termen

Pierderea în greutate este primul pas standard prescris persoanelor supraponderale cu diabet de tip 2. Cu toate acestea, acest lucru este notoriu dificil atunci când nivelurile de insulină din sânge sunt ridicate din cauza bolii în sine, a utilizării insulinei injectate sau a medicamentelor pentru diabet care cresc producția de insulină. Acești factori sunt exacerbați și de dieta prescrisă în mod obișnuit, cu conținut de carbohidrați rafinați și zaharuri simple, care crește cererea de insulină.

Spre deosebire de acest standard actual de îngrijire, în mai multe studii s-a demonstrat că restricționarea severă a carbohidraților dietetici reduce rapid nivelul de insulină și îmbunătățește controlul glicemiei, facilitând astfel pierderea în greutate (1, 2). În forma sa cea mai agresivă, o combinație de restricții severe atât a carbohidraților, cât și a caloriilor a dus la dezvoltarea unor diete semi-înfometate cu conținut scăzut de calorii (VLCD), oferind de obicei 800 kcal sau mai puțin pe zi. În timp ce un VLCD poate consta din alimente integrale cu conținut scăzut de carbohidrați, cu conținut scăzut de grăsimi (3); VLCD-urile comerciale sunt de obicei formule dietetice compuse din substanțe nutritive chimice pure amestecate împreună ca o pulbere ambalată care poate fi reconstituită cu apă și consumată ca băutură, supă sau budincă. În aceste VLCD au fost utilizate în mod obișnuit pentru pierderea rapidă în greutate și, în unele cazuri, la persoanele cu T2D, dar nu există un consens clar cu privire la dacă și cum o astfel de intervenție rapidă de pierdere în greutate poate fi valorificată pentru a servi gestionarea pe termen lung sau inversarea boli cronice.

•În acest post, vom examina rolul potențial al unui VLCD în gestionarea (dacă nu inversarea) T2D ca boală cronică și vom compara eficacitatea acestuia cu cea a unei diete ketogenice bine formulate. În special, ne vom întreba dacă există dovezi publicate credibile pentru o tranziție naturală sau plauzibilă de la un VLCD semi-înfometat la un model de menținere a greutății care permite majorității pacienților să mențină o greutate corporală redusă și un control mai bun al diabetului lor pe termen lung.

O scurtă perspectivă metabolică

De când insulina a fost descoperită în urmă cu aproape un secol, existența cetonelor din sânge circulante măsurabile (cunoscută și sub denumirea de „cetonemie”) a fost un anatem pentru majoritatea practicienilor din domeniul sănătății. Logica din spatele acestui lucru a fost că cetoacidoza netratată este fatală și insulina injectată poate inversa cetonemia. Având în vedere testele de diagnostic din acea perioadă, cetonemia moderată datorată cetozei nutriționale nu a fost ușor diferențiată de cetoacidoză, astfel cetoza nutrițională a ajuns ca o deteriorare colaterală de la descoperirea insulinei. Acest lucru contrastează puternic cu secolul anterior, în care o combinație de post și o dietă cu restricție de carbohidrați a fost singurul tratament eficient pentru diabet (4).

Odată cu dezvoltarea unei analize mai precise a insulinei și, astfel, a capacității de a determina cu exactitate nivelurile de insulină circulante, am ajuns să apreciem rolul de bază al rezistenței la insulină în diabetul de tip 2. Cu toate acestea, cumva, utilizarea insulinei injectate și a medicamentelor care măresc producția endogenă și secreția de insulină au rămas pilonii în gestionarea acestei boli.

Am observat că pacienții cu rezistență la insulină necesită doze mai mari de insulină, deoarece nivelurile de insulină circulante trebuie să fie mult mai mari pentru a controla glicemia decât nivelurile de obicei necesare la persoanele sensibile la insulină. Având în vedere rolul dominant al insulinei în gestionarea depozitării (și la niveluri reduse, mobilizare) a grăsimii corporale, aceste niveluri de insulină supra-fiziologice ajung să contribuie la obezitate, depozitarea ectopică a grăsimilor și steatoza hepatică. Acest lucru a fost demonstrat cu siguranță prin studiul controlului și complicațiilor diabetului/Epidemiologie a intervențiilor și complicațiilor diabetului (DCCT/EDIC) care a analizat controlul intensiv al glucozei la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 (5). În acest studiu, controlul îmbunătățit al glucozei a fost însoțit pe termen scurt de o creștere substanțială în greutate și pe termen lung de obezitate centrală persistentă, dislipidemie și ateroscleroză.

Studii inovatoare din deceniile trecute

În ciuda concentrării generale pe insulina injectată și secretagogii insulinei din secolul al XX-lea, a rămas un minim de interes în utilizarea restricției de carbohidrați, în special la pacienții cu diabet zaharat asociat cu obezitatea. Interesul care a existat a implicat în mare parte cercetarea asupra VLCD-urilor, datorită presupunerii că pierderea în greutate, în sine, a fost principalul factor care a îmbunătățit controlul diabetului. Cele mai importante dintre aceste studii au fost:

Ceea ce au putut demonstra aceste studii VLCD anterioare este că, pentru oamenii obezi, dietele cu restricție de carbohidrați sub 800 kcal/zi au fost foarte puternice la îmbunătățirea controlului T2D, dar trecerea înapoi la o dietă echilibrată compusă din alimente obișnuite a fost dificilă și în majoritatea cazurilor nu a avut ca rezultat îmbunătățirea controlului T2D după 2 ani. Tabelul 1 de mai jos rezumă diferențele în compoziție și utilizare a unui VLCD în comparație cu o dietă ketogenică bine formulată.

tabelul 1.Formula VLCD KD bine formulatăSursă de macronutrienți Nutrienți purificați Alimente reale Consumul zilnic de energie kcal400-800 + Consumat până la sațietate Proteină g/kg ref wt0,6 - 1,01,2 -2,0 Carbohidrat g/d Raport fix, 30-100 Individualizat 20-60 Grăsime g/d Raport fix 2-30 carb Da Da Durata De obicei 2-5 luni max Deschis, până la ani Strategia de întreținere Trecerea la „mâncare sănătoasă” Mănâncă WFKD la sațietate Efect asupra REE Declin rapid 10-15% Fără efect la 12 săptămâni

Ceva vechi, ceva nou: VLCD vs terapie ketogenică bine formulată în secolul XXI

A existat o rată accelerată a interesului de cercetare în cetoza nutrițională în ultimii 20 de ani și se separă în trei subiecte generale: 1) siguranța cetozei susținute, 2) beta-hidroxibutirat („cetona predominantă”) ca o moleculă de semnalizare benefică și 3) metoda și durata de inducere a cetozei nutriționale. Am abordat anterior întrebări cu privire la fezabilitatea și siguranța cetozei susținute și a BOHB, dar două studii recente au reaplicat câteva întrebări. Utilizarea unei forme de VLCD pentru a începe să beneficieze de cetoză la pacienții cu T2D duce la avantaje de durată? Sau, având în vedere rezultatele recent publicate din studiul nostru Virta/IUH, datele disponibile indică faptul că începând cu a dietă ketogenică bine formulată abordarea terapeutică poate fi inerent mai durabilă? Aici pe scurt sunt rezumate a două rapoarte care utilizează un VLCD pe termen scurt la pacienții cu diabet de tip 2.

Studiul Leiden VLCD Diabetes (7). Un grup olandez a recrutat 27 de pacienți care utilizează insulină cu T2D într-un studiu cu un singur braț în care tuturor subiecților li s-a administrat o formulă ketogenică VLCD de 450 kcal/zi timp de 3-4 luni. În lunile 5-6, aceștia au fost trecuți înapoi la o dietă obișnuită, urmând liniile directoare olandeze privind alimentația sănătoasă. Răspunsurile inițiale la scădere în greutate și HbA1c sunt prezentate în figura 1, care arată, de asemenea, răspunsurile subiecților la reîncărcare după un an - adică un total de 18 luni în protocol. Pierderile în greutate au fost dramatice după 4 luni pe VLCD, la fel ca și reducerile valorilor medii ale HbA1c. Cu toate acestea, după 12 luni de realimentare, atât pierderea inițială în greutate, cât și îmbunătățirile în controlul glucozei, după cum indică valorile HbA1c, au regresat până la momentul inițial.

Studiul DiRECT din Marea Britanie/Scoția (8). Acest studiu amplu este descris ca un studiu controlat randomizat în grup care evaluează o formulă VLCD care furnizează 850 kcal/zi administrat timp de 3-5 luni pacienților care nu utilizează insulină cu T2D cu debut recent. Controlul populației a fost un grup asociat de pacienți în practici similare de asistență primară care au ales să continue îngrijirea obișnuită pentru T2D. În timp ce practicile au fost randomizate pentru tratamentele oferite (VLCD vs îngrijirea obișnuită), în ambele cazuri pacienții știau în prealabil la ce tratament se înscriu. Astfel, orbirea efectivă din acest studiu s-a aplicat doar statisticienilor care au evaluat datele. În total, 306 pacienți din 49 de cabinete au fost recrutați. După 3-5 luni de dietă preparată cu formulă (descrisă ca furnizând 55 g/zi de proteine ​​și 125 g/zi de carbohidrați - deci marginal cetogen pe baza restricției calorice), pacienții au fost apoi trecuți înapoi la o dietă obișnuită alimentară descrisă la fel de:

„Reintroducerea alimentară structurată de 2„ 8 săptămâni (aproximativ 50% carbohidrați, 35% grăsimi totale și 15% proteine) și un program structurat continuu cu vizite lunare pentru menținerea pierderii în greutate pe termen lung ”(8).

Scăderea în greutate și valorile HbA1c sunt prezentate în figura 1. Deși este greu de stabilit din datele publicate, se pare că pierderea medie în greutate pentru grupul cu formula VLCD a fost de 14,5 kg după 3-5 luni, dar apoi a regresat la 10 kg după 1 an (adică, după 7-9 luni de realimentare). Datele rezultate pe doi ani din acest studiu nu au fost încă publicate.

Studiul IUH/Virta Diabetes Reversal Study (2, 9). În acest proiect, studiul a fost similar cu studiul DiRECT, în care au fost identificate siturile de intervenție și control (în studiul nostru IUH constând din câte 1) și pacienții de la fiecare sit au fost recrutați în mod independent în paralel. Cu toate acestea, după cum se arată în Tabelul 1, intervențiile cu conținut scăzut de carbohidrați au fost destul de diferite. Aceste diferențe au inclus:

  • Pacienții cu IUH/Virta au fost sfătuiți de îngrijire continuă de la distanță din ziua 1 să consume o dietă cu conținut scăzut de carbohidrați și proteine, cu grăsimi până la sațietate - adică nu a existat o restricție de energie impusă sau numărarea caloriilor.
  • Au fost doar două practici medicale implicate - una care oferea un tratament terapeutic ketogen bine formulat și una care nu.
  • La momentul recrutării, era clar că medicii și pacienții erau conștienți de ce grup se înscriu.
  • Nu a existat nicio încercare de a alimenta studiul pentru dimensiunea grupului pe baza rezultatelor așteptate, deoarece datele anterioare ar fi indicat acest lucru pentru P

Pierderea în greutate este o metrică primară în majoritatea studiilor de intervenție care au implicat pacienți obezi cu T2D, deși considerăm că pierderea în greutate este un beneficiu secundar pentru efectele metabolice asupra sănătății tratamentului Virta. În acest sens, dietele ketogenice sunt privite prea des în contextul „dietelor de slăbire” fără a lua în considerare toate beneficiile și avantajele pentru sănătate care însoțesc cetonele și cetoza nutrițională. Deși pierderea în greutate este un rezultat important, durabilitatea pierderii în greutate, controlul glicemic și îmbunătățirile concomitente ale sănătății metabolice sunt mai valoroase.

Deci, ce am învățat comparând aceste intervenții recente folosind VLCD sau o dietă ketogenică bine formulată? Știm că dietele VLCD monitorizate medical pot fi un instrument puternic pentru a începe pierderea în greutate și controlul glicemiei la pacienții obezi cu T2D (10). Și, de fapt, multe intervenții VLCD au ca rezultat îmbunătățiri aproape imediate ale controlului glicemic (6, 10, 11). Cu toate acestea, aceste îmbunătățiri sunt rareori menținute la nivelul realizat inițial cu VLCD în următoarele 12-24 luni (6, 7, 8, 12). Într-un efort de a focaliza abordarea tratamentului T2D către o inversare a bolii, mai degrabă decât gestionarea simptomelor, un accent pe controlul glicemic susținut devine cea mai importantă valoare atunci când se evaluează eficacitatea unei intervenții.

•Natura tranzitorie a beneficiilor metabolice și tendința spre recuperare în greutate care urmează imediat acestor studii VLCD indică momentul în care pacienții sunt trecuți de aceste diete artificiale ca o perioadă deosebit de vulnerabilă. Poate că beneficiile cetozei și controlului glicemic care au fost realizate în urma acestor intervenții ar putea stabili stadiul îmbunătățirii continue dacă pacienții ar fi tranziți diferit. O strategie potențială care încă nu a fost studiată ar fi urmarea formulei VLCD cu o dietă ketogenică compusă din alimente întregi consumate până la sațietate.

Într-o postare anterioară pe blog, am definit o dietă ketogenică bine formulată în care am descris că îmbunătățirile metabolice de durată necesită un plan coordonat de monitorizare și sprijin pentru a permite pacientului să își integreze stilul de viață cu alimente reale, integrale și cu modele de alimentație durabile. Fără aceasta, fracțiunea de pacienți care menține beneficiile inițiale de scădere în greutate și de control al glicemiei este îngrozitor de mică (6, 7). În schimb, după un an, studiul Virta/IUH, cohorta de îngrijire continuă la distanță, și-a menținut reducerea HbA1c și a greutății. Prin urmare, o dietă ketogenică bine formulată poate produce rezultate mai durabile, permițând în același timp pacientului să rămână în cetoză nutrițională, crescând astfel beneficiile pe termen lung pentru sănătate prin alimentarea combinată și rolurile epigenetice ale cetonelor, cum ar fi beta-hidroxibutiratul.

Beneficiile secundare ale cetozei nutriționale

Începând cu 5 ani în urmă cu o lucrare seminală a lui Shimazu și colab. în Știința (13), am ajuns recent să apreciem beta-hidroxibutiratul (BOHB) ca un combustibil și un hormon străvechi care asigură și promovează metabolismul energetic curat pe tot corpul. BOHB permite funcțiile antioxidante înnăscute ale corpului prin reglarea descendentă HDAC de clasă 1 (o activitate asemănătoare hormonilor), în timp ce generează în același timp ATP mitocondrial cu mai puțin de jumătate din producția de specii reactive secundare de oxigen comparativ cu glucoza (14). BOHB este, de asemenea, un inhibitor specific al ansamblului inflammasom NLRP3, care are implicații importante în ceea ce privește bolile cauzate de inflamația cronică (15).

Unele dintre beneficiile profunde ale cetozei nutriționale care au fost observate la subiecții de intervenție Virta/IUH au fost o reducere uimitoare cu 39% a proteinelor serice C reactive după 1 an și o reducere semnificativă în mod similar a numărului de globule albe circulante. Ambele măsuri ale inflamației sunt asociate pozitiv cu diabetul de tip 2, bolile coronariene, cele mai frecvente tipuri de cancer și boala Alzheimer; prin urmare, aceste reduceri sunt probabil asociate cu riscuri reduse dramatic de boli cronice.

Concluzii provizorii

S-a demonstrat că dietele cu foarte puține calorii (VLCD) reduc dramatic greutatea corporală și îmbunătățesc controlul glicemic la persoanele cu T2D, atât în ​​studiile internate, cât și în cele ambulatorii. Cu toate acestea, urmărirea studiilor efectuate în ambulatoriu cu VLCD la persoanele cu T2D are ca rezultat în mod normal recâștigarea greutății și pierderea controlului glucozei încă din 3-6 luni după adoptarea unei diete de întreținere a greutății non-ketogenice. Când ne uităm la valoarea terapeutică a BOHB atât ca combustibil preferat din punct de vedere metabolic, cât și ca moleculă de semnalizare, este rezonabil să concluzionăm că strategiile dietetice ketogenice tranzitorii se pot aștepta doar să producă beneficii tranzitorii. În schimb, rezultatele noastre de 1 an indică faptul că o dietă ketogenică bine formulată, administrată prin îngrijire la distanță, continuă, oferă beneficii metabolice susținute, inclusiv pierderea în greutate susținută și inversarea T2D la majoritatea pacienților noștri (2).