S Mårild, S Hansson, U Jodal, A Odén 1 și K Svedberg

împotriva

Departamentul de Pediatrie, Spitalul de Copii Regina Silvia, Spitalul Universitar Sahlgrenska, Göteborg, Suedia; Romelanda 1, Suedia

Scop: Pentru a evalua posibilul efect protector al alăptării exclusive la prima infecție a tractului urinar febril (ITU) la copii.

Metode: Două spitale pentru copii și centre locale de sănătate pentru copii din zona Gothenburg, Suedia, au participat la un studiu prospectiv de control al cazurilor. În total, au fost înrolate 200 de cazuri consecutive (89M, 111F), în vârstă de 0-6 ani, care prezentau ITU febrilă pentru prima dată. Vârsta medie +/- SD a fost de 0,98 +/- 1,15 ani. Ca subiecți de control, 336 de copii (147M, 189F) au fost recrutați de la centrul de sănătate al copilului cazului, potrivite pentru vârstă și sex și incluși consecutiv pentru fiecare caz în primele zile după diagnostic. Durata alăptării exclusive a fost obținută din caz și controale printr-o procedură standardizată.

Rezultate: Alăptarea exclusivă continuă a dat un risc semnificativ mai mic de infecție. O durată mai lungă de alăptare a dat un risc mai mic de infecție după înțărcare, indicând un mecanism pe termen lung. Rolul protector al alăptării a fost cel mai puternic imediat după naștere, apoi a scăzut până la vârsta de 7 luni, după care vârsta nu a fost demonstrat niciun efect.

Concluzie: A fost demonstrat un rol protector al alăptării împotriva ITU. Studiul oferă sprijin statistic pentru opinia că laptele matern face parte din apărarea naturală împotriva ITU.

Cuvinte cheie: Alăptarea, sugarul, infecția tractului urinar

S Mårild, Departamentul de Pediatrie, Spitalul de Copii Regina Silvia/Spitalul Universitar Sahlgrenska, SE-416 85 Gothenburg, Suedia (Fax. +46 31 843653, e-mail. [email protected])

[Notă CIRP: Acest fișier nu include tabelul unu, figurile unu și două și apendicele statistic.]

Un studiu anterior caz-control a indicat faptul că cazurile cu infecție a tractului urinar (UTI) au avut o durată mai scurtă de alăptare decât martorii (1). Într-un studiu similar, s-a arătat că alăptarea apare semnificativ mai puțin frecvent în momentul în care a fost diagnosticată o infecție a tractului urinar, comparativ cu subiecții martori egalați cu vârsta (2). S-a sugerat că proprietățile antiadezive ale laptelui matern ar putea explica protecția oferită de laptele uman (3).

Scopul prezentului studiu a fost de a investiga relația dintre alăptare și riscul de ITU febril pentru prima dată și de a evalua relația la fete și băieți între durata alăptării și riscul momentan de a dobândi o infecție. Intenția a fost, de asemenea, să ilustreze constatările prin determinarea probabilității de a dobândi o infecție urinară la o populație cu o rată de incidență cunoscută.

Pacienți și metode
Cazuri
Au fost eligibili copiii cu vârsta cuprinsă între 0 și 6 ani cu o ITU simptomatică pentru prima dată care frecventează secțiile de pediatrie de la Spitalul din Mölndal și Spitalul de Copii Regina Silvia, Gothenburg, Suedia. Criteriile de includere au fost: febra de >38,5 ° C în decurs de 24 de ore de la diagnostic împreună cu bacteriuria, definită de una dintre următoarele: pentru aspirații suprapubici, creșterea oricărui număr de unități formatoare de colonii (ufc) per mililitru, o tulpină; pentru eșantioane midstream, creștere >100000 cfu ml -1, o tulpină; pentru urina de sac, două exemplare separate cu creștere de >100000 cfu ml -1, una și aceeași tulpină la ambele exemplare. De asemenea, copiii trebuiau să locuiască în zona de absorbție a celor două spitale.

Subiecți de control
Controalele au fost recrutate în rândul sugarilor sau copiilor înregistrați la Centrul de sănătate pentru copii al cazului. Nu au avut antecedente de ITU anterioare sau de anomalii ale tractului urinar. Selecția a vizat două subiecte de control per caz, potrivite pentru sex și vârstă.

Criteriu de excludere
Au fost excluși: familiile cu dificultăți lingvistice sau alte obstacole în calea participării; cei care nu au răspuns la întrebările de interviu în termenul solicitat (a se vedea mai jos); copii cu boli grave concomitente sau alte insuficiențe majore de sănătate; cei care au refuzat să participe; și alte motive, de ex. boala maternă sau lipsa înregistrărilor.

Date despre populație de fundal
Într-o perioadă de 2 ani (1993-1995), rata diagnosticului de ITU simptomatică pentru prima dată la copiii cu vârsta sub 2 ani din zonă a fost calculată a fi de 2,5% pentru fete și 2,5% pentru băieți (4). Prezentul studiu a inclus un total de 300 de fete, 111 cazuri și 189 de subiecți de control și 236 de băieți, 89 de cazuri și 147 de subiecți de control. Niciunul dintre băieți nu a fost circumcis.

Alăptarea exclusivă Alăptarea exclusivă a fost definită așa cum a fost propusă de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și conform statisticilor oficiale ale Consiliului Național Suedez pentru Sănătate și Bunăstare la momentul începerii studiului, ca nutriție completă cu mese complete de lapte matern. A fost acceptată ingestia de cantități mici de alte alimente, cel mult o lingură pe zi, pentru a familiariza copilul cu gustul, dar nu o cantitate mai mare (5, 6).

Procedura de interviu
O asistentă pediatrică cu experiență și special instruită a efectuat toate interviurile (SC). Doar mamele au fost interogate. Imediat după identificarea unui nou caz, asistenta a inițiat recrutarea controalelor corespunzătoare. Un chestionar a fost trimis simultan cazului și controalelor acestuia înainte de un interviu prin telefon. Răspunsurile trebuiau obținute în decurs de 1 lună pentru sugarii cu vârsta sub 1 an și în decurs de 2 luni pentru copiii mai mari. Numărul mediu de zile până la finalizarea interviului a fost de 20,6 pentru cazuri și 23,6 pentru controale.

Statistici
Testul permutării non-parametrice Fisher (7) a fost utilizat pentru a compara diferențele în variabilele care caracterizează cazuri și controale. A p-valoarea> 0,05 a fost considerată semnificativă. Efectul genului, vârstei și duratei alăptării exclusive asupra riscului de a avea ITU a fost studiat ca o funcție de risc a ITU prin utilizarea modelelor de regresie Poisson (8). Funcțiile de pericol s-au presupus a fi de forma exp (β0 + β1x1 + β2x2 + ...).

Probabilitatea UTI a fost calculată din funcția de pericol determinată de analiza de regresie Poisson. A fost aplicată relația generală între funcția de supraviețuire și pericol. A fost efectuată ajustarea pentru îmbogățirea în populația de studiu a copiilor cu ITU.

O descriere completă a analizei statistice este dată în anexă. Au fost aplicate trei modele Poisson pentru a elucida diferite aspecte ale relației dintre alăptare și riscul de ITU. În primul rând, relația generală a fost studiată pentru a arăta dacă a existat vreun efect preventiv al alăptării asupra riscului de ITU (a se vedea apendicele, tabelul A1). Apoi, a fost utilizat un al doilea model pentru a studia diferențele de gen în ceea ce privește efectul preventiv (vezi Anexa, Tabelul A2). În cele din urmă, pentru a ilustra importanța duratei alăptării, a fost utilizat un al treilea model (vezi Anexa, Tabelul A3). Acest ultim model a fost, de asemenea, aplicat în mod repetat pentru diferite vârste pentru a obține coordonate pentru figurile care ilustrează tiparele de risc.

Etică
Comitetul de etică în cercetare al Universității Göteborg a aprobat studiul (înregistrare oficială nr. 158-91).

Rezultate
Cazuri și subiecți de control
În total, 265 de cazuri și 400 de controale au îndeplinit criteriile de includere, în timp ce 65 de cazuri și 64 de controale au fost excluse. În 25 de cazuri și 28 de controale au existat dificultăți de limbaj, în 26 și 27 au lipsit răspunsuri sau răspunsurile au fost primite prea târziu, în 7 și 3 a fost prezentă o boală concomitentă gravă, iar în 7 și 6 boala maternă a făcut imposibilă interogarea. Un număr final de 200 de cazuri (89M, 111F) și 336 de controale (147M, 189F) a fost disponibil pentru evaluare. Unul dintre cazuri nu a avut niciun control de potrivire și 47 dintre controale nu au avut niciun caz de potrivire. Sexul a fost egalat cu succes între cazuri și controale. Vârsta medie ± SD a cazurilor a fost de 0,98 ± 1,15 y, iar cea a controalelor a fost de 0,97 ± 1,15 y (ns).

Durata alăptării exclusive
Durata medie a alăptării exclusive la fete la momentul interviului a fost de 16 săptămâni în cazuri și de 18 săptămâni la controale (Tabelul 1). Cifrele corespunzătoare pentru băieți au fost de 11 și 12 săptămâni. Fetele aveau alăptare continuă în momentul infecției în 8 (7,5%) cazuri și 23 (12,5%) subiecți martori, iar băieții în 36 (40%) și, respectiv, 52 (35%). Diferența dependentă de sex reflectă vârsta mai mare a fetelor la diagnosticul ITU pentru prima dată (Tabelul 1).

Infecția tractului urinar în raport cu alăptarea în curs de desfășurare
Prin primul model de regresie Poisson, impactul alăptării asupra riscului de ITU a fost estimat printr-un raport de risc, care nu alăptează versus alăptare, egal cu 2,30, interval de încredere de 95% 1,56-3,39 (vezi Anexa, Tabelul A1). Raportul a fost semnificativ mai mare de 1 (p > 0,001). Această constatare înseamnă că a existat un risc semnificativ mai mare de ITU pentru copiii care nu au fost alăptați, comparativ cu copiii de vârstă similară cu alăptare continuă.

În al doilea model (vezi Tabelul A2), a fost studiată interacțiunea dintre sex și alăptare pentru riscul de ITU. A existat un efect semnificativ general al genului (p = 0,0491). Pentru fete, raportul de risc a fost de 3,78, indicând un risc momentan aproape de patru ori mai mare, în timp ce a fost de 1,63 la băieți, sau o creștere de 63% pentru ITO la care nu alăptează.

Funcția de pericol a celui de-al treilea model a fost utilizată pentru a calcula riscul de a obține o ITU la fete în primii 2 ani de viață în raport cu vârsta la înțărcare. În Fig. 1. acest lucru este ilustrat pentru două exemple teoretice în care alăptarea exclusivă este întreruptă la vârsta de 2 și respectiv 7 luni. Dacă alăptarea se încheie la vârsta de 2 luni, se constată că riscul de ITU crește rapid. După aceasta, riscul este redus, dar rămâne la un nivel mai ridicat decât la cei care încetează la vârsta de 7 luni. În acest din urmă caz, există o creștere momentană a riscului imediat după înțărcare, urmată de un risc mai mic de infecție până la vârsta de 2 ani.

Infecția tractului urinar în raport cu durata alăptării
Folosind funcția de pericol determinată de analiza de regresie Poisson (a se vedea tabelul A3) și datele din studiul de incidență (4), s-ar putea calcula probabilitatea de a obține ITU în primii 2 ani de viață. Al treilea model a fost utilizat aici pentru a elucida aspectele temporale ale alăptării în raport cu riscul de ITU. Durata alăptării are un impact asupra riscului de ITU în orice moment, atât în ​​curs de desfășurare, cât și după înțărcare până la vârsta de 2 ani. Funcțiile pentru fete și băieți din model au fost permutate în mod repetat pentru a obține coordonate pentru Fig. 2. Astfel, o durată mai lungă de alăptare exclusivă la fete a redus semnificativ probabilitatea UTI. Acest efect a fost observat pentru alăptarea până la vârsta de 7 luni și, ulterior, nu s-a mai putut arăta o protecție suplimentară. Pentru băieți, a existat o tendință în aceeași direcție, dar mai puțin marcată, și o scădere constantă cu vârsta pe tot parcursul copilăriei.

Discuţie
În 1971 Winberg și Wessner au prezentat un studiu sugerând un efect protector al alăptării împotriva infecției septice la nou-născuți. Dovezile s-au bazat pe un studiu caz-control care arată un consum semnificativ mai mare de lapte matern la controalele sănătoase decât în ​​grupul de pacienți septici (9). În studiile din țările în curs de dezvoltare, morbiditatea și mortalitatea legată de infecție s-au dovedit a fi mai mici la sugarii cu alăptare mai lungă decât la cei cu înțărcare timpurie (10, 11). S-a demonstrat că sugarii care alăptează sunt protejați împotriva diareei (12, 13), infecțiilor respiratorii infantile (14), otitei medii (15) și a altor infecții bacteriene (16).

Pentru a optimiza informațiile despre alăptare, accentul a fost pus pe detalii în tehnica interviului. Astfel, doar mamele au fost contactate, o singură asistentă a efectuat toate interviurile, calendarul a fost egalat între cazuri și controale și a fost utilizat un protocol standard. În plus, a existat o potrivire socială între cazuri și controale. Prin urmare, autorii cred că datele privind alăptarea sunt valide.

Un efect protector al alăptării în curs de desfășurare împotriva ITU la sugari a fost demonstrat în acest studiu, în conformitate cu studiul pilot anterior (1). În acest studiu, a apărut că alăptarea a fost mai benefică la fete, deși a existat un efect similar la băieți. Mai mult, alăptarea a avut și un efect protector după înțărcare, cu protecție pe termen lung până la vârsta de 2 ani.

Studiile bazate pe populație arată cea mai mare incidență a ITU la copil, afectând cel mai adesea bărbații în primele 6 luni de viață, urmate la copiii mai mari de o predominanță feminină (4, 17, 18). Diferența de vârstă medie la diagnosticul ITU între băieți și fete în acest studiu este în conformitate cu aceste cunoștințe. Deoarece majoritatea sugarilor cu ITU pentru prima dată au o anatomie normală a tractului urinar, imaturitatea funcțională cu urina reziduală, combinată cu funcția insuficientă a sistemului imunitar, sunt probabil factori patogeni importanți la ambele sexe. Pentru fete, distanța scurtă de la vezică la flora periuretrală este un factor important în infecțiile ascendente. Apropierea de rezervorul bacterian poate explica beneficiul mai pronunțat și mai îndelungat al alăptării la fete, prin efecte asupra florei intestinale. La băieții sugari, s-a demonstrat că flora preputială joacă un rol patogen (19). Alăptarea exclusivă poate oferi protecție favorizând colonizarea în prepuciul bacteriilor cu virulență scăzută (20).

Au fost sugerate mai multe mecanisme pentru a explica efectul preventiv al alăptării împotriva infecțiilor (21-23). În cazul ITU, există mai multe posibilități. O reducere a riscului unei infecții ascendente la copiii alăptați a fost asociată cu prezența oligozaharidelor antiadezive în laptele matern (3), contribuind la selectarea și colonizarea intestinală de către bacteriile cu virulență scăzută (24). Dacă este lăsată netulburată de tratamentul cu antibiotice, flora intestinală este destul de constantă și poate oferi protecție pe termen lung, ceea ce poate explica efectele pe termen lung găsite în acest studiu. În plus, lactoferina, cu efecte antibacteriene puternice nespecifice, este prezentă în urina sugarilor alăptați (25). Anticorpii secretori ai imunoglobulinei A sunt prezenți și în urina bebelușilor alăptați, oferind o protecție specifică împotriva antigenelor bacteriene care caracterizează flora intestinală împărtășită de copil și mamă (26).

Mulțumiri.–Acest studiu a fost susținut de Consiliul Suedez pentru Cercetare și granturi de cercetare de la Frimurare-Barnhusfonden, Universitatea Göteborg și Bohuslandstinget, Suedia.

Primit sept. 9, 2002; revizii primite Mar. 27, 2003 și sept. 15, 2003; acceptat oct. 6, 2003