Educație medicală online pentru îngrijirea critică a departamentului de urgență (DE), traume și resuscitare

emcrit

CUPRINS

  • Fiziologia fosfatului
  • Simptome
  • Nivelul fosfatului
  • Cauzele hipofosfatemiei
  • Investigarea etiologiei
  • Tratament
  • Algoritm
  • Podcast
  • Întrebări și discuții
  • Capcanele
  • PDF al acestui capitol (sau creați PDF personalizat)

fiziologia fosfatului

bazele fosfatului
  • 99% din fosfat este prezent în celule.
  • Simptomele cauzate de deficiența de fosfat rezultă din deficitul intracelular de fosfat. Din păcate, putem măsura numai nivelurile de fosfat extracelular. Acest lucru creează o anumită variabilitate în rândul pacienților cu hipofosfatemie:
    • Simptomele tind să apară la pacienții cu hipofosfatemie cronică și deficiență totală a corpului (de exemplu, alcoolism, ingestie cronică de antiacide, malnutriție cronică cu sindrom de re-hrănire).
    • Simptomele sunt mai puțin frecvente la pacienții cu schimbări acute de fosfat din sânge (de exemplu, cetoacidoză diabetică).
  • În practică, este adesea dificil de spus dacă hipofosfatemia reprezintă o deficiență totală a corpului sau o schimbare tranzitorie de fosfat. Având în vedere consecințele potențiale ale deficienței adevărate de fosfat, în general este mai bine să greșim din partea completării fosfatului.
fiziologie endocrină
  • Cele mai frecvente cauze endocrine ale hipofosfatemiei sunt următoarele:
  • (1a) Hiperparatiroidism - așa cum se arată mai sus, acest lucru poate provoca hipofosfatemie și hipercalcemie.
  • (1b) Sindromul oaselor foame
    • Apare imediat după rezecția unui adenom paratiroidian care a cauzat hiperparatiroidism.
    • Apare mineralizarea osoasă, care atrage fosfatul și calciul în os.
    • Din punct de vedere clinic, acest lucru ar trebui să fie ușor de recunoscut, deoarece apare în perioada imediat postoperatorie care urmează intervenției chirurgicale paratiroidiene.
  • (2) Deficitul de vitamina D - acest lucru determină o absorbție redusă a fosfatului în intestin și creșterea excreției de fosfat.
  • (3) Osteomalacia oncogenă
    • Tulburare paraneoplazică extrem de rară, care apare de obicei în cazul tumorilor benigne mici.
    • Tumora secretă hormoni fosfaturici care reduc absorbția fosfatului renal și sinteza 1,25-OH-vitamina D.
    • Prezentare clinică: hipofosfatemie cu niveluri paradoxal scăzute de 1,25-OH-vitamina D (acest lucru este paradoxal, deoarece în mod normal hipofosfatemia ar stimula creșterea 1,25-OH-vitamina D).

simptome

neurologic
  • Convulsii, parestezii, tremurături
  • Confuzie, disartrie, stupoare, comă
  • Poate promova dezvoltarea mielinolizei pontine centrale
cardiac
  • Afectarea contractilității, insuficiență cardiacă
  • Aritmie (tahicardie supraventriculară și ventriculară)
muscular
  • Rabdomioliza
    • Rar; Poate masca diagnosticul hipofosfatemiei prin eliberarea fosfatului din mușchi!
  • Slăbiciune musculară, inclusiv diafragmă
    • Poate uneori să contribuie la înțărcarea dificilă
alte manifestări rare

nivelul fosfatului

Când verificați un nivel de fosfat, luați în considerare obținerea unui panou complet de electroliți (inclusiv Ca/Mg/Phos). Tulburările electrolitice tind să apară în perechi și triplete („dezordine electrolitică”).

când trebuie verificat fosfatul ?
  • La inițierea nutriției la pacienții cu risc de sindrom de realimentare.
  • Pacienți cu cetoacidoză diabetică sau sindrom hiperglicemic hiperglicemic nonketotic (HHNS).
  • Pacienți în tratament de substituție renală continuă (CRRT).
  • Posibil o dată, la internare pentru toți pacienții care intră în terapie intensivă?
  • Dacă există îngrijorare clinică a simptomelor datorate hipofosfatemiei.
    • La pacienții cu dificultăți de înțărcare din ventilație (unele dovezi arată că hipofosfatemia poate fi un factor care contribuie la determinarea slăbiciunii diafragmatice).
hipofosfatemie falsă (pseudohipofosfatemie)
  • Mai puțin frecvente
  • Cauze potențiale: hiperbilirubinemie, manitol, paraproteine, leucemie acută

cauzele hipofosfatemiei

mutarea fosfatului în celule
  • Insulină
    • Cetoacidoza diabetică
    • Sindromul de realimentare
  • Alcaloza respiratorie acută
  • Sindromul osos flămând (intervenție chirurgicală s/p pentru hiperparatiroidism)
reducerea absorbției gastro-intestinale
  • Aport inadecvat pe cale orală
  • Diaree cronică
  • Droguri
    • Utilizarea cronică a antiacidelor care conțin calciu, magneziu sau aluminiu
pierderea renală crescută
  • Diureza sau Dializa
    • Diuretice (diuretice de ansă, acetazolamidă, tiazide)
    • Diureza osmotică (sindrom hiperglicemic hiperglicemic nonketotic, adică HHNS)
    • Auto-diureza în urma supraîncărcării volumului iatrogen
    • Poliurie post-ATN sau postobstructivă
    • Hipotermie („diureză rece”)
    • Terapia continuă de substituție renală (CRRT) - în special perioade prelungite de intensitate mare pentru intoxicație
  • Disfuncție proximală a tubului (RTA de tip II, alias sindromul Fanconi)
  • Hiperparatiroidism
  • Medicamente
    • Aminoglicozide
    • Fier IV
    • Tenofovir
    • Agenți chimioterapeutici (în special imatinib, inhibitori VEGF și ținta inhibitorilor rapamicinei, cum ar fi temsirolimus)
  • Osteomalacia oncogenă
multifactorială
  • Alcoolism
  • Deficitul de vitamina D
  • Boală critică de cele mai multe tipuri:
    • Sepsis, inflamație sistemică
    • Traumatism (în special traumatism cranian)
    • Chirurgie majoră (în special cardiotoracică, aortică sau hepatică)
    • Arsuri

investigarea etiologiei

În general, cauza hipofosfatemiei poate fi determinată de un istoric și o revizuire a laboratoarelor și a medicamentelor. În situații rare în care hipofosfatemia persistă și cauza este neclară, o excreție fracționată de fosfat ar putea fi utilă (Fe-Phos).

excreția fracționată a fosfatului
  • Calculat în același mod ca excreția fracționată de sodiu (FeNa)
    • Puteți utiliza orice calculator pentru FeNa (trebuie doar să introduceți fosfat în loc de sodiu).
    • Sau puteți utiliza acest calculator online pentru excreția fracționată de fosfat.
  • Fe-Phos ar trebui să fie Fe-Phos
  • Fe-Phos> 5%: irosire de fosfat renal
  • Etiologiile multifactoriale ar trebui luate în considerare indiferent de Fe-Phos.

tratament

avertismente
  • Hipofosfatemie semnificativă (de exemplu, fosfat Insuficiență renală
    • Fosfatul trebuie administrat numai dacă este cu adevărat necesar, deoarece acești pacienți tind să dezvolte hiperfosfatemie în timp.
  • (2) Hipercalcemie
    • Creșterea fosfatului poate risca precipitarea fosfatului de calciu în țesuturi (calcifilaxie).
    • Încercați să păstrați produsul cu fosfat de calciu Hipocalcemia
      • Perfuzia rapidă de fosfat IV poate reduce nivelul de calciu.
      • Dacă apare hipotensiune în timpul perfuziei de fosfat IV, luați în considerare posibilitatea hipocalcemiei.
    fosfat intravenos
    • Indicații:
      • Hipofosfatemie severă (Doza inițială de 30 mM fosfat perfuzat timp de 4 ore
      • Fosfat> 1,5 mg/dL (Doza inițială de 15 mM fosfat perfuzat timp de 2 ore
    • Repetați electroliții și furnizați mai mulți, după cum este necesar. Pacienții cu hipofosfatemie severă necesită adesea mai multe doze (de ex. 60-90 mM total).
    • Probabil trebuie perfuzat încet:
      • Surse nu sunt de acord cu privire la rata sigură a perfuziei. 1
      • Perfuzia rapidă poate provoca hiperfosfatemie tranzitorie (care duce la hipocalcemie). Cu toate acestea, studiile sugerează că perfuzia la viteze de până la 20 mM/oră este sigură. O rată de 7,5 mM/h este cu siguranță sigură (așa cum se recomandă în algoritmii de aici): 2
    fosfat oral
    • Folosit dacă nu există o indicație pentru fosfat IV (enumerate mai sus).
    • Biodisponibilitate ridicată, dar tinde să provoace diaree.
    • Disponibil în trepte de fosfat de 8 mM. Una dintre următoarele opțiuni poate fi aleasă, în funcție de nivelul de potasiu al pacientului:
      • (a) Pachet PHOS-NAK (8 mM fosfat, 7 mEq potasiu, 7 mEq sodiu)
      • (b) Lichid de fosfat de sodiu oral
      • (c) Lichid de fosfat de potasiu oral
    • Dozarea depinde aproximativ de nivelul de fosfat al pacientului, de exemplu:
      • Fosfat 16 mM oase
      • Fosfat> 1,5 mg/dL (8 mM q8hr
    • Pentru pacienții cu sindrom de realimentare activă, luați în considerare utilizarea unor doze mai mari decât s-ar indica altfel bazându-se exclusiv pe nivelul fosfatului.

    algoritm

    podcast

    Urmăriți-ne pe iTunes

    Episodul Podcast

    întrebări și discuții

    Pentru a menține această pagină mică și rapidă, întrebările și discuțiile despre această postare pot fi găsite pe altă pagină Aici.

    • Pacienții cu alcoolism, diabet sau malnutriție pot avea inițial un nivel normal de fosfat, dar pot dezvolta hipofosfatemie mai târziu în cursul spitalului (după administrarea de carbohidrați și/sau insulină).
    • Nu treceți cu vederea posibilitatea reintroducerii sindromului la pacienții cu hipofosfatemie după inițierea nutriției. În această situație, pot fi necesari alți electroliți și tiamină.
    • În hipofosfatemia severă tratată cu repletie IV, pot fi necesare mai multe doze. Nu presupuneți că o singură doză va fi eficientă.