Gut; axa creierului O nouă viziune patogenă a simptomelor neurologice; Descrierea unui caz pediatric

Axa Gut-creier: O nouă viziune patogenă a simptomelor neurologice - Descrierea unui caz pediatric

Raffaele Falsaperla 1, Catia Romano 1, Piero Pavone 1, Giovanna Vitaliti 1, Qian Yuan 2, Nazgole Motamed-Gorji 3, Riccardo Lubrano 4
1 Unitate operativă complexă de pediatrie generală, Spitalul Universitar Policlinico-Vittorio Emanuele, Universitatea din Catania, Catania, Italia
2 Director clinic, Centrul de alergii alimentare, medic pediatru, gastroenterologie și nutriție pediatrică, Spitalul General din Massachusetts, Departamentul de Pediatrie, Harvard Medical School, Boston, SUA
3 Universitatea de Științe Medicale din Teheran, Teheran, Iran
4 Unitatea Operativă de Nefrologie Pediatrică, Universitatea La Sapienza din Roma, Roma, Italia

adresa de corespondenta:
Giovanna Vitaliti
Unitatea Operativă de Nefrologie Pediatrică, Universitatea La Sapienza din Roma, Roma
Italia

Sursa de asistență: Nici unul, Conflict de interese: Nici unul

DOI: 10.4103/jpn.JPN_190_16

Datele recente din literatura de specialitate au pus accentul pe relația dintre tulburările gastrointestinale (GI) și bolile neurologice, care stau la baza unei noi căi patogene: așa-numita „axă intestin-creier”. Aici, autorii raportează un caz al unui sugar de vârstă de 10 luni, internat pentru epilepsie rezistentă la medicamente, asociat cu un comportament iritabil și disconfort gastro-intestinal, secundar alergiilor la proteinele din laptele de vacă. Convulsiile au fost descrise de părinți ca mișcări ale ochilor ascendenți, care au fost în cea mai mare parte deviați spre dreapta și au fost asociați cu o ușoară extensie a gâtului său. Au fost rare la început, dar au crescut treptat pe parcursul a 3 zile (până la 15-20 de ori/zi). Nici o terapie anticonvulsivantă nu a fost eficientă. Doar o dietă fără proteine ​​din laptele de vacă, inițiată accidental în timpul unui episod de gastroenterită, a fost eficientă în stoparea convulsiilor. Cazul nostru subliniază vulnerabilitatea specifică a barierei hematoencefalice sub vârsta de 1 an, pentru care copiii din această grupă de vârstă au manifestări neurologice în timpul episoadelor de inflamație sistemică.

Cuvinte cheie: Alergie alimentară, inflamație gastro-intestinală, ax intestinal - creier, convulsii

Date recente din literatura de specialitate au pus accentul pe relația dintre tulburările gastrointestinale (GI), în special cele cu patogeneză imunologică și boli neurologice, care stau la baza unei noi căi patogene: așa-numita „ax intestin - creier”. [1], [2] În ceea ce privește, s-au postulat diferite ipoteze, dar cea mai dezbătută este cea referitoare la întreruperea barierei hematoencefalice (BBB), atât pentru predispoziția genetică, cât și secundară inflamației periferice. [3], [4]

Din punct de vedere clinic, există unele rapoarte care descriu implicarea sistemului nervos central (SNC) în tiparele de inflamație sistemică periferică, cum ar fi atopia, inclusiv alergia atât la inhalanți, cât și la alimente [5], [6], [7] și boli inflamatorii intestinale. [8]

Aici, autorii raportează un caz de sugar de 10 luni, internat pentru epilepsie rezistentă la medicamente, asociat cu comportament iritabil și disconfort gastro-intestinal, secundar alergiilor la proteinele din laptele de vacă.

Un sugar de 10 luni a fost internat în cabinetul de neurologie pediatrică la Maine Medical Center, Portland, Maine, Statele Unite, pentru că a experimentat episoade foarte scurte de mișcări ascendente ale ochilor de la 3 zile înainte de internare.

Episoadele au fost descrise de părinți ca mișcări ascendente ale ochilor, care au fost în mare parte deviate spre dreapta și au fost asociate cu o ușoară extensie a gâtului său. Au fost rare la început, dar au crescut treptat pe parcursul a 3 zile (până la 15-20 de ori/zi). Ocazional, aceste episoade ar fi fost însoțite de un ușor dezechilibru. Aceste episoade au fost însoțite de episoade mai îndelungate de „absență”, care au durat aproximativ 2 minute fiecare și au apărut în timpul stării de veghe.

Istoricul trecut al pacientului nu a fost remarcabil, în afară de faptul că a fost descris ca fiind colicky și subponderal pentru vârsta sa și a fost tratat fără succes cu medicamente anti-reflux din acest motiv. În afară de asta, avea o istorie normală de dezvoltare. Începuse să meargă înainte de vârsta de 10 luni; a înțeles cuvintele mamei sale și a putut urma niște comenzi simple. Istoria sa alergică a fost pozitivă la amoxicilină (care a avut ca rezultat erupții cutanate anterior). Antecedentele familiale de epilepsie au fost negative.

La momentul admiterii, examinarea sa fizică a sugerat un copil bine dezvoltat și bine hrănit. Nu a fost observată nicio anomalie a capului și gâtului. Trăsăturile cardiovasculare, pulmonare, abdominale și musculo-scheletice erau toate în stare normală.

Examenul neurologic a evidențiat un scurt episod de deviere oculară tranzitorie în sus observat cu o ușoară retropulsie. Nervii cranieni au fost evaluați ca fiind normali. Avea reflexe tendinoase profunde 2+ simetrice cu răspunsuri flexoare plantare. Poarta și coordonarea lui erau potrivite în funcție de vârsta sa.

La prima internare, pacientul a fost supus unui studiu de electroencefalografie (EEG) în timpul trezirii, care a relevat descărcări epileptiforme generalizate de amplitudine mare, precum și descărcări epileptiforme independente dreapta și stângă intermitente. Activitatea EEG de fond la momentul dintre descărcările epileptiforme a apărut normală. În timpul acestui studiu, la trezire, nu au fost înregistrate vizuale convulsii.

Acest studiu EEG a fost obținut cu sistemul internațional de plasare a electrozilor 10-20; 17 canale de EEG continuu au fost înregistrate digital, cu un canal de ECG. În starea de veghe, s-a observat un ritm normal de fundal posterior de amplitudine mare. Pacientul a progresat de la starea de veghe la starea de somnolență și a atins somnul în stadiul II, dovadă fiind prezența undelor ascuțite ale vertexului și a fusurilor de somn. De-a lungul somnului înregistrat, descărcările undelor de vârf generalizate cu amplitudine mare au avut loc singure. De asemenea, au fost înregistrate descărcări epileptiforme independente la dreapta și la stânga. Fusele de somn și undele ascuțite ale vertexului nu au fost văzute în timpul înregistrării de somn. În timpul trezirii, înregistrarea s-a normalizat semnificativ cu un fundal normal de 4-5 cps. Stimularea fotică nu a produs nicio activare a înregistrării. Prin urmare, neurofiziologul a concluzionat că EEG a fost în concordanță cu o epilepsie generalizată, cel mai probabil de origine genetică și/sau idiopatică.

Conform procedurilor menționate anterior, sugarul a fost diagnosticat cu epilepsie generalizată cu debut precoce. A început tratament cu levetiracetam 80 mg BD (oral), piridoxină 50 mg zilnic și diazepam 10 mg gel, 5 mg pentru a fi administrat pentru convulsii care durează mai mult de 3 minute.

La vizitele de urmărire, imagistica prin rezonanță magnetică a creierului (RMN) (fără contrast) și testarea genetică au fost comandate pentru evaluare ulterioară. RMN cerebral a arătat o structură normală a creierului. Testare genetică (panou STAT de epilepsie, teste de epilepsie genetică, inclusiv teste pentru următoarele gene: ALDH7A1, ARX, CDKL5, FOLR1, KCNQ2, KCNQ3, KCNT1, MECP2, MEF2C, PCDH19, PNPO, POLG, SCN1A, SCN1C, S8, SC8, STXBP1, TSC1, TSC2 Acestea pentru includerea și/sau excluderea următoarelor sindroame genetice: sindromul Alpers, sindrom Rett tipic și atipic, sindrom neonatal familial benign, convulsii benigne familiale neonatal-infantile, encefalopatie epileptică cu debut precoce [spasme infantile], Sindromul X-fragil, sindromul deficitului de tip I al transportorului de glucoză, sindromul Ohtahara, epilepsia mioclonică progresivă, convulsiile dependente de piridoxină și sindromul West) au arătat că sugarul era heterozigot pentru o singură variantă de semnificație incertă în gena POLG. Nicio a doua variantă patogenă nu a fost identificată prin secvențierea și ștergerea/duplicarea analizei POLG.

La două luni după începerea tratamentului, nu a existat încă nicio îmbunătățire a episoadelor copilului și, în acest timp, a continuat să aibă 15-30 de crize pe zi, care au rămas nerezolvate pentru creșterea dozei de medicament.

În acest moment, a dezvoltat o infecție virală, care l-a făcut să nu poată mânca alimente solide sau să bea lapte. Mama sa a observat că, deși copilul a avut febră constantă și a fost deshidratat mai mult de o săptămână, convulsiile sale au încetat. A bănuit o alergie la laptele de vacă și, ulterior, a eliminat toate produsele din lapte de vacă de la copil și propria sa dietă (deoarece în acest moment, copilul era încă alăptat la sân, precum și consumând preparate) după ce copilul a fost rezolvat de la infecție. Mai mult, mama copilului a menționat că convulsiile au început după ce trecea de la hrănirea cu lapte matern și îi completează dieta cu formulă pe bază de lapte. Ea a descris că, după câteva luni de la primirea produselor lactate, copilul a prezentat iritabilitate și suferință, pentru o perioadă lungă de timp, cu episoade de diaree cronică.

Interesant este că după o dietă fără proteine ​​din laptele de vacă, episoadele nu au mai apărut. Ulterior, mama a întrerupt levetiracetamul treptat. De atunci nu s-au mai repetat crize. Un EEG de urmărire, după o dietă fără proteine ​​din laptele de vacă, s-a dovedit, de asemenea, normal. Prin urmare, după aproximativ 2 luni, pacientul a fost diagnosticat cu crize rezistente la medicamente din cauza reacției alergice la proteinele din lapte, care a răspuns doar la dieta fără lapte.

Ulterior, mama a observat o rezolvare a iritabilității, suferinței GI și îmbunătățirea personalității la copil, precum și creșterea în greutate. Prin urmare, copilul continuă o dietă fără proteine ​​din laptele de vacă, în vederea terapiei de desensibilizare viitoare.

Copilul a fost supus apoi unei analize de diagnostic alergic, dar testele cu o singură mână și pielea și testul radioalergosorbent au fost negative.

Aici, autorii prezintă un caz al unui copil de vârstă de 10 luni cu epilepsie rezistentă la medicamente, care a fost supus unui important diagnostic înainte de a avea un diagnostic de alergie la proteinele din laptele de vacă.

Acest caz subliniază două subiecte importante: primul este relația dintre bolile gastro-intestinale și convulsiile, adesea discutate în literatura de specialitate ca „axa intestin-creier;” a doua este vulnerabilitatea particulară a BBB sub vârsta de 1 an, pentru care copiii din această grupă de vârstă prezintă manifestări neurologice în timpul episoadelor de inflamație sistemică.

În literatura de specialitate, au fost descrise alte cazuri similare, cum ar fi cel al Falsaperla și colab., și Vitalitate și colab., [1] în care autorii au sugerat că o inflamație periferică a tractului gastrointestinal poate declanșa sistemul imunitar gastrointestinal, cu o activare mediată de alergeni a celulelor locale care prezintă antigen, trecerea în consecință către limfocitele T helper de tip II (Th2) și secreția ulterioară a citokinelor pro-inflamatorii. Acești agenți pro-inflamatori se pot difuza în circulație, ajungând la BBB și fiind responsabili de perturbarea acestuia, prin activarea mastocitelor și in loco inducerea limfocitelor T, cu consecințele convulsiilor care declanșează inflamația SNC. [1] Mai mult, proteinele din laptele de vacă pot provoca inflamații GI responsabile de inducerea limfocitelor T sensibilizate în mod specific la aceste proteine, care migrează în BBB în contextul procesului de „homing”. [9] Prin urmare, absorbția proteinelor din laptele de vacă printr-o mucoasă GI inflamată, cu o consecință a migrației în circulația sistemică, poate declanșa acele limfocite sensibilizate din BBB (care le-au colonizat după un proces de homing), cu inducție secundară de cascada inflamației în SNC. [1]

Datele din literatura de specialitate au fost publicate cu privire la rolul citokinelor pro-inflamatorii în „axa intestin-creier”. În ceea ce privește, factorul de necroză tumorală-alfa (TNF-alfa) a fost identificat într-un model de creștere a excitabilității SNC mediată de TNF, mediată de TNF, la șoareci, în care convulsiile au fost declanșate de o colită indusă de 2, 4, 6-trinitrobenzen. . [8] Alte studii au arătat un rol pro-convulsivant pentru interleukină (IL-1b), antagonistul receptorului IL-1 jucând în principal o acțiune anticonvulsivantă. [10], [11], [12], [13] Luate împreună, toate aceste date sugerează că o inflamație periferică care implică tractul gastro-intestinal, cum ar fi cea descrisă în alergia alimentară și/sau în bolile inflamatorii intestinale, se poate răspândi sistematic, care implică alte sisteme anatomice precum sistemul nervos.

În cazul nostru, copilul a prezentat un examen clinic neurologic pozitiv pentru epilepsia mioclonică focală, asociată cu evenimente paroxistice la EEG în timpul evenimentelor critice și în timpul somnului, dar nu în timpul veghei fiziologice. Aceste evenimente au fost legate de consumul de proteine ​​din laptele de vacă.

Un alt subiect interesant este că convulsiile au fost prima manifestare clinică a alergiilor la laptele de vacă din ambele cazuri descrise de Falsaperla și Vitaliti și ambii copii din aceste cazuri au avut debutul simptomelor lor înainte de 1 an de viață. În ceea ce privește, datele din literatura de specialitate au raportat o fragilitate deosebită a SNC în sensibilitatea la convulsii, la copii [14], [15], [16], [17], [18] Mai mult, incidența convulsiilor febrile simple sub vârsta de 12 ani a fost recunoscut ca un factor de risc pentru apariția convulsiilor febrile complexe și/sau a sindroamelor epileptice în anii următori. [18] Prin urmare, primul an de viață pare a fi o perioadă critică pentru dezvoltarea SNC, iar inflamația declanșatoare a noxelor patogene poate fi responsabilă pentru orice modificare a dezvoltării BBB. Cu toate acestea, studii suplimentare trebuie să explice factorii de risc legați de vulnerabilitatea BBB în timpul copilăriei timpurii.

În cele din urmă, trebuie menționat faptul că pacientul nostru a suferit un proces de diagnostic complex, cu un diagnostic final dat accidental de un ex adiuvantibus terapie și chiar și atunci când testele alergice standard au fost normale, evidențiind o reacție alimentară care nu este mediată de IgE. Prin urmare, în primul rând, acest caz sugerează acordarea importanței istoriei personale și familiale oricărei anamneze alergice și a nu exclude orice fel de sensibilizare numai prin teste standard, deoarece chiar și atunci când sunt negative, nu pot exclude reacții de hipersensibilitate care nu sunt mediate de IgE.

De fapt, nu există markeri disponibili care să permită un diagnostic prompt al acestor afecțiuni. Unii markeri biologici au fost propuși recent, cum ar fi dozarea proteinei zonuline, o moleculă care modulează permeabilitatea joncțiunilor strânse între celulele peretelui tractului digestiv și/sau studiul modelului citokinelor. Cu toate acestea, acești markeri nu sunt specifici bolii și pot fi modificați în diferite condiții inflamatorii. Prin urmare, autorii sugerează că noile eforturi de cercetare ar trebui să fie adresate studiului markerilor biologici patognomonici, specifici pentru diagnosticul convulsiilor asociate cu inflamația sistemică.

Cazuri similare au fost descrise de grupul nostru de cercetare, [19], [20] consolidând importanța căii patogene a axului intestin-creier. Această cale este obiectul noilor date din literatura de cercetare și trebuie explorată în continuare. Cu toate acestea, credem că bolile GI, în ceea ce privește inflamația periferică, trebuie incluse în procesul de diagnosticare a acelor sindroame epileptice care nu răspund la tratamentul convențional. În ceea ce privește, asistenții medicali ar trebui, de asemenea, să excludă originea mediată de imunitate a simptomelor neurologice.

Mulțumiri

Mulțumim doamnei Stacy Taylor a revizuit profund manuscrisul, adăugând informații prețioase și detaliate cazului pe care l-am scris.

• Strategia de tratament pentru cistadenomul mucinos gigant pediatric Un raport de caz
• Partea I Paradoxul francez, bolile de inimă și
• Ce sunt bufeurile simptomele și cum să le tratezi pruna
• Ce sunt oxalații O descriere a ceea ce fac corpului
• Abordarea obezității poate ușura severitatea simptomelor lupusului - LUPUS LA