Acest studiu a fost realizat la populația cu o prevalență scăzută a fumatului matern și a abuzului de alcool/droguri; prin urmare, efectul indicelui de masă corporală înainte de sarcină asupra presiunii sanguine ar putea fi analizat separat de astfel de factori.

înainte

Analiza s-a bazat pe presupunerea liniarității între creșterea presiunii sanguine în timpul sarcinii și vârsta gestațională la măsurare; astfel, este posibil să nu reflecte traiectoria reală a tensiunii arteriale în timpul sarcinii.

Greutatea înainte de sarcină a fost cerută retrospectiv în timpul unui interviu la prima vizită de îngrijire prenatală; prin urmare, pot exista unele inexactități.

Introducere

În ultimele decenii, prevalența excesului de greutate și a obezității în rândul femeilor în vârstă de reproducere a crescut enorm în țările dezvoltate și în curs de dezvoltare.1 Indicele ridicat de masă corporală (IMC), împreună cu tensiunea arterială sistolică ridicată (SBP), sunt cunoscute ca fiind principalul risc factori pentru mortalitate și anii de viață ajustați la dizabilitate la femeile din întreaga lume, 2 în principal prin manifestarea bolilor cardiovasculare și a tulburărilor metabolice.

În studiul de față, am investigat efectul IMC înainte de sarcină, ca un proxy pentru adipozitatea maternă, asupra mai multor măsuri ale tensiunii arteriale pe parcursul sarcinii și asupra apariției hipertensiunii gestaționale și pre-eclampsiei. Mai mult, am explorat influența creșterii în greutate gestațională în aceste asociații.

Metode

Populația de studiu

Acest studiu s-a bazat pe o cohortă potențială de 2252 de femei însărcinate în sănătatea privată mamă-copil a spitalului Budi Kemuliaan și a sucursalei sale (Budi Kemuliaan Petojo) din Jakarta, Indonezia. Femeile au fost recrutate la primele vizite pentru îngrijirea prenatală (ANC) între iulie 2012 și octombrie 2014 și au urmat până la naștere, ultima în aprilie 2015. Toate femeile care au participat la vizitele ANC au fost invitate și au fost rugate să semneze consimțământul scris în scris.

Moașele au obținut informații de interviu cu privire la demografia femeilor, inclusiv vârsta și mediul socio-economic (venitul lunar al familiei, educația, statutul de angajare). Educația femeilor a fost clasificată ca scăzută dacă femeile au terminat liceul elementar sau gimnazial, mediu dacă au terminat liceul superior sau liceul dacă au absolvit studiile de la universitate. Situația de ocupare a femeilor a fost clasificată ca nefiind activă, lucrând într-un loc de muncă formal sau lucrând într-un loc de muncă non-formal (comerciant, bona, serviciu de curățenie etc.) Datele clinice ale femeilor au inclus istoricul medical, informații despre sarcina actuală (ultima perioadă menstruală (LMP), greutatea și greutatea anterioară sarcinii la fiecare vizită ANC), istoricul obstetrical al femeilor (paritate, complicații anterioare ale sarcinii, moduri anterioare de naștere) și antecedente familiale de boli (inclusiv antecedente familiale de hipertensiune și diabet zaharat tip 2).

Măsuri antropometrice

Greutatea înainte de sarcină a fost raportată de sine la primul ANC, iar înălțimea a fost măsurată folosind statometre standardizate. IMC înainte de sarcină a fost apoi calculat ca greutate înainte de sarcină în kilograme împărțit la pătratul înălțimii în metri. Greutatea feminină a fost măsurată la fiecare vizită ANC folosind cântare standard.

Măsurători ale rezultatelor

SBP și DBP pentru femei au fost măsurate în mod obișnuit de către moașe la fiecare vizită ANC. SBP și DBP au fost măsurate o dată pe vizită în poziție așezată, după un minim de 30 de minute de repaus, utilizând un sfigmomanometru cu mercur. Hipertensiunea gestațională și preeclampsia au fost clasificate în conformitate cu definițiile Societății Internaționale pentru studiul hipertensiunii în sarcină (ISSHP) 21. de două ori la o femeie fără hipertensiune arterială înainte de 20 de săptămâni de gestație. Preeclampsia a fost definită ca hipertensiune gestațională cu proteinurie.

Variabile de confuzie și variabile intermediare

Vârsta femeilor, paritatea, expunerea la fumatul pasiv și venitul lunar al familiei (proxy pentru statutul socio-economic) au fost considerate a priori drept posibile confuzii. Vârsta a fost calculată ca diferență între datele nașterii și prima vizită ANC a femeilor. Paritatea a fost clasificată ca nulipară sau multipară. Au fost utilizate date privind expunerea la fumatul pasiv în locul fumatului activ, deoarece puține (2, analiza unică a varianței sau testele Kruskal-Wallis, acolo unde este cazul. Datele înclinate au fost raportate ca mediană și IQR. Au fost analizate asocierile dintre IMC înainte de sarcină și presiunile sanguine folosind modele mixte liniare (ne) ajustate pentru măsurători repetate, cu valori corespunzătoare de 95% CI și p. Mai mult, pentru a investiga dacă creșterea în greutate gestațională a acționat ca un factor intermediar în această asociere, am dezvoltat un model explicativ care a inclus variabile privind creșterea în greutate gestațională Analizele despre efectele IMC înainte de sarcină asupra riscului femeilor de a dezvolta hipertensiune gestațională și preeclampsie au fost efectuate folosind regresia logistică (multiplă).

Modelul modificărilor tensiunii arteriale în timpul sarcinii a fost reprezentat grafic pentru fiecare IMC pre-sarcină terțial prin montarea modelelor mixte liniare (ajustate) separat cu SBP și DBP ca rezultate. Mediile marginale estimate ale SBP și DBP la 13, 16, 19, 22, 25, 28, 31, 34, 37 și 39 de săptămâni de gestație au fost utilizate pentru a descrie traiectoria tensiunii arteriale în timpul sarcinii. Vârsta de gestație de bază a fost stabilită la 13 săptămâni, deoarece aceasta a fost vârsta gestațională mediană a primei măsurători la vizita ANC. Treizeci și nouă de săptămâni au fost stabilite ca ultima măsurare a TA, deoarece aceasta a fost vârsta gestațională mediană la naștere. Relația dintre tensiunea arterială și vârsta gestațională (timpul) a fost presupusă a fi liniară pe parcursul sarcinii, deoarece scopul nostru principal în această analiză a fost clasificarea reciprocă a tensiunii arteriale feminine. În plus, modelul de creștere în greutate în timpul sarcinii a fost prezentat, de asemenea, separat pentru femeile din fiecare IMC înainte de sarcină terțil, utilizând aceeași abordare. Analizele au fost efectuate pe baza datelor care lipsesc. Toate analizele statistice au fost efectuate utilizând IBM SPSS (V.21 pentru Windows).

Rezultate

Figura 1 oferă diagrama fluxului de studiu. Din cauza lipsei datelor despre IMC înainte de sarcină, analiza a vizat 2031 de femei. Caracteristicile inițiale ale femeilor în funcție de terțilele IMC înainte de sarcină sunt prezentate în tabelul 1. În comparație cu cel mai mare terț IMC, femeile din primul și al doilea terț au fost mai tinere, mai probabil nulipare și au avut o creștere totală în greutate totală mai mare. Mai puține femei din cel mai scăzut nivel terțial obținuseră studii superioare. Mai multe femei din cel mai înalt nivel terțil nu au lucrat sau au lucrat într-un sector non-formal. Venitul familial lunar a diferit ușor de IMC înainte de sarcină. Nu s-a constatat nicio diferență în ceea ce privește starea de fumat a femeilor, expunerea la fumatul pasiv și vârsta gestațională la prima vizită și la naștere.

Caracteristicile de bază ale femeilor în funcție de terțilele IMC înainte de sarcină

Organigrama participanților la studiu. IMC, indicele de masă corporală.

Tabelul 2 arată că IMC mai mare înainte de sarcină a fost asociat cu un SBP și DBP semnificativ mai mare, atât brut cât și confuz, ajustat. Modelul explicativ arată că contabilizarea suplimentară a creșterii totale în greutate gestațională nu a atenuat asociațiile. Ajustările pentru alte măsuri de creștere în greutate au fost, de asemenea, efectuate, prin adăugarea unei variabile a creșterii în greutate măsurată la fiecare vizită ANC sau a unei variabile a creșterii în greutate pentru vârsta gestațională și greutatea feminină înainte de sarcină în modelul ajustat. Cu toate acestea, utilizarea acestor măsuri nu a modificat rezultatele în comparație cu măsurarea prezentată pentru creșterea în greutate gestațională (datele nu sunt prezentate).

Efectul IMC înainte de sarcină asupra tensiunii arteriale sistolice și diastolice în timpul sarcinii

În materialul suplimentar online 1, prezentăm estimările efectului dacă sarcinile cu gemeni au fost excluse din analiză (n = 26). Nu au fost găsite diferențe semnificative în comparație cu analiza cu sarcini gemene incluse.

În studiul nostru au fost 264 de femei (13,0%) cărora li s-a diagnosticat hipertensiune gestațională și 81 de femei (4,0%) cu preeclampsie. În tabelul 3, au fost prezentate asocierile dintre IMC înainte de sarcină și apariția hipertensiunii gestaționale și preeclampsiei. IMC mai mare înainte de sarcină a fost asociat cu șanse mai mari de hipertensiune gestațională și preeclampsie, la modelele brute și ajustate. Ajustarea pentru creșterea totală a greutății gestaționale în modelul explicativ nu a atenuat asociațiile.

Efectul IMC înainte de sarcină asupra riscului de a dezvolta hipertensiune gestațională și preeclampsie

materiale suplimentare

Pe tot parcursul sarcinii, s-a estimat că SBP va crește cu 0,99 mm Hg/lună, în timp ce DBP a crescut cu 0,46 mm Hg/lună la toate femeile, independent de terțele IMC înainte de sarcină și de alți posibili factori de confuzie. Figura 2 arată că presiunile sanguine medii au fost în mod constant mai mari cu IMC mai mare înainte de sarcină, deși ritmul de creștere nu pare să fie afectat. Liniile care descriu modelul schimbării în SBP și DBP în timpul sarcinii păreau să fie paralele la femeile de la terțele diferite ale IMC înainte de sarcină. În plus, nu s-a găsit nicio interacțiune între IMC înainte de sarcină și vârsta gestațională (p = 0,91 în modelul ajustat pentru confuz).

Efectul terțelor IMC înainte de sarcină asupra tensiunii arteriale sistolice și diastolice în timpul sarcinii. IMC, indicele de masă corporală.

Figura 3 prezintă modelul creșterii în greutate în timpul sarcinii de către IMC înainte de sarcină terț. Nivelul creșterii în greutate gestațională este diferențiat în funcție de terțele IMC ale femeilor înainte de sarcină. Creșterea medie în greutate gestațională a femeilor în primul, al doilea și al treilea IMC terțil înainte de sarcină a fost de 14,3, 12,8 și 10,2 kg consecutiv.

Creșterea greutății materne în timpul sarcinii în funcție de terțele IMC înainte de sarcină. IMC, indicele de masă corporală.

Discuţie

Acest studiu arată că IMC înainte de sarcină determină nivelul SBP și DBP în timpul sarcinii, dar nu și ritmul creșterii tensiunii arteriale. IMC înainte de sarcină a fost, de asemenea, asociat pozitiv cu riscul de hipertensiune gestațională și preeclampsie. Efectul a fost independent de creșterea în greutate gestațională.

Punctul forte al acestui studiu este proiectarea sa prospectivă. Mai mult, studiul nostru s-a diferit de alte studii efectuate în mare parte în țările occidentale în care comportamentele slabe de sănătate, cum ar fi fumatul, consumul de alcool și abuzul de droguri, erau mai frecvente în rândul femeilor obeze/supraponderale.22, 23 Proporția femeilor care au aceste obiceiuri este foarte scăzut în Indonezia, 24, 25, după cum arată datele femeilor implicate în acest studiu. Acest lucru ne-a permis să evaluăm efectul IMC înainte de sarcină, ca măsură a adipozității, izolat de astfel de factori.

Clasificarea IMC înainte de sarcină s-a bazat pe terțial, mai degrabă decât pe criteriile de întrerupere ale OMS. Folosind această abordare bazată pe date, un număr relativ comparabil de femei au fost clasificate în fiecare grup, asigurând o putere suficientă pentru testarea statistică. Mai mult, a existat incertitudine cu privire la o limită adecvată a IMC pentru populația asiatică. Mai multe studii recomandă o limită mai mică pentru supraponderalitate și obezitate la populația asiatică, dar unele altele nu

Studiul nostru a arătat că IMC înainte de sarcină influențează nivelul SBP și DBP în timpul sarcinii. Acest efect a fost prezent în mod constant pe parcursul sarcinii. A fost în conformitate cu rapoartele din studiile anterioare.5, 14, 15, 28 Aproape similar cu rezultatele noastre, un studiu care a explorat relația dintre tensiunea arterială în timpul sarcinii cu vârsta gestațională și IMC înainte de sarcină, deoarece măsurătorile la scară continuă au constatat, de asemenea, că Nivelurile SBP și DBP au crescut în general cu IMC mai mare înainte de sarcină la orice vârstă gestațională

În acest studiu, SBP și DBP au fost crescute cu 0,25 și 0,18 mm Hg per unitate IMC, respectiv. Aceste constatări au fost similare cu cele dintr-un studiu anterior28 care a raportat o presiune arterială medie crescută (MAP) de 0,21 mm Hg pe unitate IMC, dar au fost mai mici comparativ cu un alt studiu5 care a raportat diferențele medii ale tensiunii arteriale în primul, al doilea și al treilea trimestre de 1,03, 0,98 și 0,89 mm Hg pentru SBP pe unitate de IMC și 0,83, 0,81 și 0,74 mm Hg pentru DBP pe unitate de IMC. Aceste discrepanțe ar putea fi atribuite diferențelor de variabile incluse în modelul de ajustare, unde în ultimul studiu creșterea în greutate gestațională a fost luată în considerare în modelul ajustat, dar nu și în analiza noastră. Mai mult, IMC-ul femeilor în acest studiu poate fi mai mare, deoarece au existat mai multe femei supraponderale și obeze (27,6%) decât în ​​studiul nostru (24,8%). În cele din urmă, diferențele în etnia femeilor ar putea contribui, de asemenea, la aceste diferențe. Din câte știm, suntem printre primii care studiază acest lucru la femeile asiatice.

HDP sunt un spectru de boli care cuprind hipertensiune cronică, hipertensiune gestațională, pre-eclampsie (suprapusă) și sindrom HELLP (hemoliză, enzime hepatice crescute și trombocite scăzute). între IMC mai mare înainte de sarcină și risc crescut de hipertensiune gestațională și preeclampsie.10, 17, 30-34 Acestea au fost, de asemenea, în conformitate cu studiile care au luat ca determinant obezitatea sau IMC înregistrate la primul ANC.3, 4, 6, 8, 12, 13, 35–42

În acest studiu, am constatat că IMC înainte de sarcină nu a afectat în mod material ritmul de creștere a tensiunii arteriale în timpul sarcinii. Un termen de interacțiune între terțele IMC și vârsta gestațională care a fost introdus în model a arătat valori p nesemnificative, sugerând că relația dintre IMC și presiunile sanguine nu depindea de vârsta gestațională. Creșterile SBP și DBP au avut loc în paralel, independent de IMC înainte de sarcină la femei. Un studiu anterior15 susține, de asemenea, constatarea noastră, deoarece a arătat diferențe medii relativ neschimbate ale SBP și DBP între diferitele grupuri IMC înainte de sarcină în toate trimestrele. În contrast, un alt studiu a arătat că rata de creștere a TA a variat în funcție de grupul IMC și vârsta gestațională, cu un efect plafon care a atenuat creșterea TA în grupurile IMC mai mari, în special în etapele ulterioare ale sarcinii.

În comparație cu femeile cu un interval normal de IMC înainte de sarcină, femeile care erau supraponderale sau obeze înainte de sarcină aveau un risc mai mare de creștere excesivă în greutate în timpul sarcinii.20. În plus, această creștere excesivă în greutate ar putea amplifica sinergic riscul pre-eclampsiei la obezi. 32 Descoperirea noastră la femeile însărcinate neselectate arată că creșterea în greutate gestațională nu a mediat efectul IMC înainte de sarcină asupra nivelului tensiunii arteriale în timpul sarcinii, după cum se arată în estimările efectului neatenat. Constatarea noastră generală este în conformitate cu un studiu din Suedia care arată corelația dintre DBP în timpul sarcinii cu IMC-ul feminin de bază, dar nu și cu creșterea lor în greutate gestațională. deși a crescut riscul de hipertensiune tranzitorie. Cu toate acestea, multe alte studii au raportat o relație pozitivă între creșterea excesivă în greutate și riscul mai mare de HDP, care a fost independent de IMC înainte de sarcină.5, 17, 30-34, 43 Cu toate acestea, este important să rețineți că aceste studii au folosit o gestație excesivă creșterea în greutate ca determinant, în timp ce în studiul nostru creșterea în greutate gestațională a fost evaluată ca o variabilă explicativă într-o măsurare continuă la scară.

Mecanismul fiziopatologic pentru a explica asocierea dintre IMC înainte de sarcină și nivelurile tensiunii arteriale în timpul sarcinii rămâne neclar. S-a speculat că adipozitatea provoacă o stare de inflamație crescută, hiperleptinemie, hiperinsulinemie și rezistență la insulină, care duce în continuare la tulburări ale funcției autonome, cum ar fi activarea nervoasă simpatică. Aceste mecanisme par să fie similare în timpul sarcinii și în afara sarcinii, așa cum a fost studiat pe larg la femeile gravide preeclamptice44-46, precum și la femeile obeze și hipertensive.16, 47-49 Obezitatea poate contribui, de asemenea, la dereglarea funcției leptinei., care în consecință provoacă hipertensiune arterială și, alternativ, hiperleptinemia în sine ar putea avea un efect direct asupra nivelului crescut de inflamație și creșterea tensiunii arteriale.45 În schimb, mai multe studii efectuate pe populații non-gravide au sugerat că dezvoltarea hipertensiunii poate preceda creșterea în greutate prin 50, 51 Hiperactivitatea simpatică la pacienții cu hipertensiune arterială ar putea regla receptorii β-adrenergici, ceea ce a determinat o scădere a răspunsului termogen și, prin urmare, a crescut tendința lor de a crește în greutate.

În special, un mecanism adaptativ, care implică răspunsul inflamator sistemic matern prin rezistență la insulină, apare la toate sarcinile, sarcinile pre-eclamptice fiind la capătul extrem al continuumului.52 Acest lucru este susținut de un studiu care a arătat că IMC înainte de sarcină la femei a influențat puternic MAP-ul feminin pe tot parcursul sarcinii la femeile normotensive și hipertensive cronice deopotrivă

Se știe că un istoric de sarcină hipertensivă este asociat cu o incidență mai mare a hipertensiunii arteriale, a bolilor cardiace ischemice și a accidentelor vasculare cerebrale mai târziu în viață și a apariției la o vârstă mai mică.10, 53-55. bolile cardiovasculare din viața ulterioară au fost cauzate de patologia lor obișnuită.56 Obezitatea și afecțiunile medicale cronice, cum ar fi diabetul sau hipertensiunea arterială, care se numără printre cei mai cunoscuți factori de risc ai preeclampsiei, 9 predispun, de asemenea, femeile la boli cardiovasculare ulterioare. Acest lucru ar putea implica faptul că asociațiile se datorează în mare parte factorilor de risc pre-sarcină, mai degrabă decât factorilor care funcționează exclusiv în timpul sarcinii.57 Sarcina ar putea fi văzută ca un „test de stres” metabolic și vascular care ar putea demonta riscurile subclinice preexistente ale femeilor, care se poate manifesta mai târziu, pe măsură ce apar efectele îmbătrânirii și expunerii pe termen lung la alți factori de risc clasici.53, 56 În plus, creșterea excesivă în greutate gestațională este asociată și cu adipozitatea abdominală maternă pe termen lung, care la rândul său poate crește riscurile bolilor cardiovasculare și metabolice în viața ulterioară.58

În concluzie, IMC înainte de sarcină, ca măsură proxy a adipozității, a determinat nivelul tensiunii arteriale al femeilor în timpul sarcinii, dar nu ritmul creșterii acesteia. IMC mai mare înainte de sarcină a fost, de asemenea, asociat cu un risc mai mare de a dezvolta hipertensiune gestațională și pre-eclampsie. Creșterea în greutate gestațională nu pare să medieze aceste efecte. Femeile obeze și supraponderale în vârstă de reproducere ar trebui încurajate să practice un stil de viață sănătos, care să includă reducerea greutății înainte de sarcină. Această intervenție le-ar putea proteja împotriva diferitelor complicații ale sarcinii și ar putea îmbunătăți riscurile cardiovasculare pe termen lung. Femeile care intră în sarcină cu un IMC ridicat trebuie monitorizate mai atent pentru a dezvolta tulburări hipertensive în timpul sarcinii.

Mulțumiri

Autorii recunosc cu recunoștință Ika Widyaningrum, Eka Irdianty, Nurulia Rachmat și Erna Rahmawati pentru dedicarea lor în organizarea colectării datelor. De asemenea, ar dori să mulțumească tuturor moașelor din spitalul Budi Kemuliaan și Budi Kemuliaan Petojo pentru contribuția lor la acest studiu. În cele din urmă, vor să mulțumească tuturor femeilor care au participat la acest studiu.