ERIC J. RYDBERG, M.D., JOHN M. WESTFALL, M.D., M.P.H. și RICHARD A. NICHOLAS, M.D., Centrul de Științe ale Sănătății al Universității din Colorado, Denver, Colorado

moleculară

Sunt medic Fam. 15 martie 1999; 59 (6): 1607-1612.

  • Abstract
  • Avantajele heparinei cu greutate moleculară mică
  • Proprietățile heparinei cu greutate moleculară mică
  • Profilaxia TVP
  • Tratamentul TVP
  • Referințe

Secțiuni articol

  • Abstract
  • Avantajele heparinei cu greutate moleculară mică
  • Proprietățile heparinei cu greutate moleculară mică
  • Profilaxia TVP
  • Tratamentul TVP
  • Referințe

Heparina cu greutate moleculară mică este o adăugare relativ recentă pe lista terapiilor pentru profilaxie și tratamentul trombozei venoase profunde (TVP). Ca profilactic, heparina cu greutate moleculară mică este la fel de eficientă ca heparina standard sau warfarina și nu necesită monitorizarea timpului de tromboplastină parțială activată sau a raportului internațional normalizat. În mod tradițional, tratamentul TVP a impus pacienții spitalizați pentru administrarea de heparină intravenoasă. Cu injecții subcutanate de heparină cu greutate moleculară mică, tratamentul TVP poate fi inițiat sau finalizat în ambulatoriu, fără risc crescut de tromboembolism recurent sau complicații sângerante. Heparina cu greutate moleculară mică este o opțiune atractivă pentru utilizare la pacienții cu un prim episod de TVP, fără factori de risc pentru sângerare și capacitatea de a administra injecții cu sau fără ajutorul unei asistente medicale sau a unui membru al familiei.

Tromboza venoasă profundă (TVP) este o boală relativ frecventă care este adesea întâlnită de medicii de familie. Datele epidemiologice sugerează că incidența anuală a unui prim episod de TVP variază de la 60 la 180 de cazuri la 100.000 de persoane sau mai mult de 300.000 de cazuri noi anual în Statele Unite.1 Povara costurilor acestei boli este destul de mare, deoarece majoritatea pacienților cu TVP necesită unul sau mai multe teste de diagnostic, tratament cu heparină intravenoasă și o spitalizare de trei până la șapte zile.2 Heparina cu greutate moleculară mică, administrată prin injecție subcutanată, oferă opțiunea de tratament ambulatoriu pentru pacienții cu TVP. Heparina cu greutate moleculară mică poate fi, de asemenea, utilizată eficient la pacienții care necesită profilaxie pentru TVP după o intervenție chirurgicală generală sau ortopedică.

Avantajele heparinei cu greutate moleculară mică

  • Abstract
  • Avantajele heparinei cu greutate moleculară mică
  • Proprietățile heparinei cu greutate moleculară mică
  • Profilaxia TVP
  • Tratamentul TVP
  • Referințe

Avantajele clinice ale heparinei cu greutate moleculară mică includ predictibilitatea, nivelurile plasmatice dependente de doză, un timp de înjumătățire lungă și mai puține sângerări pentru un anumit efect antitrombotic.3 În plus, trombocitopenia mediată imun nu este asociată cu utilizarea pe termen scurt a -heparina cu greutate moleculară3 și riscul de osteoporoză indusă de heparină pot fi mai mici decât riscul cu utilizarea heparinei standard. Heparina cu greutate moleculară mică se administrează în funcție de greutatea corporală o dată sau de două ori pe zi, atât în ​​perioada de risc ridicat când se recomandă profilaxia pentru TVP, cât și în așteptarea efectului anticoagulării orale în tratamentul TVP. Timpul de tromboplastină parțială activat (aPTT) nu trebuie monitorizat, iar doza nu trebuie ajustată. Deoarece heparina cu greutate moleculară mică este administrată subcutanat, administrarea ambulatorie de către pacient, cu sau fără asistența unei asistente medicale sau a unui membru al familiei, este atât posibilă, cât și rentabilă.

Proprietățile heparinei cu greutate moleculară mică

  • Abstract
  • Avantajele heparinei cu greutate moleculară mică
  • Proprietățile heparinei cu greutate moleculară mică
  • Profilaxia TVP
  • Tratamentul TVP
  • Referințe

Heparina cu greutate moleculară mică este o clasă relativ nouă de anticoagulant care a fost utilizată în Europa și este folosită acum mai des în Statele Unite în urma rapoartelor de studii randomizate, controlate, care demonstrează eficacitatea și siguranța acesteia.

Heparina cu greutate moleculară mică este derivată din heparina standard prin depolimerizare chimică sau enzimatică. În timp ce heparina standard are o greutate moleculară de 5.000 la 30.000 daltoni, heparina cu greutate moleculară mică variază de la 1.000 la 10.000 daltoni, rezultând proprietăți care sunt distincte de cele ale heparinei tradiționale. Heparina cu greutate moleculară mică se leagă mai puțin puternic de proteine, are o biodisponibilitate sporită, interacționează mai puțin cu trombocitele și produce un răspuns la doză foarte previzibil, eliminând necesitatea monitorizării aPPT. Heparina cu greutate moleculară mică, la fel ca heparina standard, se leagă de antitrombina III; cu toate acestea, heparina cu greutate moleculară mică inhibă trombina într-un grad mai mic (și factorul Xa într-un grad mai mare) decât heparina standard.4

Profilaxia TVP

  • Abstract
  • Avantajele heparinei cu greutate moleculară mică
  • Proprietățile heparinei cu greutate moleculară mică
  • Profilaxia TVP
  • Tratamentul TVP
  • Referințe

Simptomele, semnele, factorii de risc și diagnosticul TVP sunt analizate în altă parte.5 Heparina cu greutate moleculară mică ajută la prevenirea TVP într-o varietate de situații clinice, inclusiv pacienții supuși unei intervenții chirurgicale generale sau înlocuiri de șold sau genunchi. Având în vedere incidența ridicată a TVP după astfel de proceduri, se recomandă insistent profilaxia. Deși un chirurg se consultă adesea în astfel de cazuri, medicii de familie ar trebui să fie conștienți de necesitatea profilaxiei TVP și ar trebui să se asigure că este asigurată o terapie adecvată, atunci când este cazul. Conferința de consens privind terapia antitrombotică a celui de-al patrulea colegiu american de medici toracici a publicat recent o recenzie a datelor complexe privind tratamentul profilactic pentru TVP, care este rezumată mai jos.

PROFILAXIA PENTRU CHIRURGIA GENERALĂ

Pacienții supuși unei intervenții chirurgicale generale prezintă un risc de 16% de TVP și o incidență de 1,6% a emboliei pulmonare atunci când nu primesc tratament profilactic pentru TVP.6 Heparina cu greutate moleculară mică este la fel de eficientă ca heparina subcutanată cu doze mici, scăzând incidența TVP la 5 la 8 la sută după intervenția chirurgicală generală și reducând ușor complicațiile sângerării. Deși heparina cu greutate moleculară mică costă de aproximativ 10 ori mai mult pe doză decât heparina subcutanată cu doză mică, aceasta poate fi administrată o dată pe zi, ceea ce poate compensa o parte din costul mai mare. În timp ce metodele neinvazive de prevenire a TVP (adică utilizarea ciorapilor cu compresie elastică sau a ciorapilor intermitenți) sunt adecvate la pacienții chirurgicali cu risc scăzut și moderat, heparina cu greutate moleculară mică este o alegere terapeutică excelentă la pacienții cu risc crescut (de exemplu, pacienți cu vârsta peste 40 de ani, pacienți supuși unei intervenții chirurgicale majore, pacienți cu factori de risc concomitenti pentru TVP).

PROFILAXIA PENTRU CHIRURGIA ORTOPEDICĂ

La pacienții care nu primesc profilaxie pentru TVP care sunt supuși unei intervenții chirurgicale elective de înlocuire a șoldului sau genunchiului sau a unei fracturi de șold, riscul apariției TVP postoperator este de cel puțin 40%, iar riscul de embolie pulmonară variază de la 1,8 la 30% 6. heparina este sigură și eficientă după intervenția chirurgicală pentru înlocuirea șoldului. S-a arătat într-o meta-analiză recentă7 că este superioară heparinei subcutanate cu doze mici și utilizarea sa a dus la un număr semnificativ mai mic de complicații hemoragice.

Studiile care au comparat heparina cu greutate moleculară mică cu terapia cu doză mică de warfarină (Coumadin) (menținând un raport normalizat internațional [INR] între 2,0 și 3,0) au arătat că heparina cu greutate moleculară mică este ușor mai eficientă, deși diferența este destul de mică .9, 10 Astfel, decizia de a utiliza heparină cu greutate moleculară mică sau warfarină ar trebui să se bazeze pe comoditate și cost. Heparina cu greutate moleculară mică se administrează subcutanat de două ori pe zi, iar monitorizarea de laborator nu este necesară. Tratamentul fie cu warfarină, fie cu heparină cu greutate moleculară mică trebuie continuat timp de cel puțin șapte zile postoperator.

TVP este deosebit de greu de prevenit după intervenția chirurgicală de înlocuire a genunchiului, iar heparina standard cu doze mici oferă un beneficiu marginal.11 Din nou, heparina cu greutate moleculară mică este sigură și eficientă. Cinci studii care compară heparina cu greutate moleculară mică cu warfarină cu doze mici demonstrează o eficacitate mai bună cu heparina cu greutate moleculară mică.6 Ciorapii de compresie pneumatică intermitentă sunt, de asemenea, destul de eficienți în prevenirea TVP după intervenția chirurgicală de înlocuire a genunchiului12; cu toate acestea, numărul pacienților studiați în acest studiu a fost mic în comparație cu numărul pacienților din studiile cu heparină cu greutate moleculară mică. Niciun studiu până în prezent nu a comparat utilizarea ciorapilor de compresie pneumatică intermitentă cu terapia cu heparină cu greutate moleculară mică și, în prezent, fie oferă o profilaxie adecvată. La pacienții cu risc crescut, heparina cu greutate moleculară mică și ciorapii de compresie pot fi folosiți simultan.

Tratamentul TVP

  • Abstract
  • Avantajele heparinei cu greutate moleculară mică
  • Proprietățile heparinei cu greutate moleculară mică
  • Profilaxia TVP
  • Tratamentul TVP
  • Referințe

În mod tradițional, un pacient diagnosticat cu TVP a fost internat pentru tratament, care include heparină intravenoasă și monitorizarea aPTT. Pacientul rămâne internat până la administrarea warfarinei pentru a obține un INR cuprins între 2,0 și 3,0. Un astfel de management duce, de obicei, la o spitalizare de trei până la șapte zile

Studiile recente randomizate și controlate demonstrează eficacitatea heparinei cu greutate moleculară mică în tratamentul TVP, atât în ​​spital13-16, cât și în ambulatoriu.17, 18 Rezultatele fiecăruia dintre aceste studii nu au demonstrat niciun avantaj față de heparina intravenoasă standard față de heparină cu greutate moleculară mică în ceea ce privește tromboembolismul recurent sau complicațiile sângerării majore (Tabelul 1). Pacienții cărora li s-au administrat injecții de două ori pe zi cu heparină cu greutate moleculară mică au petrecut mai puține zile în spital și, în studiile în care heparina cu greutate moleculară mică a fost administrată în ambulatoriu, mulți pacienți nu au necesitat spitalizare deloc.17, 18 Mai mult, funcționarea socială și activitatea fizică au fost mai bune în grupul care a primit heparină cu greutate moleculară mică.18 Doza de heparină cu greutate moleculară mică depinde de agentul specific utilizat (Tabelul 2) .