Icter la pacientul adult

SEAN P. ROCHE, MD, Albany Medical College, Albany, New York

REBECCA KOBOS, MD, Facultatea de Medicină a Universității din Nevada, Reno, Nevada

Sunt medic Fam. 2004 15 ianuarie; 69 (2): 299-304.

• Abstract
• Fiziopatologie
• Prezentarea clinică a icterului
• Diagnostic diferentiat
• Examinare fizică
• Evaluare
• Referințe

Secțiuni articol

• Abstract
• Fiziopatologie
• Prezentarea clinică a icterului
• Diagnostic diferentiat
• Examinare fizică
• Evaluare
• Referințe

Cuvântul „icter” provine din cuvântul francez jaune, care înseamnă galben. Icterul este o colorare gălbuie a pielii, a sclerei și a membranelor mucoase de către bilirubină, un pigment biliar galben-portocaliu. Bilirubina este formată dintr-un produs de degradare a inelelor hemice, de obicei din celule roșii din sânge metabolizate. Decolorarea este de obicei detectată clinic odată ce nivelul seric al bilirubinei crește peste 3 mg per dL (51,3 μper L).

Icterul nu este o plângere frecventă la adulți. Atunci când este prezent, poate indica o problemă gravă. Acest articol discută evaluarea pacientului adult cu icter. O abordare sistematică este justificată pentru a clarifica cauza rapid, astfel încât tratamentul să poată începe cât mai curând posibil.

Fiziopatologie

• Abstract
• Fiziopatologie
• Prezentarea clinică a icterului
• Diagnostic diferentiat
• Examinare fizică
• Evaluare
• Referințe

Definiția clasică a icterului este un nivel seric de bilirubină mai mare de 2,5 până la 3 mg per dL (42,8 până la 51,3 μper L) coroborat cu o imagine clinică a pielii galbene și a sclerei. Metabolismul bilirubinei are loc în trei faze - prehepatic, intrahepatic și posthepatic. Disfuncția în oricare dintre aceste faze poate duce la icter.

FAZĂ PREHEPATICĂ

Corpul uman produce aproximativ 4 mg pe kg de bilirubină pe zi din metabolismul hemului. Aproximativ 80 la sută din porțiunea hemului provine din catabolismul celulelor roșii din sânge, restul de 20 la sută rezultând din eritropoieza ineficientă și descompunerea mioglobinei musculare și citocromilor. Bilirubina este transportată din plasmă în ficat pentru conjugare și excreție

FAZĂ INTRAHEPATICĂ

Bilirubina neconjugată este insolubilă în apă, dar solubilă în grăsimi. Prin urmare, poate trece cu ușurință bariera hematoencefalică sau poate intra în placentă. În hepatocit, bilirubina neconjugată este conjugată cu un zahăr prin intermediul enzimei glucuronosiltransferază și este apoi solubilă în bila apoasă.

FAZA POSTHEPATICA

Odată solubilă în bilă, bilirubina este transportată prin conductele biliare și chistice pentru a intra în vezica biliară, unde este depozitată, sau trece prin pulpa apei pentru a intra în duoden. În interiorul intestinelor, o parte din bilirubină este excretată în scaun, în timp ce restul este metabolizat de flora intestinală în urobilinogeni și apoi reabsorbit. Majoritatea urobilinogenilor sunt filtrate din sânge de rinichi și excretate în urină. Un mic procent din urobilinogeni sunt reabsorbiți în intestine și re-excretați în bilă.

Prezentarea clinică a icterului

• Abstract
• Fiziopatologie
• Prezentarea clinică a icterului
• Diagnostic diferentiat
• Examinare fizică
• Evaluare
• Referințe

Pacienții cu icter pot prezenta niciun simptom deloc (de exemplu, afecțiunea se găsește accidental) sau pot prezenta o afecțiune care pune viața în pericol. Gama largă de posibilități se bazează pe varietatea cauzelor care stau la baza și dacă debutul bolii este rapid sau lent.

Pacienții care prezintă boli acute, care sunt frecvent cauzate de infecții, pot solicita asistență medicală din cauza febrei, frisoanelor, durerilor abdominale și a simptomelor asemănătoare gripei. Pentru acești pacienți, schimbarea culorii pielii poate să nu fie cea mai mare preocupare a acestora.

Pacienții cu icter neinfecțios se pot plânge de pierderea în greutate sau prurit. Durerea abdominală este cel mai frecvent simptom prezent la pacienții cu cancer pancreatic sau al tractului biliar.2 Chiar și ceva la fel de nespecific precum depresia poate fi o plângere prezentatoare la pacienții cu hepatită infecțioasă cronică și la cei cu antecedente de alcoolism.3, 4

Ocazional, pacienții pot prezenta icter și unele manifestări extrahepatice ale bolii hepatice. Exemplele includ pacienții cu hepatită cronică și piodermă gangrenoză și pacienții cu hepatită acută B sau C și poliartralgii.

Cauze intrahepatice ale hiperbilirubinemiei conjugate

Infecții virale (hepatita A, B și C)

Consumul cronic de alcool

Ciroza biliară primară

Colangita sclerozantă primară

Adaptat cu permisiunea PashaTM, Lindor KD. Diagnosticul și terapia bolii hepatice colestatice. Med Clin North Am 1996; 80: 996 .

Cauze intrahepatice ale hiperbilirubinemiei conjugate

Infecții virale (hepatita A, B și C)

Consumul cronic de alcool

Ciroza biliară primară

Colangita sclerozantă primară

Adaptat cu permisiunea PashaTM, Lindor KD. Diagnosticul și terapia bolii hepatice colestatice. Med Clin North Am 1996; 80: 996 .

Diagnostic diferentiat

• Abstract
• Fiziopatologie
• Prezentarea clinică a icterului
• Diagnostic diferentiat
• Examinare fizică
• Evaluare
• Referințe

Icterul poate fi cauzat de o defecțiune în oricare dintre cele trei faze ale producției de bilirubină (tabelele 1 și 2). Spre deosebire de icterul adevărat, carotenemia nu are ca rezultat icterul scleral sau creșterea nivelului bilirubinei.8

CAUZE PREHEPATICE

Hiperbilirubinemia neconjugată rezultă dintr-o deraiere a conjugării bilirubinei necesare în hepatocit. Această problemă poate apărea înainte ca bilirubina să pătrundă în hepatocit sau în celula hepatică. Metabolizarea excesivă a hemului, din hemoliză sau reabsorbția unui hematom mare, are ca rezultat creșteri semnificative ale bilirubinei, care poate copleși procesul de conjugare și poate duce la o stare de hiperbilirubinemie neconjugată.

Anemiile hemolitice duc de obicei la creșterea ușoară a bilirubinei, până la aproximativ 5 mg per dL (85,5 μmol per L), cu sau fără icter clinic. Anemiile hemolitice rezultă din timpii anormali de supraviețuire a globulelor roșii. Aceste anemii pot apărea din cauza anomaliilor membranei (de exemplu, sferocitoză ereditară) sau a anomaliilor enzimatice (de exemplu, deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază). Alte etiologii ale hemolizei includ tulburări autoimune, medicamente și defecte ale structurii hemoglobinei, cum ar fi boala falciformă și talasemiile.

CAUZE INTRAHEPATICE

Hiperbilirubinemie neconjugată

Mai multe tulburări ale metabolismului enzimatic afectează procesul de conjugare din interiorul hepatocitelor, împiedicând astfel conjugarea completă. Există diferite grade de hiperbilirubinemie neconjugată, în funcție de severitatea inhibării enzimei cu fiecare boală.

Cauze extrahepatice ale hiperbilirubinemiei conjugate

Intrinsec sistemului ductal

Infecție (citomegalovirus, infecție cu Cryptosporidium la pacienții cu sindrom de imunodeficiență dobândită)

Extrinsec pentru sistemul ductal

Malignitate extrahepatică (pancreas, limfom)

Adaptat cu permisiunea PashaTM, Lindor KD. Diagnosticul și terapia bolii hepatice colestatice. Med Clin North Am 1996; 80: 996 .

Cauze extrahepatice ale hiperbilirubinemiei conjugate

Intrinsec sistemului ductal

Infecție (citomegalovirus, infecție cu Cryptosporidium la pacienții cu sindrom de imunodeficiență dobândită)

Extrinsec pentru sistemul ductal

Malignitate extrahepatică (pancreas, limfom)

Adaptat cu permisiunea PashaTM, Lindor KD. Diagnosticul și terapia bolii hepatice colestatice. Med Clin North Am 1996; 80: 996 .

Sindromul Gilbert este o tulburare ereditară, benignă, frecventă, care afectează aproximativ 5% din S.U.A. populație.1 De obicei, boala are ca rezultat o ușoară scădere a activității enzimei glucuronosiltransferază, determinând o creștere a fracției indirecte a bilirubinei serice. Sindromul Gilbert este de obicei o constatare incidentală la testele de rutină ale funcției hepatice, atunci când nivelul bilirubinei este ușor crescut și toate celelalte valori ale funcției hepatice sunt în limite normale. Icterul și creșterea suplimentară a nivelului de bilirubină pot apărea în perioadele de stres, post sau boală. Cu toate acestea, aceste modificări sunt de obicei tranzitorii și nu este nevoie să continuați tratamentul sau biopsia hepatică

Hiperbilirubinemie conjugată

Cauzele predominante ale hiperbilirubinemiei conjugate sunt colestaza intrahepatică și obstrucția extrahepatică a tractului biliar, aceasta din urmă împiedicând bilirubina să se deplaseze în intestin.

Virusurile, alcoolul și tulburările autoimune sunt cele mai frecvente cauze ale hepatitei. Inflamația intrahepatică perturbă transportul bilirubinei conjugate și provoacă icter.

Hepatita A este de obicei o boală autolimitată care prezintă debutul acut al icterului. Infecțiile cu hepatită B și C de multe ori nu cauzează icter în fazele inițiale, dar pot duce la icter progresiv atunci când infecția cronică a progresat către ciroză hepatică. Infecția cu virusul Epstein-Barr (mononucleoză infecțioasă) cauzează ocazional hepatită tranzitorie și icter care se rezolvă pe măsură ce boala curăță.

S-a demonstrat că alcoolul afectează absorbția și secreția acidului biliar, rezultând colestază. Consumul cronic de alcool poate duce la ficat gras (steatoză), hepatită și ciroză, cu niveluri diferite de icter. Ficatul gras, cea mai frecventă descoperire patologică a ficatului, duce de obicei la simptome ușoare fără icter, dar ocazional progresează spre ciroză. Hepatita secundară consumului de alcool prezintă de obicei apariția acută a icterului și simptome mai severe. Necroza celulelor hepatice este indicată de niveluri serice ridicate de transaminază hepatică

Hepatita autoimună a fost considerată în mod tradițional o boală care afectează persoanele mai tinere, în special femeile. Cu toate acestea, date recente susțin luarea în considerare a acestui diagnostic la pacienții vârstnici care prezintă hepatită icterică acută.13 Două boli autoimune grave care afectează direct sistemul biliar fără a provoca multă hepatită sunt ciroza biliară primară și colangita sclerozantă primară. Ciroza biliară primară este o boală hepatică rară, progresivă, care apare de obicei la femeile de vârstă mijlocie. Oboseala și pruritul sunt plângeri inițiale frecvente, în timp ce icterul este o constatare ulterioară. Colangita sclerozantă primară, o altă entitate colestatică rară, este mai frecventă la bărbați; aproape 70 la suta dintre pacienti au si boli inflamatorii intestinale. Colangita sclerozantă primară poate duce la colangiocarcinom

Sindromul Dubin-Johnson și sindromul Rotor sunt rare defecte metabolice ereditare care perturbă transportul bilirubinei conjugate din hepatocit.8

S-a demonstrat că multe medicamente joacă un rol în dezvoltarea icterului colestatic. Agenții identificați în mod clasic cu boli hepatice induse de medicamente sunt acetaminofenul, penicilinele, contraceptivele orale, clorpromazina (Thorazina) și steroizii estrogeni sau anabolizanți. Colestaza se poate dezvolta în primele câteva luni de utilizare a contraceptivelor orale și poate duce la icter

CAUZE POSTEPATICE

Hiperbilirubinemia conjugată poate rezulta și din problemele care apar după ce bilirubina este conjugată în ficat. Aceste cauze post-hepatice pot fi împărțite în obstrucția intrinsecă sau extrinsecă a sistemului de conducte (Tabelul 2) .8

Colelitiaza sau prezența calculilor biliari în vezica biliară este o constatare relativ frecventă la pacienții adulți, cu sau fără simptome de obstrucție.15 Obstrucția în sistemul de conducte biliare poate duce la colecistită sau inflamație a vezicii biliare, precum și colangită sau infecţie. Colangita este diagnosticată clinic de simptomele clasice ale febrei, durerii și icterului, cunoscute sub numele de Charcot'striad. Colangita apare cel mai frecvent din cauza unui calcul biliar afectat

Pietrele biliare afectate necesită de obicei colecistectomia sau îndepărtarea endoscopică, în funcție de locația pietrei. Stricturile biliare și infecția trebuie luate în considerare la pacienții cu icter postoperator. 10, 16

Tumorile tractului biliar sunt neobișnuite, dar cauze grave ale icterului posthepatic. Cancerul vezicii biliare prezintă în mod clasic icter, hepatomegalie și o masă în cadranul superior drept (semnul lui Courvoisier). Ratele de supraviețuire, bazate pe stadiul tumorii, variază de la 2 la 85 la sută. Un alt cancer al sistemului biliar, colangiocarcinomul, se manifestă de obicei ca icter, prurit, scădere în greutate și durere abdominală. Acesta reprezintă aproximativ 25% din cazurile de cancer hepatobiliar și este asociat cu o rată de supraviețuire de aproximativ 50%

Icterul poate apărea, de asemenea, secundar pancreatitei. Cele mai frecvente cauze ale pancreatitei sunt calculii biliari și consumul de alcool. Calculii biliari sunt responsabili pentru mai mult de jumătate din cazurile de pancreatită acută, care este cauzată de obstrucția canalului comun care drenează sistemele biliare și pancreatice.15 Chiar și fără obstrucția canalului de la o piatră, pancreatita poate duce la comprimarea canalelor biliare secundare din pancreatic. edem.12

Examinare fizică

• Abstract
• Fiziopatologie
• Prezentarea clinică a icterului
• Diagnostic diferentiat
• Examinare fizică
• Evaluare
• Referințe

Examenul fizic ar trebui să se concentreze în primul rând pe semne de boli hepatice, altele decât icterul, inclusiv vânătăi, angioame păianjen, ginecomastie, atrofie testiculară și eritem palmar. Un examen abdominal pentru a evalua dimensiunea și sensibilitatea ficatului este important. De asemenea, trebuie menționată prezența sau absența ascitei.

Evaluare

• Abstract
• Fiziopatologie
• Prezentarea clinică a icterului
• Diagnostic diferentiat
• Examinare fizică
• Evaluare
• Referințe

Prelucrarea inițială a pacientului cu icter depinde dacă hiperbilirubinemia este conjugată (directă) sau neconjugată (indirectă). O analiză a urinei care este pozitivă pentru bilirubină indică prezența bilirubinemiei conjugate. Bilirubina conjugată este solubilă în apă și, prin urmare, poate fi excretată în urină. Rezultatele analizei de urină trebuie confirmate prin măsurători ale nivelului seric total și al nivelului direct de bilirubină (Figura 1) .

TESTAREA SERULUI

Testarea serică de primă linie la un pacient care prezintă icter trebuie să includă o hemoleucogramă completă (CBC) și determinarea bilirubinei (fracții totale și directe), aspartat transaminazei (AST), alanine transaminazei (ALT), γ-glutamil transpeptidazei și alcaline nivelurile de fosfatază.

Un CBC este util în detectarea hemolizei, care este indicată de prezența globulelor roșii fracturate (schistocite) și a reticulocitelor crescute pe frotiu.

AST și ALT sunt markeri ai leziunii hepatocelulare. Acestea pot fi mai puțin utile la pacienții cu afecțiuni hepatice cronice, deoarece nivelurile pot fi normale sau doar ușor crescute atunci când parenchimul hepatic mai este puțin afectat. Hepatita virală acută poate determina creșterea nivelului ALT de câteva mii de unități pe litru. Niveluri mai mari de 10.000 U per L apar de obicei la pacienții cu leziuni acute ale ficatului din altă sursă (de exemplu, medicamente [acetaminofen] sau ischemie) .17

Pacienții cu hepatită alcoolică acută au niveluri de AST și ALT care cresc la câteva sute de unități pe litru. Cu daunele cauzate de alcool, raportul dintre AST și ALT este, de obicei, mai mare de 1, în timp ce cauzele infecțioase ale hepatitei determină de obicei o creștere mai mare a ALT decât în ​​AST.18

Fosfataza alcalină și γ-glutamiltransferaza sunt markeri pentru colestază. Pe măsură ce obstrucția biliară progresează, nivelurile acestor doi markeri cresc de câteva ori peste normal

În funcție de rezultatele testelor inițiale, pot fi justificate teste serice suplimentare sau studii imagistice. Investigațiile serice de linia a doua pot include teste pentru anticorpul IgM al hepatitei A, antigenul de suprafață și anticorpul hepatitei B, anticorpul hepatitei C și markeri autoimuni, cum ar fi anticorpii antinucleari, mușchii netezi și ficatul-rinichi microsomal. Un nivel ridicat de amilază ar confirma prezența pancreatitei atunci când această afecțiune este suspectată pe baza istoricului sau a examenului fizic.

Icterul clinic la adulți

Algoritm pentru o abordare sistematică a pacientului adult cu icter. (AST = aspartat transaminază; ALT = alanină transaminază; AP = fosfatază alcalină; GGT = γ-glutamiltransferază; CBC = număr total de sânge; ANA = anticorpi antinucleari; anti-LKM = anticorpi microsomali ficat-rinichi; SUA = ultrasonografie; CT = calculat tomografie)

Icterul clinic la adulți

Algoritm pentru o abordare sistematică a pacientului adult cu icter. (AST = aspartat transaminază; ALT = alanină transaminază; AP = fosfatază alcalină; GGT = γ-glutamiltransferază; CBC = număr total de sânge; ANA = anticorpi antinucleari; anti-LKM = anticorpi microsomali ficat-rinichi; SUA = ultrasonografie; CT = calculat tomografie)

IMAGINI

Ultrasonografia și tomografia computerizată (CT) sunt utile pentru a distinge o leziune obstructivă de o boală hepatocelulară în evaluarea unui pacient icterizat. Ultrasonografia este de obicei primul test comandat, datorită costului său redus, disponibilității largi și lipsei de expunere la radiații, care poate fi deosebit de importantă la pacientele gravide. În timp ce ultrasonografia este cea mai sensibilă tehnică imagistică pentru detectarea calculilor biliari, scanarea CT poate oferi mai multe informații despre boala parenchimatoasă hepatică și pancreatică. Nici una dintre modalități nu este bună la delimitarea pietrelor intraductale

Imagistica suplimentară care poate fi realizată de un gastroenterolog sau radiolog intervențional include colangiopancreatografia retrogradă endoscopică și colangiografia transhepatică percutană.

BIOPSIA FICATULUI

O biopsie hepatică oferă informații despre arhitectura ficatului și este utilizată mai ales pentru determinarea prognosticului. Poate fi util și pentru diagnostic dacă studiile serice și imagistice nu duc la un diagnostic ferm. Biopsia hepatică poate fi deosebit de utilă în diagnosticarea hepatitei autoimune sau a tulburărilor tractului biliar (de exemplu, ciroză biliară primară, colangită sclerozantă primară). Pacienții cu ciroză biliară primară sunt aproape întotdeauna pozitivi pentru anticorpul antimitocondrial, iar majoritatea celor afectați de colangită sclerozantă primară au anticorpi citoplasmatici antineutrofili.8

Riscul de hemoragie letală la pacienții supuși biopsiei hepatice percutanate este de 0,4 la sută dacă au o afecțiune malignă și 0,04 la sută dacă au o boală non-malignă.20

• Icter la adulți - medic de familie american
• Managementul Gestational Diabetes Mellitus - Medic de familie american
• Hardee; cu condiment felie de brânză americană Informații nutriționale și calorii
• Cum și cum să hrănești un cățeluș Alabai și un câine adult
• Cum descompun bacteriile hrana umană - Scientific American Blog Network