Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

endotext

Feingold KR, Anawalt B, Boyce A și colab., Editori. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.

Endotext [Internet].

Nidhi Bansal, MBBS și Ruth S. Weinstock, MD, dr.

Ultima actualizare: 20 mai 2020 .

ABSTRACT

Obiectiv: Pentru a descrie evaluarea și gestionarea hipoglicemiei la pacienții fără diabet zaharat. Metode: Revizuirea literaturii de specialitate pentru evaluarea și gestionarea hipoglicemiei non-diabetice utilizând Medline și PubMed. Rezultate: Hipoglicemie (glucoză Tabelul 1.

Simptomele hipoglicemiei

Neurogen Neuroglicopenic
Transpiraţie
Căldură
Anxietate
Tremur
Greaţă
Palpitatii
Tahicardie
Foame		Modificări comportamentale
Modificări vizuale
Confuzie/dificultăți de vorbire
Amețeală/amețeală
Letargie
Sechestru
Pierderea conștienței
Comă

DIAGNOSTIC DIFERENTIAT

La persoanele cu hipoglicemie în absența diabetului zaharat diagnosticul diferențial este larg (Tabelul 2). Pot fi prezente simultan etiologii multiple. Trebuie luate în considerare diferite cauze ale hipoglicemiei la pacienții care sunt aparent sănătoși în comparație cu cei bolnavi. Medicamentele, bolile critice, deficiențele hormonale și tumorile cu celule non-insulare ar trebui luate în considerare la cei bolnavi sau care iau medicamente. La persoanele aparent sănătoase, este posibilă hiperinsulinismul endogen datorat insulinomului, tulburărilor funcționale ale celulelor β sau afecțiunilor autoimune ale insulinei, la fel ca și cauzele accidentale, subreptice sau factice ale hipoglicemiei. Hipoglicemia la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală bariatrică este din ce în ce mai recunoscută pe măsură ce frecvența acestor operații a crescut. Hipoglicemia artificială poate apărea în cazul în care probele de sânge sunt manipulate necorespunzător (lipsa agentului antiglicolitic în tubul de colectare) și există o întârziere în procesare.

Medicamentele sunt cea mai frecventă cauză a hipoglicemiei (Tabelul 3) (1). Hipoglicemia indusă de medicamente este mai frecventă la pacienții vârstnici cu comorbidități subiacente și la cei care iau medicamente pentru scăderea glucozei, în special insulină, medicamentele sulfonilureice gliburidă, glipizidă și glimepiridică și meglitinide (13-15). Trebuie luată în considerare hipoglicemia accidentală, subreptă sau rău intenționată datorată administrării insulinei sau secretagogilor de insulină. Blocanții β neselectivi pot afecta producția de glucoză hepatică și renală și au fost asociați cu dezvoltarea hipoglicemiei. Pentamidina poate provoca leziuni directe ale celulelor β pancreatice, provocând o eliberare acută de insulină. Rapoartele de caz sugerează, de asemenea, că inhibitorii ECA pot provoca hipoglicemie (16). Au fost propuse mai multe mecanisme. Folosind studii euglicemice de glicemie, s-a demonstrat o sensibilitate crescută la insulină în timpul tratamentului cu captopril (17), Captopril poate reduce și creșterea indusă de insulină a epinefrinei și norepinefrinei (18).

Utilizarea chinolonelor a fost asociată cu dezvoltarea hipoglicemiei. Rapoartele de caz au descris hipoglicemia la pacienții care luau ciprofloxacină, levofloxacină, moxifloxacină și garenoxacină. Gatifloxacina a fost retrasă de pe piața SUA din cauza rapoartelor de hipoglicemie severă. Riscul de hipoglicemie este crescut în cazul insuficienței renale sau cu utilizarea concomitentă a unui medicament sulfonilureic. Există date care sugerează că fluorochinolonele, în diferite grade, cresc secreția de insulină prin inhibarea subunității Kir6.2 a canalelor K + sensibile la ATP în celulele β pancreatice (19).

Boala critică, inclusiv sepsisul și insuficiența organelor este un cadru obișnuit pentru hipoglicemie. Dislicemia în setarea sepsisului este frecventă și se crede că este inițiată prin activarea mediatorilor proinflamatori și a hormonilor contrareglatori (23-27). Hiperglicemia rezultă din creșterea gluconeogenezei hepatice și a rezistenței la insulină care depășește creșterea absorbției de glucoză de către țesutul periferic și organele bogate în macrofage (ficat, plămâni și splină). Hipoglicemia este frecventă și la pacienții cu boală critică cu sepsis. Deși acest lucru este de obicei legat de terapia cu insulină, hipoglicemia poate apărea în absența tratamentului cu insulină și este asociată cu severitatea și mortalitatea bolii. Hipoglicemia care apare în sepsis în absența utilizării exogene a insulinei este legată de creșterea utilizării glucozei care depășește producția (26-27). Riscul este mai mare, cu o stare nutrițională slabă, inclusiv un aport oral inadecvat și la cei care necesită hemodializă.

Hipoglicemia legată de boala hepatică este observată în primul rând în contextul distrugerii hepatice masive și rapide. Hipoglicemia poate apărea cu hepatita virală (28), dar este atipică în alte forme de boală hepatică. Hipoglicemia în insuficiența hepatică acută se datorează atât gluconeogenezei afectate, cât și epuizării depozitelor hepatice de glicogen și este asociată cu un risc crescut de mortalitate. Bolile de stocare a glicogenului, care sunt cauzate de anomalii ale proceselor enzimatice de stocare sau de descompunere a glicogenului, sunt boli moștenite rare, care pot duce la hipoglicemie. Acestea reprezintă un grup divers de boli care se pot prezenta la vârste diferite de la nou-născut la adult și au caracteristici și tratamente distincte (29-31).

Hipoglicemia este frecventă la pacienții cu insuficiență renală și poate fi observată la cei cu sau fără diabet (32-33). Etiologia hipoglicemiei în insuficiența renală este multifactorială cu scăderea gluconeogenezei renale, scăderea aportului caloric, scăderea clearance-ului renal al insulinei și scăderea metabolismului altor medicamente care pot provoca hipoglicemie. Boala hepatică concomitentă sau sepsisul sunt factori care contribuie (24, 33-35). Sensibilitatea la insulină se poate îmbunătăți la pacienții cu uremie după începerea terapiei de substituție renală și acest lucru poate contribui la un risc crescut de hipoglicemie (36). La pacienții care primesc hemodializă, hipoglicemia este redusă prin adăugarea de glucoză la soluțiile de dializă (37).

Insuficiența cardiacă severă este uneori însoțită de hipoglicemie. Patogeneza acestui lucru nu este bine înțeleasă. Mecanismele propuse sunt gluconeogeneza inhibată din cauza congestiei hepatice, precum și scăderea depozitelor de glicogen din aportul nutrițional inadecvat și absorbția gastro-intestinală redusă (38-40).

Alcoolul provoacă hipoglicemie în primul rând prin inhibarea gluconeogenezei. Hipoglicemia poate apărea la persoanele care consumă alcool în condiții de nutriție deficitară și depozite de glicogen epuizate (1.23). Alcoolul estompează răspunsul hormonului de creștere la hipoglicemie (41). Alcoolul poate crește, de asemenea, răspunsul insulinei la o sarcină de glucoză, ceea ce poate duce la hipoglicemie postprandială după ce ați mâncat o masă mică (42). Hipoglicemia indusă de alcool este de obicei asociată cu niveluri crescute de β-hidroxibutirat și niveluri scăzute de insulină și c-peptide.

Malnutriția, în condițiile de depleție a grăsimii corporale și a mușchilor, poate provoca, de asemenea, hipoglicemie datorită substraturilor limitate pentru gluconeogeneză și glicogenoliză (43-44). Acest lucru a fost observat la pacienții cu tulburări alimentare, cum ar fi anorexia nervoasă, stări de sănătate mintală, malabsorbție, tulburări de consum de alcool și substanțe și în timpul foametei. Factorii de risc suplimentari pentru malnutriție includ lipsa de adăpost, insecuritatea alimentară, dezastrele naturale și abuzul asupra copiilor sau bătrânilor. După o perioadă prelungită de aport caloric slab, reintroducerea substanțelor nutritive poate provoca o varietate de tulburări metabolice și electrolitice. Acesta este denumit sindromul de reîncărcare, care este, de asemenea, uneori asociat cu hipoglicemie postprandială (45-46).

Hiperinsulinismul endogen este o cauză rară de hipoglicemie care poate rezulta dintr-un insulinom sau insulă pancreatică nesidioblastoză (1). Insulinoamele provoacă în principal hipoglicemie în starea de post, dar pot provoca simptome și în perioada postprandială. Incidența este de 1/250.000 de ani-pacient. Mai puțin de 10% sunt maligne, multiple sau prezente la pacienții cu sindrom de neoplazie endocrină multiplă tip 1 (MEN-1) (1). În momentul hipoglicemiei, nivelurile de insulină, c-peptidă și proinsulină sunt crescute, iar nivelurile de β-hidroxibutirat sunt scăzute (vezi Testele de diagnostic de mai jos).

Hipoglicemia pancreatogenă non-insulinomă provoacă de obicei hipoglicemie în starea postprandială. Acești pacienți prezintă implicare difuză a insulelor cu nesidioblastoză (hipertrofie, hiperplazie și nuclee de celule β mărite și hipercromatice) (47). Rareori, o mutație genetică care cauzează hiperinsulinemie este diagnosticată la adulți, așa cum s-a raportat la un tânăr de 20 de ani cu hipoglicemie hiperinsulinemică descoperită a avea o mutație a genei ABCC8 care afectează secreția de insulină (48).

Hipoglicemia la pacienții cu tumori non-insulare este asociată cu niveluri circulante ridicate de pro-IGF-II, numit și IGF-II „mare” (49). S-a raportat, de asemenea, supraproducția IGF-1 (50), precum și a peptidei asemănătoare glucagonului 1 (GLP1) și a somatostatinei (51-53). Hipoglicemia a fost descrisă într-o varietate de tumori, dar în special în tumorile de origine mezenchimală care sunt de obicei mari și aparente clinic. Pro-IGF-II se leagă slab de proteinele sale de legare, pătrunde în spațiile tisulare și provoacă hipoglicemie datorită acțiunilor sale asemănătoare insulinei. Secreția hormonului de creștere este suprimată, rezultând niveluri scăzute de IGF-1, iar raporturile pro IGFII la IGF II și IGF-II la IGF-I sunt crescute (49-51). Secreția de insulină endogenă este suprimată în mod corespunzător (1). De asemenea, poate exista o utilizare crescută a glucozei de către tumori.

Unii pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală bariatrică pentru tratamentul obezității, cel mai frecvent intervenție chirurgicală de bypass gastric Roux-en-Y, vor dezvolta hipoglicemie. Într-un studiu, incidența hipoglicemiei a fost de 9,1% și 7,9% la 12 luni și, respectiv, 60 de luni, după operația de by-pass gastric Roux-en-Y (54). Au fost descrise niveluri inadecvate ridicate de insulină post-prandială și GLP-1 și modificări ale nivelurilor de glucagon, precum și ale funcției GI (55-56). Într-un studiu mic, utilizarea unui antagonist al receptorului GLP-1 a scăzut secreția de insulină postprandială, corectând hipoglicemia (57).

Hipoglicemia poate fi „reactivă”, legată de transportul anormal al alimentelor către intestinul subțire (56, 58-60). Copiii care au avut o fundoplicare Nissen cu tub gastrostomic endoscopic percutanat (PEG) pot dezvolta hipoglicemie legată de dezvoltarea sindromului de dumping.

Sindromul autoimun al insulinei sau boala Hirata se caracterizează prin prezența anticorpilor împotriva insulinei și/sau proinsulinei sau a receptorului pentru insulină (1,12, 62, 63). Anticorpii împotriva insulinei native apar în primul rând la pacienții de origine japoneză și coreeană, dar au fost raportați și la caucazieni. Expunerea la medicamente care conțin sulfhidril, cum ar fi clopidogrel sau acid α-lipoic, care conține, de asemenea, sulf poate provoca sindromul autoimun al insulinei. Se presupune că grupul sulfhidril perturbă legătura insulină disulfură, crescând imunogenitatea acesteia (64). Hipoglicemia postprandială tardivă apare ca insulină secretată ca răspuns la masă care se disociază de anticorpi (1). Anticorpii găsiți în sindromul autoimun al insulinei pot interfera cu imunoanalizele hormonilor pancreatici (63). Diagnosticul se face cu documentarea nivelurilor crescute ale anticorpilor de insulină în absența expunerii la insulina exogenă sau a nivelurilor crescute ale anticorpilor receptorilor de insulină. Acești pacienți pot avea și alte boli autoimune. Rareori, mutațiile genei receptorului de insulină provoacă hipoglicemie.