Gilles Berrut, Anne Marie Favreau, Emmanuela Dizo, Beatrice Tharreau, Corrine Poupin, Michel Gueringuili, Phillipe Fressinaud, Patrick Ritz. A, Volumul 57, Ediția 1, 1 Ianuarie 2002, Pagini M52 - M56, https://doi.org/10.1093/gerona/57.1.M52

aportului

Abstract

fundal. Malnutriția este foarte răspândită în spitale, în special în secțiile geriatrice. Pierderea în greutate rezultă dintr-un echilibru energetic negativ, situație în care aportul de energie nu corespunde cerințelor de energie. Estimările consumului de calorii ale pacienților nu sunt efectuate în mod curent din cauza dificultăților tehnice. Am efectuat trei studii pentru a investiga metoda porției de masă (MP) ca instrument pentru estimarea aportului de calorii și proteine ​​în situații clinice.

Metode. Metoda MP a fost concepută pentru a estima consumul de calorii și proteine ​​din porția de produse alimentare consumate efectiv de pacient, care este evaluată în momentul în care farfuriile și vasele sunt eliminate. Studiul 1 a testat acuratețea metodei MP în 50 de mese în comparație cu cântărirea alimentelor. Studiul 2 a evaluat validitatea estimărilor obținute de un medic, un membru al personalului medical și un dietetician la 30 de pacienți vârstnici. Studiul 3 a evaluat soliditatea și fezabilitatea metodei prin compararea estimărilor obținute de personalul care alăptează (după un an de practică fără pregătire suplimentară) și cea a unui dietetician.

Rezultate. Comparația estimărilor și a valorilor reale (obținute prin cântărire) a arătat o diferență medie de -2 kcal/-0,8 g de proteine ​​din evaluările unei jumătăți de porții de alimente (50 de mese) și -7 kcal/-1,0 g de proteine dintr-un sfert de porții de alimente; diferența a fost semnificativă doar pentru porțiuni de proteine ​​și un sfert (p = .03). Atunci când evaluările au fost efectuate de observatori ai diferitelor categorii profesionale (personal asistent medical, medici și dietetici) asupra meselor reale consumate de 30 de persoane în vârstă afectate de boală, nu au fost prezentate diferențe statistice. Acest acord interobserver a rămas, indiferent de starea cognitivă sau fizică a pacientului. Un al treilea studiu, efectuat după 1 an fără pregătire suplimentară, a arătat că metoda MP este robustă, dar predispusă la erori clericale.

Concluzii. Estimări valide ale consumului de calorii și proteine ​​pot fi obținute cu metoda MP, citată în porțiuni de jumătate. Controalele de calitate sunt necesare atât la locul de producție a alimentelor (pentru a evita propagarea erorilor care rezultă din compoziția alimentelor), cât și în colectarea datelor (pentru a elimina erorile clericale). Aceste rezultate sugerează că metoda MP ar putea fi un instrument pentru estimarea aportului de calorii și proteine ​​în multe situații clinice.

Editor de decizii: John E. Morley, MB, BCh

MALNUTRITIA este o problemă majoră de îngrijire a sănătății, în special la persoanele în vârstă afectate de boli care stau în instituții sau spitale (1). În Franța, se estimează că mai puțin de 5% dintre persoanele în vârstă care trăiesc acasă sunt malnutriți, în timp ce acest procent crește de la 40% la 60% la cei spitalizați (2). Consecințele malnutriției, în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea (1) și cheltuielile spitalului (3), sunt bine cunoscute. Oricare ar fi mecanismul (mecanismele) responsabil pentru pierderea în greutate, malnutriția rezultă dintr-un aport de energie care este inadecvat pentru a compensa necesarul de energie (4), indiferent de nivelul de cheltuială energetică. Anorexia este frecvent asociată cu boli și probabil joacă un rol important. În alte situații clinice, cum ar fi vindecarea rănilor (răni de presiune, arsuri etc.), necesitățile de proteine ​​sunt crescute, dar rareori satisfăcute de aportul de proteine.

Metode

Studiul 1

Scopul studiului 1 a fost de a testa validitatea CC și PC estimată prin metoda MP, prin compararea rezultatelor cu cele derivate din cântărirea directă a alimentelor. Al doilea scop a fost de a estima superioritatea fie a metodei de jumătate, fie a unui sfert de porție.

Au fost pregătite 50 de mese care imitau consumul redus de alimente observat la persoanele în vârstă afectate de boli. Mesele complete au fost gătite în bucătăria Centrului Hospitalier Universitaire din Angers, Franța, și așezate pe tăvi similare. Au fost disponibile proceduri scrise și rețete, astfel încât s-a cunoscut aproape cantitatea exactă de ingrediente utilizate. Fiecare masă era compusă dintr-un aperitiv (legume neprăjite, supă sau carne de porc); un fel principal cu carne, ouă sau pește, însoțit de un carbohidrat sau legume; un produs lactat; fructe; și aproximativ 50 g ca de pâine. Fiecare fel de mâncare a fost cântărit. Un dietetician senior (AMF) a eliminat o parte a fiecărui curs pentru a simula consumul de către participanții vârstnici, astfel încât cele 50 de mese au variat între 67 kcal/1 g de proteine ​​și 590 kcal/26 g de proteine ​​(compoziția medie a meselor a fost de 860 kcal/32 g proteine).

Metoda MP

Metoda MP este descrisă în Fig. 1. Mesele din spitalele franceze cuprind în mod tradițional un aperitiv (sau o supă), un fel principal (carne sau pește plus legume sau carbohidrați), un produs lactat, un desert și un rulou de pâine. Metoda MP constă în evaluarea porțiunilor consumate. La vizualizarea produsului alimentar ca fiind în patru părți, citatele sunt după cum urmează: „0” dacă mai puțin de un sfert din produs este „consumat” (adică între trei sferturi și întregul articol rămâne în vas); „1/2” dacă se consumă între un sfert și trei sferturi din produsul alimentar; și „1” dacă se consumă mai mult de trei sferturi din articol. Același principiu este aplicat și pentru cotația în porțiuni de un sfert. Pentru fiecare produs de masă, cotația a fost atribuită de doi observatori independenți. Primul observator a citat în mesele cu jumătate de porție de la 1 la 25 și în mesele cu un sfert de porție de la 26 la 50. Al doilea observator a făcut invers (porțiuni de un sfert pentru mesele de la 1 la 25 și așa mai departe).

Conținutul de calorii și proteine ​​al meselor a fost calculat din tabelele cu compoziția alimentelor (8) și din rețetele utilizate. Porțiile (0, 1/4, 1/2, 3/4 și 1), înmulțite cu conținutul real, au dat conținutul de calorii și proteine ​​după estimare cu metoda MP.

Studiul 2

Acest studiu a comparat estimările obținute de personalul din medii diferite (personal medical, personal dietetician și medic). Acest studiu a fost efectuat într-o secție clinică, unde 30 de pacienți vârstnici afectați de boală, cu vârsta de 70 de ani și peste, au fost recrutați în ordine consecutivă de admitere. Nu au existat criterii de excludere. Pentru fiecare participant, au fost evaluate micul dejun și prânzul și s-a ales metoda cu jumătate de porție. Diferitele personaluri nu au împărtășit informații referitoare la estimările lor. Personalul medical și de asistență medicală a fost instruit de un dietetician, în timpul unei sesiuni de 2 ore. Fiecare participant a fost evaluat printr-un examen Mini-Mental State (MMSE) (9), un indice de activități în viața de zi cu zi (10) și o măsurare a albuminei plasmatice.

Consumul de calorii și proteine ​​a fost evaluat așa cum s-a descris anterior în studiul 1.

Studiul 3

Acest studiu a testat robustețea și fezabilitatea metodei MP în secția medicală după 1 an fără pregătire, în afară de cea prevăzută în Studiul 2. Estimările obținute de personalul de asistență medicală au fost comparate cu cele dobândite de un dietetician (considerat ca referință) . Timp de o lună, toți pacienții din secția clinică au avut mesele evaluate (inclusiv gustări) evaluate prin metoda jumătății. O masă pe pacient a fost evaluată în fiecare zi (de exemplu, micul dejun luni, prânzul marți etc.). Au participat patruzeci și nouă de pacienți. Personalul de asistență medicală nu a fost informat despre scopul studiului.

Rezultate

Statistici

Rezultatele sunt exprimate ca medii ± SD, deoarece toate datele au fost distribuite în mod normal (nu sunt afișate). O comparație a mediilor a fost efectuată prin testul t Student sau analiza varianței (ANOVA), acolo unde este cazul. Acordul dintre metode a fost testat conform metodei Bland și Altman (11). S-au căutat corelații cu un test de rang Spearman. Semnificația a fost acceptată la nivelul .05.

Studiul 1

Mesele analizate au reprezentat 326 ± 119 kcal și 13 ± 5 g de proteine. Tabelul 1 afișează estimările CC și PC prin metode MP (porțiuni jumătate și un sfert). Estimările CC nu au diferit semnificativ de valorile reale obținute prin cântărire. PC-ul estimat cu jumătate din porțiuni nu a diferit de valoarea reală, dar PC-ul estimat cu porțiuni de un sfert a diferit semnificativ de valoarea reală (p = .03). Estimările obținute prin porțiunile de jumătate și un sfert nu au diferit între ele, atât pentru CC (p = .69), cât și pentru PC (p = .76).

FIG. 2 arată acordul dintre estimările CC pentru porțiuni de un sfert sau jumătate și cele obținute prin cântărire. Diferența medie este de -2 kcal pentru porțiunile de jumătate (p = nesemnificativ [NS]; limite de încredere de 95% [CLs], -4, 1 kcal) și -7 kcal pentru porțiunile de un sfert (p = NS 95% CL, −9, −4 kcal). Reziduurile au fost distribuite uniform între extreme ale CC și nu a existat nicio corelație semnificativă între reziduuri și CC medie (R 2 = 0,04, p = NS pentru porțiuni jumătate și R 2 =, 0006, p = NS pentru un sfert porții, respectiv).

FIG. 3 afișează acordul dintre estimările calculatoarelor PC pe sfert și jumătate de porționare și cele obținute prin cântărire. Diferența medie a fost de -0,8 g pentru porțiunile de jumătate (p = NS; 95% CLs, -1,3, −0,2 g) și -1,0 g pentru porțiunile de un sfert (p = 0,03; 95% CLs, - 1,4, -0,5 g). Reziduurile au fost distribuite uniform între extreme ale PC-ului și nu au fost corelate cu valorile medii ale PC-ului (R 2 = 0,05, p = NS pentru porțiuni jumătate și R 2 = 0,016, p = NS pentru porțiuni de un sfert, respectiv).

Studiul 2

Au fost recrutați 30 de pacienți vârstnici, cu vârsta de 84 ± 6 ani. Optsprezece locuiau acasă înainte de internarea în spital. Indicele lor mediu de masă corporală (IMC) a fost de 23,2 ± 3,6 kg/m2 și albumina plasmatică a fost de 34,8 ± 3,6 g/l. Participanții au obținut o medie de 4 (interval, 2-6) pe scara activităților de viață zilnică (ADL) și 19 (interval, 5-29) pe MMSE.

Pentru fiecare participant, a fost calculat un coeficient de variație (CV) din cele trei estimări ale CC sau PC obținute de personal diferit. CV-urile nu au fost corelate cu vârsta, IMC, scor MMSE, indicele ADL sau albumina plasmatică.

Estimările CC pentru micul dejun și prânz nu au diferit între personalul care alăptează (368 ± 141 kcal), dieteticienii (378 ± 144 kcal) și personalul medical (383 ± 146 kcal; ANOVA, p = 0,69). Același lucru a fost valabil și pentru PC (respectiv, 20 ± 7,2 g, 20,5 ± 7,0 g și 22,5 ± 6,0 g; ANOVA, p = 0,68).

Studiul 3

Patruzeci și nouă de pacienți au fost studiați pe parcursul unei șederi medii de 7 zile (interval, 1-19 zile). Prin urmare, un număr similar de mic dejun, prânz, gustări după-amiaza și cine au fost evaluate atât de personalul care alăptează, cât și de un dietetician (E.D.). Tabelul 2 arată numărul de cazuri în care observatorii nu au fost de acord în cotațiile lor. Dezacordurile au fost mai frecvente la prânz și cină și au implicat toate elementele posibile în fiecare masă. Pentru micul dejun, dezacordurile de citat au apărut în 5 din 12 cazuri, în timp ce evaluarea a lipsit în alte 7 cazuri (greșeli clericale). Pentru masa de prânz, erorile au apărut în principal din evaluările ratate sau din citarea articolelor care nu au fost de fapt date (60 din 85 discordanțe). Cu toate acestea, numărul discordanțelor adevărate (citând porțiuni în mod diferit) a fost limitat (25 din cele 298 de estimări). Același profil a fost observat și pentru cine.

Discuţie

Prezentul studiu a vizat validitatea estimării CC și PC printr-o metodă simplă, metoda MP, care folosește cotații în sferturi sau jumătăți din porția de produse alimentare consumate de pacienți. Comparativ cu o metodă de cântărire directă, CC și PC au fost exacte, deși CP care a fost estimat din porțiunile de un sfert a arătat o tendință mică, deși semnificativă. Se pare că estimările care utilizează metoda unei jumătăți de porție sunt robuste și reproductibile în diferite categorii de personal.

Obiectivul principal al acestui studiu a fost de a arăta că un instrument foarte simplu poate fi utilizat pentru estimarea CC și PC la pacienții vârstnici afectați de boală. Acești pacienți prezintă un risc ridicat de malnutriție (1), iar aportul redus de energie joacă un rol important. Studiul 1 a abordat validitatea metodei MP pe o gamă de CC reduse (326 ± 119 kcal), iar rezultatele au fost foarte apropiate de cele observate în secția clinică (378 ± 114 kcal pentru micul dejun și prânz). Validitatea a fost testată în raport cu cântărirea exactă a alimentelor cu PC și CC derivate din tabelele cu compoziția alimentelor (8). Estimările CC sunt corecte la 2 kcal (adică 0,6%) pentru metodologia cu jumătate de porție sau la 7 kcal (2,1%) în metodologia cu un sfert de porții. Precizia metodei este bună, după cum se consideră din 95% CL. Acest lucru este remarcabil, având în vedere simplitatea procedurii.

S-a văzut că metoda cu un sfert de porție induce o tendință mică, dar semnificativă în estimările PC. Deoarece metoda cu jumătate de porție a fost mai simplă și probabil mai rapidă de citat, am efectuat Studiile 2 și 3 folosind această metodă.

Este interesant de observat că estimările CC și PC sunt independente de starea clinică a pacienților sau de autonomia și performanța cognitivă a acestora. Prin urmare, metoda MP este adaptabilă oricărui pacient în vârstă, fie acasă, fie într-un spital sau într-un azil de bătrâni.

Încă două puncte merită dezvoltarea viitoare. Primul se referă la corespondența dintre porții și calorii sau proteine. Presupune un control excelent asupra procedurilor implicate în producția de alimente. Sunt necesare proceduri scrise și rețete, iar controalele de calitate trebuie efectuate în mod regulat, ambele fiind caracteristici importante ale certificării Organizației Internaționale pentru Standardizare 9002. Dezvoltările viitoare sunt necesare pentru a îmbunătăți ușurința cu care porțiunile pot fi convertite în informații nutriționale, astfel încât acestea să poată fi puse în aplicare la un număr mare de pacienți. Al doilea punct se referă la validitatea estimărilor CC și PC, unde valorile sunt mai apropiate de aporturile recomandate. Prezentul studiu nu poate aborda acest punct, deoarece obiectivul studiului s-a axat pe consumul redus de energie și proteine. Cu toate acestea, absența unei corelații între valorile reziduale și medii în analizele Bland și Altman (11) sugerează că acuratețea și precizia s-ar putea să nu se deterioreze în valori mai mari.

Estimările CC și PC au fost foarte similare între observatorii cu medii profesionale diferite. Acest lucru oferă un sprijin puternic pentru utilizarea generală a metodei MP, după formarea inițială care prezintă o definiție clară a porțiunilor. Această instruire trebuie continuată așa cum se arată în Studiul 3. Foarte puține erori sunt observate în mesele simple (micul dejun sau gustări) în care produsele alimentare sunt ușor de evaluat (chifle de pâine, numărul de prăjituri și porții standardizate de unt sau gem). Cu toate acestea, apar mai multe erori în mesele complexe (prânz și cină) în care porțiile nu sunt standardizate. Este demn de remarcat faptul că majoritatea erorilor sunt clericale (adică, observatorii care citează produse alimentare care nu au fost distribuite și uită să citeze pe alții). Este posibil ca implementarea unei proceduri de control al calității în această colectare de date să ducă la o îmbunătățire.

Malnutriția este o problemă majoră de îngrijire a sănătății la persoanele în vârstă afectate de boală și este responsabilă pentru creșterea morbidității și mortalității (1) și a cheltuielilor semnificative ale spitalului (3). Niciun instrument nu s-a dovedit eficient în screening-ul pacienților cu risc de malnutriție. Aportul redus de energie este un factor determinant al pierderii în greutate și este corelat cu complicațiile ulterioare (12). Meritul metodei MP pentru screeningul pacienților cu risc de malnutriție rămâne să fie stabilit.

În concluzie, estimările CC și PC derivate prin metoda MP par a fi valabile în situații de aport redus, cum ar fi la persoanele în vârstă subnutrite afectate de boală. Metoda este robustă și reproductibilă între observatori. Procedurile de control al calității trebuie să fie implementate atât în ​​producția de alimente, cât și în metoda în sine, pentru a optimiza estimările. Prezentul studiu sugerează că metoda MP ar putea fi realizată pe scară largă.

Consumul de calorii (CC) și proteine ​​(PC) estimat folosind metoda porțiunilor jumătate și un sfert, comparativ cu valorile adevărate (prin cântărirea alimentelor) în 50 de mese preparate