Educație medicală online pentru îngrijirea critică a departamentului de urgență (DE), traume și resuscitare

2 ianuarie 2017 de Josh Farkas

CUPRINS

  • Context: meningită vs. encefalită
  • Când trebuie suspectată infecția SNC
  • Abordarea pacientului stupor/comat cu suspiciune de infecție SNC
    • Cocktail inițial cu antibiotice/steroizi empirici
    • Intubația
    • Scanare CT
    • Punctie lombara cu presiune de deschidere
    • Apără CPP
    • Evitarea febrei
    • Profilaxia convulsiilor
    • RMN/MRV
    • Drenajul LCR
  • Interpretarea LCR
  • Selecția antibioticelor
  • Algoritm
  • Podcast
  • Întrebări și discuții
  • Capcanele
  • PDF al acestui capitol (sau creați PDF personalizat)

fundal: meningită și encefalită

definiții
  • Meningita este inflamația spațiului subarahnoidian, fluidul scăldând creierul. Cele mai frecvente cauze sunt bacteriene sau virale.
  • Encefalită este inflamația țesutului cerebral în sine. Cele mai frecvente cauze sunt virale sau autoimune.
proiect
prezentări clinice și abordare
  • Descoperirile neurologice focale și convulsiile sunt mai caracteristice encefalitei, în timp ce iritația meningeală este mai sugestivă pentru meningită.
  • Dintre pacienții cu afecțiuni critice, meningita și encefalita sunt adesea indistincte. De exemplu, pacienții sunt adesea obținuți și, prin urmare, nu pot participa la un examen neurologic detaliat.
  • Abordarea inițială a tratamentului ar trebui să cuprindă posibilitățile ca pacientul să aibă fie meningită, fie encefalită. În cele din urmă, puncția lombară și RMN sunt adesea necesare pentru a rezolva acest lucru.

când se suspectează infecția SNC

1) pacienții care sunt internați în terapie intensivă din mediul ambulatoriu
  • Intensiviștii au un avantaj imens în ceea ce privește diagnosticarea meningitei/encefalitei, deoarece pacienții pe care îi vedem sunt toți bolnavi.
  • În general, infecția cu SNC trebuie luată în considerare atunci când sunt îndeplinite următoarele criterii:
    • 1) Dovezi ale infecției (de exemplu, febră/hipotermie, leucocitoză sau schimbare la stânga).
    • 2) Dovezi ale implicării neurologice (de exemplu, starea mentală modificată, cefalee severă, rigiditate nucală, fotofobie, semne neurologice focale).
    • 3) Niciun diagnostic bine stabilit pentru a explica # 1-2.
  • Când aveți dubii, în general este mai bine să greșiți în ceea ce privește puncția lombară (în special în rândul pacienților intubați care nu pot fi observați îndeaproape pentru deteriorare).
2) pacienți care au stat în spital pentru o vreme
  • Febra și starea mentală modificată sunt extrem de frecvente în rândul pacienților internați la spital.
  • Este neobișnuit ca un pacient internat cu o problemă fără legătură să dezvolte brusc meningită în timp ce se află în spital.
  • În general, un indiciu mai mic de suspiciune este adecvat pentru pacienții care au fost internați la spital de câteva zile, cu excepția cazului în care au un proces de boală care ar putea provoca meningită (de exemplu, endocardită bacteriană, bacteremie pneumococică, drenaj ventricular).

managementul pacientului stupor/comat cu suspiciune de infecție SNC

Calea de mai jos descrie modul de gestionare a unui pacient cu obtundare semnificativă și infecție SNC probabilă/definitivă.

măsură de precauție
  • Indicat până la excluderea meningitei meningococice.
steroizi empirici și antibiotice
  • Dacă suspectați serios meningita, inițiați terapia fără întârziere. Un regim cu trei medicamente este în general adecvat în acest scop (discutat mai jos).
  • 1) Dexametazona 10 mg IV (sau 60 mg metilprednisolon IV dacă asta este tot ce aveți). 1 Steroidul ar trebui administrat în mod ideal simultan/înainte de antibiotice, dar este recomandat în continuare până la patru ore după prima doză de antibiotic. 2
  • 2) Ceftriaxonă 2 grame IV (sau 2 grame de meropenem dacă pacientul are antecedente de anafilaxie la penicilină sau alergie la cefalosporină).
  • 3) Aciclovir 10 mg/kg IV.
  • În plus, luați în considerare doxiciclina 100 mg q12hr dacă este posibilă febră cu munte stâncoasă sau encefalită transmisă de căpușe.
intubație
  • Acești pacienți vor necesita în general scanare CT, puncție lombară și RMN - cel mai sigur mod de a realiza acest lucru este adesea intubația.
  • Pacienții pot avea ICP crescut, deci ar trebui să se acorde o atenție minuțioasă la:
    • Evitarea hipercapniei
    • Evitarea hipoxemiei
    • Evitarea hipotensiunii (în mod ideal, păstrați MAP> 75 mm; mai multe despre aceasta mai jos)
  • Cu toate acestea, abaterea excesivă de la practica obișnuită de intubație poate provoca, de asemenea, erori. Intubația rapidă de înaltă calitate a secvenței de către un operator experimentat, cu atenție la tensiunea arterială, este în general o abordare rezonabilă.
  • Imediat după intubare, titrați CO2 la sfârșitul mareului la 30 mm. Un ABG poate fi obținut 10-15 minute mai târziu, vizând normocapnia (pCO2 35-45 mm).
CT cap necontrastat
  • Scopul aici este de a exclude un diagnostic alternativ (de exemplu, hemoragia) și de a vă asigura că este sigur să efectuați o puncție lombară.
  • Există unele controverse cu privire la cerința de CT înainte de puncția lombară. Cu toate acestea, această secțiune se referă la pacienții obținuți, cărora li se recomandă să li se facă o scanare CT înainte de puncția lombară. 3
puncție lombară cu presiune de deschidere
  • Presiunea de deschidere este de fapt utilă în acest scenariu și ar trebui măsurată. În poziție culcat, presiunea de deschidere va fi egală cu presiunea intracraniană a pacientului (ICP). Aceasta poate fi convertită din cm apă în mm mercur folosind următoarea formulă:
    • ICP în mm = 0,7 (presiunea de deschidere în cm apă)
  • Pacienții obezi pot avea nevoie de puncție lombară ghidată cu ultrasunete (videoclipuri despre acest lucru sunt aici și aici).
  • Teste
    • (a) Noțiuni de bază = proteine, număr de celule cu diferențial, glucoză, colorare gram și cultură.
    • (b) PCR pentru VZV și HSV.
    • (c) Antigen criptococic dacă este imunosupresat.
    • (d) Panoul de encefalită autoimună dacă este suspectat de encefalită cu receptor paraneoplazic sau anti-NMDA. 4
    • Țineți lichid suplimentar pentru alte teste PRN.
reglați ținta MAP pentru a obține o presiune de perfuzie cerebrală adecvată (CPP)
  • Presiunea de perfuzie cerebrală (CPP) = MAP - ICP
  • Un CPP țintă rezonabil poate fi> 60 mm (ținta ideală necunoscută, sursele variază între 60-70 mm).
  • Pentru pacienții cu ICP necunoscut, vizarea unui MAP generos (de exemplu,> 75 mm) poate fi rezonabilă.
  • Odată ce ICP este cunoscut, ținta MAP poate fi ajustată în consecință:
    • HARTA țintă> [65 mm + ICP]
    • HARTA țintă> [65 mm + 0,7 (presiunea de deschidere a puncției lombare măsurată în cm apă)]
  • Fie noradrenalina, fie fenilefrina sunt rezonabile pentru a menține MAP peste țintă.
evita febra
  • Nu există dovezi directe în acest sens în meningită/encefalită, dar febra este în general dăunătoare pentru pacienții bolnavi de neurocrit.
  • Acetaminofenul programat (1 gram Q6hr) este un prim pas bun, dar acest lucru este adesea ineficient.
  • Poate fi necesară și răcirea fizică (de exemplu, soare arctic sau pachete de gheață).
feriți-vă de convulsii
  • Convulsiile sunt frecvente în meningita severă și în special encefalita. Sechestrul va face o situație proastă mult, mult mai rea.
  • Dacă există îngrijorare pentru starea epileptică neconvulsivă, acest lucru ar trebui exclus (de exemplu, cu EEG).
  • În absența unor dovezi clare, profilaxia convulsiilor poate fi rezonabilă (de exemplu, 1 gram de levtiracetam PO/IV Q12 ore).
obțineți un RMN cu venografie MR
  • Pacienții cu conștiență grav modificată sau constatări focale au nevoie de neuroimaginare definitivă cu RMN, dacă este posibil.
  • Există o rată surprinzător de mare de constatări anormale care vor modifica managementul, inclusiv:
    • Meningită cu tromboză venoasă sinusală (necesită potențial anticoagulare).
    • Abces cerebral (poate fi centrul inițial al infecției, poate necesita intervenție chirurgicală).
    • Portale anatomice de intrare care provoacă meningită (de exemplu, encefalocel care provoacă scurgeri de LCR, otită medie cu extensie în creier).
    • Distribuția anatomică a encefalitei poate sugera diverși agenți patogeni (de exemplu, implicarea lobului temporal sugerează HSV).
luați în considerare drenajul terapeutic al LCR pentru pacienții cu meningită
  • Pacienții cu meningită pot beneficia de îndepărtarea terapeutică a LCR dacă au următoarele:
    • (a) ICP semnificativ crescut (de ex. presiunea de deschidere> 27 cm apă).
    • (b) Stare mentală anormală.
    • (c) Nici o anomalie structurală subiacentă a creierului (de exemplu, CT normală a capului).
  • Drenajul CSF poate servi la reducerea ICP și, de asemenea, la drenarea materialului infectat („controlul sursei”).
  • Două modalități de a realiza drenajul LCR:
    • (a) Plasarea drenului lombar prin neurochirurgie.
    • (b) Puncție lombară în serie (de ex. Q12 ore) cu măsurarea presiunii de deschidere, îndepărtarea

      20 ml și măsurarea presiunii de închidere.

  • Acest lucru este controversat: dovezile discutate aici. 5

Interpretarea LCR

Rezultatele CSF pot fi clasificate grosolan în trei tipare. Din păcate, niciunul dintre aceste tipare nu este foarte specific pentru nimic:

corecție pentru eritrocite
  • Puncția lombară traumatică va determina o creștere a globulelor și globulelor, într-un raport egal cu cel prezent în sânge.
  • Un calculator online poate fi utilizat pentru a estima numărul de globule roșii în LCR înainte de contaminarea cu sânge periferic.
    • Dacă un CBC nu este disponibil, o estimare foarte brută este că 1.000 RBC se corelează cu 1 WBC.
model bacterian
  • Cauze
    • Meningită bacteriană
    • Răspuns meningeal timpuriu la orice tip de infecție (tuberculoză timpurie, meningită fungică, virală sau legată de droguri).
    • Focalizarea parameningeală a infecției (abces cerebral, empiem subdural, abces epidural)
  • Evaluare suplimentară
    • Unele caracteristici sunt puternic sugestive pentru infecția bacteriană dacă sunt prezente: glucoză 220 mg/dL, număr CSC WBC> 2000/ul, număr neutrofil CSF> 1180/uL. 6
    • În cazurile limită, poate fi util să repetați puncția lombară mai târziu pentru a determina dacă acesta este un răspuns precoce care trece la un model predominant al limfocitelor în timp.
tipar viral
  • Cauze
    • Meningită virală (de exemplu, enterovirusuri, HSV, HIV)
    • Encefalita virală
    • Meningita bacteriană tratată parțial
    • Meningita Listeria
    • Infecție spirochetală (leptospiroză, limfă, sifilis)
    • Infecție rickettsială (febră de munte stâncoasă, erlichioză)
    • Meningita indusă de droguri
    • Endocardită
    • Encefalomielita paraneoplazică
    • LES, scleroză multiplă, encefalomielită acută diseminată
  • Punct cheie: Un model viral nu înseamnă că pacientul are doar „un virus” care nu necesită tratament.
model malign/fungic
  • Cauze
    • Malignitate (carcinomatoză leptomeningeană)
    • Tuberculoza, meningita fungică
    • Listeria
    • Lyme
    • Vasculită SNC, neurosarcoidoză
    • Virusul limfocoriomeningitei (LCMV)

selecția antibioticelor

cu ce ne confruntăm
  • Frecvențele diferitelor boli din Statele Unite sunt prezentate mai sus. 7 Câteva puncte sunt notabile:
  • (1) Varicela zoster (VZV) apare cu o frecvență rezonabilă și ar trebui testată împreună cu HSV (mai ales pentru că este tratabilă).
  • (2) Encefalita autoimună este destul de frecventă și ar trebui, de asemenea, luată în considerare de rutină.
    • Comanda unui panou de encefalită autoimună este, în general, mai utilă decât a comanda teste în valoare de 5.000 USD pentru fiecare virus netratabil cunoscut de omenire.
  • (3) Listeria nu este extrem de frecventă (reprezentând 2% din totalul persoanelor care vin cu encefalită/meningită; mai multe despre acest lucru mai jos).
regim cu trei medicamente pentru o posibilă infecție a SNC (înainte de puncție lombară)
  • Pentru pacienții cu posibilă infecție a SNC, un regim cu trei medicamente poate fi rezonabil (ceftriaxonă 2 grame IV, aciclovir 10 mg/kg IV și dexametazonă 10 mg IV).
  • Mulți practicanți vor folosi aici un regim cu cinci medicamente (inclusiv vancomicină și ampicilină). Administrarea imediată de vancomicină și ampicilină este probabil inutilă din următorul motiv:
    • Singurul motiv pentru care se utilizează vancomicina este pentru pneumococul foarte rezistent la medicamente, în timp ce singurul motiv pentru utilizarea ampicilinei este pentru listeria. Ambii agenți patogeni sunt rare atunci când avem în vedere toți pacienții cu encefalită/meningită (

    2% sau mai puțin; vezi tabelul de mai sus). Dintre pacienții cu posibilă infecție a SNC, majoritatea acestor pacienți nu vor ajunge să aibă deloc nicio infecție a SNC. Cel mult, poate

    20% dintre acești pacienți au o infecție SNC.

  • Înmulțirea cu 20% cu 2% indică faptul că probabilitatea ca un pacient cu posibilă infecție SNC să aibă listeria sau pneumococul foarte rezistent la medicamente este de 50 de ani, gravidă sau imunodeprimată (de exemplu, diabet, medicamente imunosupresoare, ciroză, malignitate).
    • Acoperirea obișnuită este de ampicilină 2 grame IV la 4 ore. Cu toate acestea, ampicilina nu este necesară pentru pacienții tratați cu meropenem (care acoperă Listeria).
  • (4) Acoperirea pneumococului rezistent la cefalosporină
    • În general, cu toate că este posibil să nu fie necesar dacă există o incidență locală scăzută a pneumococului rezistent la cefalosporină. 3
    • Pentru aceasta, se poate folosi vancomicină sau rifampicină, împreună cu ceftriaxonă. 2 Pentru pacienții cu risc de leziuni renale acute, rifampicina poate fi mai sigură (600 mg la 12 ore). Rifampina poate oferi, de asemenea, unele efecte antiinflamatoare și o penetrare meningeală superioară. 8

tratamentul empiric pentru meningită/encefalită cu rezultate LCR cu model viral
  • Dexametazona și majoritatea terapiilor anti-bacteriene pot fi întrerupte. Tratamentul implică următoarele:
  • (1) Aciclovir 10 mg/kg q8hr trebuie continuat până când rezultatele PCR HSV și VZV sunt returnate.
    • Dacă există o suspiciune foarte mare de encefalită HSV (de exemplu, bazată pe RMN cu ameliorare temporală) și PCR HSV este negativ, repetați PCR HSV. PCR fals-negativ este posibil în primele 72 de ore de la debut. 9
    • Întreruperea aciclovirului este explorată în detaliu aici și rezumată în algoritmul de mai jos.
  • (2) Listeria poate avea un model viral, astfel încât acoperirea listeria ar putea fi luată în considerare la pacienții cu risc pentru aceasta (de exemplu, vârstnici/imunocompromiși).
  • (3) Luați în considerare doxiciclina 100 mg de două ori pe zi dacă este posibilă febră cu munte stâncoasă sau encefalită transmisă de căpușe.

algoritm

podcast

Urmăriți-ne pe iTunes

Episodul Podcast

întrebări și discuții

Pentru a menține această pagină mică și rapidă, întrebările și discuțiile despre această postare pot fi găsite pe altă pagină Aici.