de Steve Arshinoff, M.D., F.R.C.S.C. și Abha Gulati, M.D.

Cataract Refract

Figura 2: În tehnica Ultimate Soft Shell, mai întâi se injectează OVD viscoadaptive pentru a umple camera anterioară aproximativ 80% (galben). Apoi, solutuonul de sare echilibrat este injectat îndepărtat de la incizie pe suprafața anterioară a lentilei, cu forță. Forța face ca OVD-urile viscoadaptive să se deplaseze în sus și înapoi, către incizie, blocându-l astfel, împiedicând ieșirea soluției de sare echilibrată. Astfel, ochiul este presurizat ca și cum ar fi complet plin de viscoadaptivi, dar suprafața lentilei este acoperită doar cu soluție de sare echilibrată, oferind rezistența numai a apei la performanța capsulorhexisului.

Figura 3: Clasificarea curentă a OVD-urilor este un tabel bidimensional cu log de viscozitate la forfecare zero scăzând în jos pe axa Y și coeziunea scăzând spre dreapta pe axa X. Vâscoadaptativele pseudodispersive în mod unic atât coloanele coezive, cât și cele dispersive, pe măsură ce comportamentul lor se schimbă de la coezivitate foarte vâscoasă la pseudodispersivă odată cu creșterea turbulenței fluidelor. Dreptunghiurile roșii identifică pozițiile comportamentului reologic pentru care în prezent nu există OVD.

Figura 4: A. DisCoVisc a fost realizat prin modificarea formulei Viscoat. Porțiunea de sulfat de condroitină rămâne neschimbată, în timp ce porțiunea de acid hialuronic a fost îndepărtată și înlocuită cu o concentrație mai mică de acid hialuronic cu greutate moleculară mai mare.

B. DisCoVisc (curba de pseudoplasticitate roșie) este considerat a fi aproape identic în comportament cu Healon (albastru) la rate de forfecare mici (stânga graficului), dar devine mai asemănător cu Viscoat (verde) la forfecare mare, reflectând natura sa dispersivă.

OhVD-urile (viscoelastice) sunt substanțe care prezintă atât proprietăți vâscoase, cât și elastice și sunt utilizate cel mai frecvent în chirurgia cataractei, dar și în alte proceduri chirurgicale intraoculare oftalmice și ca componente ale lacrimilor artificiale și ale picăturilor de reumectare.

Deoarece nu toți produsele cu vâscozitate mai mică sunt deosebit de elastice și din moment ce unele dintre dispozitive sunt mai degrabă elastovisc decât viscoelastic, Organizația Internațională pentru Standarde (ISO) a inventat termenul de dispozitive oftalmice visco-chirurgicale (OVD), armonizându-l cu alte nomenclatoare de dispozitive din medicină 1 Healon (Hialuronat de sodiu 1%, Abbott Medical Optics, AMO, Santa Ana, California) a fost primul agent viscoelastic dezvoltat și a adus o revoluție la modul în care s-a efectuat operația tradițională a cataractei.

OVD oferă protecție esențială a endoteliului corneean și creează și mențin spațiul de lucru în timpul cataractei și al altor intervenții chirurgicale intraoculare. Odată cu apariția facoemulsificării a devenit evidentă necesitatea OVD-urilor care posedă proprietăți fizice diferite pentru diferite faze chirurgicale, ceea ce a condus la dezvoltarea „tehnicii Soft Shell”. proprietățile și funcțiile diferitelor produse și natura fizică a ceea ce chirurgul încearcă să realizeze.

Urmărirea perfecțiunii

Utilizarea viscoelasticelor pentru chirurgia segmentului anterior a fost introdusă de Balazs în 1979 cu Healon.3 Healon a fost prima substanță viscoelastică introdusă comercial (1980) pentru utilizarea în chirurgia intraoculară umană. Anterior, aerul, soluția de sare echilibrată și plasma pacientului au fost utilizate în chirurgia cataractei pentru a menține spațiul și pentru a încerca să minimizeze contactul instrumentelor chirurgicale și IOL cu endoteliul corneean în timpul implantării lentilei intraoculare.4 Din păcate, aceste substanțe nu au suficientă vâscozitate și elasticitate pentru a preveni scăparea lor de răni chirurgicale mari, rezultând adesea în prăbușirea camerei anterioare în momente nepotrivite.

Proprietățile reologice, cum ar fi elasticitatea, vâscozitatea, pseudoplasticitatea și coeziunea determină performanța unui OVD în chirurgie. Elasticitatea este proprietatea unei substanțe de a reveni la forma inițială după ce a fost întinsă, comprimată sau deformată.6 Fluidele vâscoase posedă frecare internă cauzată de atracțiile moleculare care rezistă fluxului; vâscozitatea este măsura acestei rezistențe la curgere. Vâscozitatea unei substanțe viscoelastice în repaus se numește vâscozitate zero la forfecare, care este singura măsură consistentă a vâscozității într-un fluid pseudoplastic. Vâscozitatea zero la forfecare a unui OVD este o funcție a polimerului reologic, a greutății și a concentrației sale moleculare.

Formarea radicalilor liberi a fost legată de dispozitivele de facoemulsificare oftalmică. OVD-urile reduc daunele oxidative cauzate de radicalii liberi produși în timpul intervenției chirurgicale de facoemulsificare.10 Atât acidul hialuronic, cât și sulfatul de condroitină sunt cunoscuți pentru eliminarea radicalilor liberi. Efectul antioxidant al OVD depinde de compoziția sa moleculară și de reținerea sa în camera anterioară în timpul facoemulsificării; cu cât agentul este mai dispersiv, cu atât se observă mai multă retenție în timpul și după facoemulsificare și irigare-aspirație a cortexului.11-12

Clasificarea pieței actuale

În prezent, OVD-urile dispersive disponibile în Statele Unite includ Viscoat (hialuronat de sodiu 3%, 600.000 Daltoni și sulfat de condroitină 4%, 50.000 Daltoni), Ocucoat, (HPMC 2%, 80.000 Daltoni, B&L) și Cellugel (HPMC modificat 2%, 300.000 Daltoni, Alcon), printre mulți alții. Healon5 (AMO), care este 2,3% hialuronat de sodiu, este un OVD viscoadaptativ cu o greutate moleculară de 4 milioane de daltoni (este alcătuit din aceleași lanțuri de acid hialuronic ca Healon, dar diferă în concentrație). OVD-urile viscoadaptive sunt diferite de OVD-urile tradiționale dispersive și coezive prin faptul că sunt extrem de vâscoase și coezive în condiții de forfecare redusă; la facoemulsificare cu debit scăzut, acestea nu se fracturează și rămân netulburate în timp ce facoemulsificarea continuă. Prin proiectare, ele prezintă, de asemenea, caracteristici pseudodispersive în condiții de forfecare mare, deoarece încep să se fractureze sub stres, la fel ca un solid. Prin urmare, acestea pot fi denumite pseudodispersive.16,17 La fel ca alte OVD-uri, îndepărtarea completă a viscoadaptativelor este esențială pentru a reduce riscul de IOP postoperator ridicat.18 La sfârșitul anilor 1990, o metodă sistematică OVD de schemă de utilizare - soft shell-ul final tehnică - a fost propusă19 cu utilizarea OVD-urilor viscoadaptative (Figurile 1 și 3). A fost o prelungire a tehnicii anterioare de înveliș moale, dar vâscozitatea de forfecare zero extrem de ridicată a viscoadaptativelor a permis realizarea învelișului moale cu o soluție de sare viscoadaptativă și echilibrată - OVD cu vâscozitate zero redusă, cu esențial aceeași viscozitate ca apa.

Clasificarea OVD a fost recent modificată pentru a se potrivi DisCoVisc (Alcon), primul OVD dispersiv vâscos.20 (Figura 3) DisCoVisc este o combinație de acid hialuronic 1,6% și sulfat de condroitină 4% și este o OVD dispersivă cu vâscozitate mai mare (1,7 milioane Daltoni) ). DisCoVisc are o vâscozitate de forfecare zero similară cu Provisc, dar este dispersivă, similară cu Viscoat. DisCoVisc combină avantajul atât al unui OVD coeziv cât și al unui dispersiv. Oferă funcție duală; întreținerea spațiului (coezivă) și retenție superioară (dispersivă) în aceeași seringă (Figura 4).

Într-un studiu, 21 DisCoVisc au arătat o retenție mai mare în condiții experimentale comparativ cu alte OVD. Este util în majoritatea circumstanțelor, deși nu este posibil să se dubleze domeniul de utilizare care poate fi realizat cu două, sau mai multe, fluide diferite în soft shell sau soft shell final, sau variații ale acestor tehnici, cu un singur OVD.

Optimizarea rezultatelor chirurgicale

Referințe

1. Arshinoff S. Nouă terminologie: Dispozitive oftalmice visco-chirurgicale. J Cataract Refract Surg. 2000; 26: 627-8.

2. Arshinoff SA. Tehnica coajă moale viscoelastică dispersivă-coezivă. J Cataract Refract Surg. 1999 februarie; 25 (2): 167-73.

3. Balazs EA, inventar; Biotrics, Inc., cesionar. Acidul ultrapurhialuronic și utilizarea acestuia. Brevetul SUA 4.141.973, 27 februarie 1979.

4. Aquavella JV, Shaw EL. O tehnică pentru tratarea presiunii vitroase pozitive în timpul implantării lentilei intraoculare în chirurgia intracapsulară. Chirurgia oftalmologică. 1977; 8 (4): 78-80.

5. Fechner PU. Metilceluloza în implantarea cristalinului. J Am Intraocul Soc.1977; 3: 180-1.

6. Arshinoff SA: Substanțe viscoelastice: proprietățile și utilizarea lor la plasarea unei IOL în punga capsulară. Cdn curent. Oftal. Exersează. 1986; 4: 2, 64-5,72,74 7. Liesegang TJ: Substanțe viscoelastice în oftalmologie. Sondaj Oftalmol 1990; 34: 268-93.

8. Bothner H, Wik O. Reologia hialuronatului. Acta otolaringol (Stokh). 1987; 442 (supl.): 25-30.

9. Madsen K, Stenevi U, Apple DJ, Harfstrand A. Studii histochimice și de legare a receptorilor de situsuri de legare a acidului hialuronic și acidului hialuronic pe endoteliul cornean. Practică oftalmică. 1989; 7: 92-7.

10. Augustin AJ, Dick HB. Afectarea țesutului oxidativ după facoemulsificare: Influența dispozitivelor oftalmologice visco-chirurgicale. J Cataract Refract Surg. 2004; 30: 424- 11. Takahashi H, Sakamoto A, Takahashi R și colab. Radicalii liberi în procedurile de facoemulsificare și aspirație. Arch Oftalmol. 2002; 120: 1348-52. 12. Vasavada A. Prezentare la Academia Asiatico-Pacifică a Cataractei și Chirurgilor Refractivi. Bangkok, Tailanda. 27-30 noiembrie 2008.

13. Arshinoff SA. Materiale viscoelastice dispersive și coezive în facoemulsificare. Practică oftalmică 1995; 13: 98-104.

14. Kohnen T, von Ehr M, Scutte E, Koch DD. Evaluarea presiunii intraoculare cu Healon și Healon GV în chirurgia cataractei fără sutură cu implantare de cristale pliabile. J Cataract Refract Surg. 1996; 22 (2): 227-37.

15. Arshinoff SA, Albiani DA, Taylor-Laporte J. Presiune intraoculară după o intervenție chirurgicală bilaterală de cataractă folosind Healon, Healon5 și Healon GV. J Cataract Refract Surg. 2002 apr; 28 (4): 617-25.

16. Arshinoff Steve A. De ce Healon5. Sensul viscoadaptativ. Practică oftalmică 1999: 17: 6, 332-334.

17. Arshinoff SA, Wong E. Înțelegerea, reținerea și eliminarea OVD dispersive și pseudo-dispersive. J Cataract Refract Surg. 2003: 29:12; 2318-2323.

18. Zetterstrom C, Wejde G, Taube M. Healon 5: Compararea a 2 tehnici de îndepărtare. J Cataract Refract Surg. 2002; 28: 1561-1564.

19. Arshinoff SA. Folosirea BSS cu viscoadaptivi în tehnica supremă de soft shell. J Cataract Refract Surg 2002, 28: 1509-14.

20. Arshinoff SA, Jafari M. Nouă clasificare a dispozitivelor oftalmologice visco-chirurgicale - 2005. J Cataract Refract Surg. 2005; 31 (11): 2167-71.

21. Petroll WM, Jafari M, Lane SS și colab. Evaluarea cantitativă a retenției dispozitivelor oftalmologice visco-chirurgicale utilizând microscopie confocală in vivo. J Cataract Refract Surg. 2005; 31 (12): 2363-8.

22. Rainer G, Stifter E, Luksch A, Menapace R. Comparația efectului Viscoat și Duovisc asupra presiunii intraoperatorii postoperatorii după o intervenție chirurgicală de cataractă cu incizie mică. J Cataract Refract Surg. 2008; 34: 253-7.

DESPRE AUTORI

Dr. Arshinoff se află în cabinetul de oftalmologie privat din Toronto și deține numiri academice la Universitatea din Toronto (Toronto) și la Universitatea McMaster (Hamilton). Este specializat în chirurgia cataractei și refractivă, iar în prezent se consultă cu Alcon (Fort Worth, Texas) și Zeiss (Dublin, California). Dr. Gulati este asociat senior de cercetare la Ora (Andover, Mass.), Care primește sprijin/cercetare de la diverse companii farmaceutice oftalmice, inclusiv Alcon.