocupare de carbohidrați, cu o limită dietetică impusă din punct de vedere medical, care explică o mare parte a comportamentului alimentar dezordonat subclinic descris anterior în diabetul de tip 1. Comportamentul alimentar este provocat în mod regulat de dezinhibare și impulsivitate inerente episoadelor de hipoglicemie non-severă. Luate împreună, sistemele parțiale și complet automatizate cu buclă închisă sunt în vigoare pentru a minimiza episoadele de hipoglicemie pentru persoanele cu diabet de tip 1 și, eventual, pentru a elimina limitele dietetice impuse din punct de vedere medical și necesită o tranziție cognitivă fundamentală și o tranziție comportamentală asociată de la alimentația restrânsă. la tendințele alimentare nelimitate (Fig. 2). Această experiență și efectele acestei schimbări în limitarea dietei pun întrebări cheie, fără răspuns, cu privire la utilizarea sistemului în buclă închisă.

(a) Tratamentul tradițional al diabetului de tip 1: la diagnosticul cu diabet de tip 1, există o tranziție într-o stare de restricție dietetică cognitivă, care se agravează prin introducerea unor ghiduri nutriționale, numărarea glucidelor, consumul în absența foamei, reglementare și restricție dietetică. (b) Tranziția care trebuie parcursă cu introducerea sistemelor cu buclă închisă: flexibilitatea oferită de sistemul cu buclă închisă va elimina tiparele de alimentație rigide și va ridica granița restricției dietetice cognitive. Sugerăm ca această tranziție să fie valorificată ca o oportunitate de a învăța persoanelor comportamentul alimentar pe tot parcursul vieții să promoveze o stare de greutate sănătoasă prin încorporarea educației și a reevaluării cognitive. (c) În absența constrângerii dietetice cognitive, comportamentul alimentar ar trebui să semene cu consumatorii nelimitați, incluzând o flexibilitate sporită, o alimentație intuitivă și semnalizarea restrânsă a foamei și a sațietății.

Posibile consecințe comportamentale neintenționate ale tratamentului cu sisteme cu buclă închisă

Oportunități în timp util pentru gestionarea greutății cu tratament cu buclă închisă

Propunem o intervenție de gestionare a greutății pentru a fi integrată într-o tranziție în buclă închisă care include următoarele componente:

Educație privind alimentația dezordonată, componentele unei diete sănătoase și resurse pentru ajutor, care vor servi drept abilități pentru mediul obezogen [56,57].

Strategii de reevaluare cognitivă pentru a corecta aversiunile înrădăcinate față de alimentele care au fost „interzise”, cum ar fi alimentele bogate în carbohidrați [55].

Instrumente pentru a recunoaște și a mânca pe baza unor indicii fiziologice în locul unor termene impuse de tratament, inclusiv conștientizarea tehnicilor de indicare a foamei și a sațietății în atenție și alimentație conștientă [58,59].

rezumat

Ce mai e nou?

Aplicăm teoria restricției dietetice pentru a caracteriza implicațiile comportamentale ale tehnologiei emergente de eliberare a insulinei în buclă închisă pentru utilizarea în diabetul de tip 1.

Teoria restricției încadrează persoanele cu diabet zaharat de tip 1 care utilizează terapia disponibilă în prezent ca consumatori care operează într-o cultură omniprezentă de restricție alimentară și preocupare de carbohidrați, cu o limită dietetică impusă din punct de vedere medical, ceea ce explică o mare parte a comportamentului alimentar dezordonat subclinic descris anterior în tipul 1 Diabet.

Ipotezăm că adoptarea sistemelor cu buclă închisă va ridica diligența și restricția care caracterizează diabetul de tip 1 astăzi, necesitând astfel o tranziție de la o alimentație restrânsă la un comportament alimentar nerestricționat.

Propunem instrumente pentru a sprijini persoanele cu diabet zaharat de tip 1 în tranziția de la tendințe alimentare restrânse la tendințe alimentare sănătoase și intuitive care pot fi necesare prin tratamentul automatizat cu insulină.

Propunem modele euristice și o revizuire de perspectivă; nu există date pentru testarea ipotezelor în acest moment.