Siddhartha M. Oke, Jeremy M. Nightingale și Simon M. Gabe

evitați

Intestinul scurt este o afecțiune care apare după rezecții intestinale simple sau multiple. Incidența intestinului scurt în Europa este de 2 la milion din populația 1-3 și duce cu morbiditatea și mortalitatea pe tot parcursul vieții. Recunoașterea inițială și gestionarea intestinului scurt la populația adultă tinde să aibă loc în perioada postoperatorie și în mediul de îngrijire secundară, unde lipsesc adesea contribuția specialistului de la clinicienii cu experiență în intestinul scurt.

Lungimea normală a intestinului subțire este de 275-850 cm. 4-7 Se acceptă faptul că, atunci când lungimea unui intestin subțire este redusă la mai puțin de 200 cm, aceasta poate fi insuficientă pentru a permite absorbția adecvată a fluidelor și a micronutrienților. Simptomele sindromului intestinului scurt (adesea denumit în literatură sindromul intestinului scurt) sunt secundare unei reduceri a suprafeței intestinale împreună cu o motilitate crescută a secțiunii rămase a intestinului subțire, cu însoțirea secreției crescute în lumen. Aceste secreții intestinale variază în conținutul lor de electroliți și osmolalitate în funcție de locația anatomică, cu cea mai mare pierdere de clorură și potasiu din secrețiile gastrice și pierderea ridicată de sodiu din secrețiile jejunale. 8

Din punct de vedere clinic, intestinul scurt se manifestă ca un flux stomal ridicat sau diaree, deshidratare și malnutriție. Cu toate acestea, producția stomacală ridicată sau diareea nu echivalează neapărat imediat cu intestinul scurt; dimpotrivă, un intestin subțire mai lung de 200cm poate fi insuficient dacă este bolnav.

Aici, discutăm câteva dintre capcanele care se întâlnesc în recunoașterea și gestionarea intestinului scurt și am sugerat un algoritm pentru evaluarea și gestionarea pacienților cu un debit stomal ridicat. Deși unele dintre aceste capcane pot părea evidente, ele sunt abordate aici deoarece sunt întâlnite frecvent în practica clinică (rezumate în tabelul 1 de la sfârșitul articolului).

Citați acest articol ca:
Oke SM, Nightingale JM și Gabe SN. Greșeli în intestinul scurt și cum să le evitați. UEG Education 2018: 7-11.

Corespondență cu:

Conflicte de interes:
Autorii declară că nu există conflicte de interese.

Publicat online:
28 septembrie 2018.

Când se formează orice stomă a intestinului subțire la intervenția chirurgicală, este adesea etichetată ca ileostomie. Cu toate acestea, lungimea intestinului subțire nu este adesea măsurată proximal de stomă și recomandăm ca aceasta să facă parte dintr-o bună practică chirurgicală pentru măsurarea lungimii reziduale a intestinului (cu excepția cazului în care se consideră prea dificilă efectuarea intraoperatorie). Măsurarea cantității rezecate de intestin subțire singură nu este suficientă pentru a prezice riscul dezvoltării intestinului scurt, datorită variabilității lungimii normale a intestinului subțire la om.

Duodenul, cea mai proximală parte a intestinului subțire, se caracterizează printr-o lipsă de mezenter și doar o acoperire parțială a peritoneului. Restul intestinului subțire cuprinde jejunul și ileonul. Clasic, jejunul este cel mai proximal două cincimi și ileonul distal două cincimi ale intestinului sub dincolo de duoden. În timp ce această diviziune nu este clară, se constată că jejunul este mai gros și mai vascular, cu plicae circulare mai pronunțate în comparație cu ileonul distal. 9

Un debit stomal ridicat este definit ca o stomă care produce mai mult de 1,5 L pe zi.11 Deși debitul stomal poate fi ridicat din cauza unui intestin scurt cu o lungime intestinală mică de 10 Este, de asemenea, important să fie conștienți că considerat proporțional cu aportul. De exemplu, 1,5 L pe zi este un debit stomal ridicat pentru un pacient care bea 500 ml pe zi, dar nu este mare pentru un pacient care are un aport oral de 3 L pe zi.

Alte cauze ale unei stări de ieșire ridicate includ:

  • Obstrucție mecanică intermitentă datorată aderențelor sau complicațiilor precum stenoza stomală
  • Sepsis intraabdominal
  • Enterita (aceasta poate fi infecțioasă [de exemplu datorită Clostridium difficile], inflamatorie, ischemică sau autoimună [de exemplu boala celiacă])
  • Modificări ale medicamentelor, inclusiv începerea procineticii sau înțărcarea medicamentelor pentru opiacee sau a steroizilor
  • Edemul peretelui intestinal asociat cu hipoalbuminemia

Consecințele intestinului scurt includ:

  • Soluție de sodiu și apă (deshidratare)
  • Hipomagneziemie
  • Pierdere în greutate
  • Deficiențe de urme de minerale (de exemplu, cupru, zinc, seleniu), vitamine liposolubile și vitamina B12

Este important să se măsoare concentrațiile serice de magneziu și urină la sodiu la toți pacienții care au o jejunostomie. Adesea se măsoară doar concentrațiile de uree și creatinină și pot fi normale la pacienții cu deshidratare ușoară (vezi greșeala 3). Concentrația de magneziu nu este adesea măsurată și hipomagneziemia se poate prezenta ca crampe musculare atunci când nivelurile sunt foarte scăzute. Hipomagneziemia poate fi detectată devreme, înainte de a deveni simptomatică și astfel prevenită (vezi greșeala 4).

Algoritmul nostru sugerat pentru evaluarea și gestionarea pacienților cu debit stomal ridicat este prezentat în figura 1.

figura 1 | Algoritm sugerat pentru evaluarea și gestionarea debitului stomal ridicat.

Deshidratarea la pacienții cu intestin scurt apare dacă debitul stomal este mai mare de 1,5 L pe zi. 10 Este o concepție greșită obișnuită conform căreia, dacă un pacient are parametri sanguini normali ai funcției renale, inclusiv nivelurile de uree și creatinină, aceasta exclude deshidratarea. Aceste valori sunt adesea afectate de faptul că pacienții pot fi sarcopenici, iar nivelurile lor de creatinină și uree pot fi sub nivelul normal. Ca rezultat, atunci când concentrația de creatinină este peste intervalul normal, aceasta indică faptul că există insuficiență renală semnificativă. Am sugera ca o combinație de mai mulți parametri - simptome, semne și rezultate ale testelor de laborator - să fie utilizată pentru a evalua deshidratarea unui pacient (figura 2).

Simptomele și semnele deshidratării sunt bine cunoscute, dar adesea trecute cu vederea; cu toate acestea, un nivel de sodiu în urină de 20 mmol/L și urină de ieșire la> 800 ml/zi. 10

Figura 2 | Parametrii care pot fi utilizați pentru a evalua deshidratarea.

Pacienții cu intestin scurt sunt adesea epuizați cu magneziu. 11 Această epuizare are loc datorită unei reduceri a absorbției sale și a unei creșteri a excreției sale renale datorită hiperaldosteronismului. Frecvent, singurul simptom pe care îl manifestă pacienții sunt crampele 12, dar au fost raportate alte simptome, inclusiv tremurături grosiere, concentrație slabă, convulsii și aritmii. 13 Hipomagneziemia poate fi uneori corectată cu săruri de magneziu pe cale orală (până la 24 mmol de magneziu pe zi 14-16); cu toate acestea, aceste săruri pot fi slab absorbite și ocazional este necesară înlocuirea intravenoasă sau subcutanată.

Un alt punct important de reținut este că inhibitorii pompei de protoni (IPP) utilizați ca parte a regimului intestinului subțire sunt adesea asociați cu hipomagneziemie. Înainte de administrarea de magneziu intravenos sau subcutanat, ar trebui luată în considerare o încercare a unui antagonist H2 (de exemplu ranitidină), ca înlocuitor al IPP.

Deficiențele de minerale și vitamine sunt, de asemenea, frecvente la pacienții cu intestin scurt și trebuie verificate. Verificarea ar trebui să includă vitaminele liposolubile (adică vitaminele A, D, E și K), precum și mineralele precum seleniul și zincul și vitamina B12. 15-17

Secrețiile fluide ale intestinului subțire proximal totalizează mai mult de 4 L, 18 și majoritatea acestui fluid este absorbit în intestinul subțire distal și colon. În intestinul scurt, absența intestinului distal absorbant are ca rezultat pacienții într-o stare secretorie. Lichid hipotonic sau soluții cu un conținut de sodiu de 19 Această epuizare se manifestă clinic ca sete semnificativă. Prin urmare, credința că băutul mai mult va duce la absorbția crescută a apei este incorectă. Acest concept este greu de acceptat de către pacienți, deoarece este firesc să dorești să bei mai mult atunci când îți este sete. Gestionarea corectă a depleției de sodiu și apă și setea însoțitoare este să beți mai puțin și să beți un amestec de electroliți cu o concentrație de sodiu ≥90 mmol/L.

Vă sugerăm următorul regim:

  • Pacienții trebuie să limiteze cantitatea de lichide izotonice hipotonice și comerciale pe care le consumă la mai puțin de 1 L pe zi. Aceasta include toate băuturile - ceai, cafea, sucuri, băuturi sportive „izotonice” și băuturi alcoolice etc.
  • Pacienții trebuie să bea 1 L pe zi dintr-o soluție de glucoză/soluție salină cu un conținut de sodiu> 90 mmol/L. 20-22 Exemplele includ un amestec de electroliți (de exemplu amestecul de electroliți al lui St Mark [figura 3]) sau alte preparate comerciale. Este important ca medicul să rețină că gustul acestor soluții este o problemă semnificativă. Pentru a încerca să depășească acest lucru, pacienții ar trebui să adauge arome concentrate (de exemplu, cordiale cu aromă de fructe îngrijite) la prepararea soluției. Soluția pre-constituită de glucoză/soluție salină nu trebuie diluată suplimentar, deoarece acest lucru face ca amestecul de electroliți să fie mai puțin eficient.
  • Pacienții trebuie sfătuiți să adauge sare la mesele lor la limitele gustului.
  • Dacă puterea stomală este> 5 L/24 h și măsurile de mai sus nu au funcționat, pacienții ar trebui să ia în considerare o perioadă de 24-48 h de „nil-by-mouth”.

Figura 3 | Amestecul de electroliți al lui St Mark.

După cum sa menționat deja, intestinul scurt se caracterizează printr-un flux stomal mare. Pentru a reduce pierderile de apă, electroliți, minerale și nutriție, un regim intestinal scurt poate fi eficient. Acest regim cuprinde restricționarea fluidelor hipotonice orale la 23.24, care nu este ușor absorbită din intestin și, prin urmare, nu are efecte secundare dependente sau sedative și, în acest sens, ar trebui considerat tratamentul de primă linie. 16 Dozele mai mari decât cele standard de loperamidă sunt deseori necesare, deoarece tranzitul prin intestinul subțire la pacienții cu intestin scurt este adesea foarte rapid. Aceste doze sunt de până la 24 mg de patru ori pe zi. 15,16,24,25 Capsulele de loperamidă pot fi deschise dacă se constată că trec în efluent nemodificat. De remarcat, a existat un avertisment de siguranță cu privire la anomaliile și mortalitatea ECG cu doze foarte mari de loperamidă la pacienții care au luat-o pentru utilizări fără licență. 26.27 Prin urmare, sugerăm că ar fi prudent să se verifice un ECG și să se măsoare intervalul QT la toți pacienții care necesită loperamidă regulată. Codeina (30-60 mg de patru ori pe zi) poate fi utilizată pentru un efect similar cu loperamida, 15,25, dar trebuie considerată ca un tratament de a doua linie, ideal în combinație cu loperamida. Această preferință se datorează efectelor secundare sistemice ale codeinei, care includ somnolență și dependență.

Pentru medicamentele antisecretorii, IPP (de exemplu, omeprazol) și antagoniștii H2 (de exemplu, ranitidina) reduc secrețiile gastrice și sunt eficiente în reducerea debitului stomal fără niciun efect asupra absorbției energiei sau micronutrienților. 28 Ranitidina trebuie administrată pe cale orală de 300 mg de două ori pe zi, în timp ce omeprazolul trebuie administrat pe cale orală de 40 mg o dată sau de două ori pe zi sau 40 mg pe cale intravenoasă de două ori pe zi (dacă lungimea intestinului subțire este mai mică de 50 cm ). 15 Efectele secundare ale acestor clase de medicamente includ hipomagneziemia la pacienții cu IPP și efectele secundare ale SNC pentru antagoniștii H2, în special la pacienții vârstnici. 15

Analogii somatostatinei sunt, de asemenea, medicamente antisecretorii care pot reduce debitul intestinal menținând în același timp micronutrienții și absorbția de energie. 29 În practică, acestea trebuie încercate numai la pacienții care au o rezistență ridicată, începând cu o doză de 50 µg de octreotidă de două ori pe zi, administrată subcutanat și titrată până la o doză de 100 µg de trei ori pe zi. Există mai multe dezavantaje ale octreotidei: răspunsul clinic este imprevizibil; se sugerează că afectează adaptarea intestinală postrezecțională; predispune pacienții la colelitiază; 30 este scump, iar injecțiile sunt incomode pentru pacienți. Din aceste motive, octreotida este cel mai bine rezervată pacienților la care alte încercări de reducere a producției de stomă nu au avut succes. La pacienții pentru care octreotida este eficientă, pot fi utilizate preparate de depozitare cu octreotidă cu acțiune îndelungată. Rețineți că s-a demonstrat că IPP și analogii somatostatinei reduc secreția doar la pacienții care nu sunt „secretori”. 15

Alte opțiuni de gestionare, cum ar fi alungirea intestinală, transplantul și factorii de creștere (de exemplu, Teduglutide®) pot fi luate în considerare la pacienții care sunt capabili, într-un cadru terțiar, dar accentul este întotdeauna asigurarea faptului că pacienții sunt pe un regim optim de intestin scurt.

Dietele elementare sunt furaje cu osmolalitate ridicată care conțin foarte puțin sodiu, crescând astfel pierderile de apă și sodiu din stomac, au și conținut caloric scăzut, comparativ cu dietele polimerice. Volumele mari ale unei diete elementare trebuie, de asemenea, consumate pentru a satisface cerințele nutriționale ale pacientului, ceea ce va crește, de asemenea, debitul stomal.

Pentru pacienții cu intestin scurt și jejunostomie, se recomandă să aibă o dietă cu osmolalitate scăzută, care are un conținut ridicat de lipide și carbohidrați și este bogată în polizaharide și proteine ​​complexe, cu sare adăugată la mese până la limitele tolerabilității. 16.31 Scopul furajului enteral este de a avea o osmolalitate apropiată de 300 mOsm/kg și sodiu 90-120 mmol/L. 15

Este bine cunoscut că pacienții cu intestin scurt au o calitate a vieții semnificativ mai scăzută în comparație cu populația generală. 32 Această reducere a calității vieții apare ca o consecință atât a aspectelor fizice, cât și psihologice ale afecțiunii. Este important să înțelegeți și, acolo unde este posibil, să oferiți suport multidisciplinar adecvat pacienților. Managementul stomacului, aportul dietetic și aportul psihologic ar trebui să fie întotdeauna acoperite ca parte a managementului pacientului, dar nevoile pacienților ar trebui abordate în mod individual.

Pacienții cu intestin scurt prezintă adesea un flux stomal mare, ceea ce poate duce la probleme de explozie și scurgere a pungilor de stomă și iritarea pielii asociate. Acest lucru este cel mai problematic noaptea, când somnul poate fi întrerupt de mai multe ori pentru ca geanta stomatologică să fie golită. Aceste probleme pot afecta încrederea și capacitatea pacientului de a socializa și de a călători. Recomandăm aportul timpuriu de la asistenții medicali stomatologici și luarea în considerare a colectoarelor de curent disponibile în comerț peste noapte pentru a ajuta la obținerea unui somn neîntrerupt.33 Trebuie să se asigure că colectoarele au cel puțin 2 L în volum și că accesorii sunt de la același producător ca colectoarele de debit pentru a evita problemele de incompatibilitate care pot duce la scurgeri.

Contribuția timpurie a unui dietetician și evaluarea nutrițională regulată sunt esențiale pentru pacienții cu intestin scurt. Rolul dieteticianului este dublu - să sprijine și să consilieze pacienții cu privire la modificările alimentare necesare ca parte a regimului de intestin scurt și să recunoască malnutriția. Abilitatea de a recunoaște malnutriția este deosebit de importantă la pacienții supraponderali sau obezi înainte de a dezvolta un intestin scurt. La acești pacienți, malnutriția poate să nu fie recunoscută devreme, deoarece greutatea și IMC-ul lor rămân în intervalul normal, în ciuda pierderii unei cantități semnificative de masă musculară.

Trauma procedurii chirurgicale care a dus la intestinul scurt este agravată de o nouă și semnificativă povară a simptomelor pentru pacient. Această povară este însoțită de conștientizarea faptului că aceste simptome nu pot fi niciodată reversibile. În această situație, nu este o surpriză faptul că anxietatea, depresia și calitatea slabă a vieții sunt comune. Se recomandă recunoașterea acestui fapt cu intervenții psihologice și psihiatrice timpurii. 16.34

În cele din urmă, nu uitați că, dacă pacienții cu un debit stomal ridicat ratează sau întrerup tratamentul pentru o zi, riscă să se depășească sodiul și apa și poate fi necesară administrarea spitalului.