Durerea radiculară (vezi mai sus) este, în general, o durere lancinantă severă, de multe ori arzătoare în natură, care se simte în distribuția dermatomului asociată cu rădăcina nervoasă.

durerea

Termeni asociați:

  • Neoplasm
  • Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară
  • Radiculopatie
  • Hernia discului intervertebral
  • Dureri de spate
  • Spondilolisteză
  • Dureri lombare
  • Parestezie

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Durere și temperatură

Cauda Equina versus Sindromul Conus Medullaris (Tabelul 20-4)

Durerea radiculară este o prezentare frecventă a sindromului cauda equina, de obicei în asociere cu pierderea senzorială radiculară (anestezie în șa), paraplegie asimetrică cu pierderea reflexelor tendinoase, atrofie musculară și disfuncție a vezicii urinare. Principalele cauze ale acestui sindrom sunt tumorile, stenoza lombară a coloanei vertebrale, ruptura discului lombar, arahnoidita și fractura coloanei vertebrale. Când conul medular este afectat, durerea radiculară este mai puțin proeminentă. Tulburările principale și precoce sunt retenția urinară și constipația. În plus, poate exista o pierdere a senzației de vârf în regiunea perianală, impotență și, uneori, slăbiciune musculară a membrului inferior. 59

Radiculopatia lombară

Laxmaiah Manchikanti,. Mark V. Boswell, în Pain Management, 2007

▪ SINDROM CLINIC

Etiologie

Durerea radiculară este o caracteristică clinică unică și subiectivă. Poate fi o caracteristică a radiculopatiei, împreună cu amorțeală sau slăbiciune sau ambele, dar poate apărea singură. Radiculopatia este separată de durerea radiculară, cu o combinație de amorțeală, pierdere motorie și durere, în funcție de fibrele din rădăcinile nervoase și de modul în care sunt afectate. 33, 42 Orice leziune care afectează rădăcinile nervului lombosacral poate provoca radiculopatie, durere radiculară sau ambele. 42 Cea mai frecventă leziune care cauzează radiculopatia sau durerea radiculară este hernia de disc lombară, reprezentând 98% din cauzele durerii radiculare sau radiculopatiei. Alte cauze multiple care reprezintă aproximativ 2% din cazurile de radiculopatie sau durere radiculară includ cauze vertebrale (de exemplu, stenoza coloanei vertebrale, spondilolisteză, osteofitoză, subluxație vertebrală); cauze neuromeningeale (de exemplu, chisturi meningeale, osificarea durei, anomalii ale rădăcinii nervoase); cauze neoplazice ale durerii radiculare (de exemplu, tumori benigne și maligne); și cauze infecțioase, vasculare, chistice și diverse.

Studiile experimentale au indicat că prezența epidurală a părții herniate a discului, nucleul pulpos, poate induce modificări structurale și funcționale în rădăcinile nervoase adiacente și poate sensibiliza rădăcina nervoasă pentru a produce durere atunci când este deformată mecanic. 35-40 S-a demonstrat că discul intervertebral și ligamentul longitudinal posterior conțin terminații nervoase libere. 42-47 Treimea exterioară a anulusului este bogat inervată, 44-46 și fibrele nervoase se pot extinde la fel de profund ca treimea mijlocie a anulusului. Cu toate acestea, la pacienții cu dureri lombare cronice și discuri anormale, aportul nervos se poate extinde și mai profund în anul și nucleu. 47–49

Durerea cauzată de hernia de disc poate apărea din comprimarea rădăcinii nervoase și din stimularea nociceptorilor în anul sau ligamentul longitudinal posterior. Cu toate acestea, o simplă compresie sau efect de masă nu poate fi mecanismul durerii rezultat din boala discului. Mai multe studii care evaluează hernia de disc progresivă au arătat că, deși rezolvarea simptomelor tinde să fie asociată cu diminuarea dimensiunii herniilor de disc, nu este întotdeauna cazul, deoarece compresia poate continua în ciuda rezolvării simptomelor. 51–55 În 1935 Mixter și Ayers, 56 doar la un an după descrierea distinctivă a lui Mixter și Barr, 19 au arătat că durerea radiculară poate apărea fără hernie de disc. Fiziopatologia durerii radiculare lombare este subiectul nu numai al cercetărilor în curs, ci și al controverselor.

Semne si simptome

Bogduk și Govind 80 au afirmat că este dificil să se găsească în literatura de specialitate o definiție cuprinzătoare a caracteristicilor clinice ale durerii radiculare. În mod clasic, durerea radiculară a fost descrisă ca urmare a unei distribuții dermatomice. Cercetările au arătat, totuși, că durerea radiculară, fie că este cauzată de hernia de disc sau de stenoza coloanei vertebrale, poate să nu urmeze o distribuție dermatomică. 80-82 Durerea radiculară tipică este descrisă cu un model de distribuție pe întreaga lungime a extremității inferioare, în special sub genunchi; cu un model care descrie o bandă îngustă, care călătorește quasisegmental, dar nu dermatom, și nu se distinge după segment; cu o calitate de lansare, lansatoare, poate ca un șoc electric; și cu o adâncime descrisă ca fiind profundă și superficială. 80 Trăsăturile distinctive ale durerii radiculare lombare și ale durerii somatice sunt prezentate în Tabelul 83-1. Haldeman și colegii 83 au arătat că durerea sub genunchi nu este nici un indicator valid al radiculopatiei, nici al anomaliilor studiilor electrodiagnostice și al constatării comprimării rădăcinii nervoase la CT.

Deyo și asociații 90 au analizat sensibilitatea și specificitatea istoricului pacientului pentru diagnosticul tumorilor, stenozei coloanei vertebrale, osteomielitei coloanei vertebrale, herniei de discuri și fracturilor de compresie. Au arătat că un istoric anterior de malignitate a fost cea mai specifică informație pentru tumoare (0,98), dar a avut o sensibilitate relativ scăzută, în timp ce durerea la odihnă în pat a avut o sensibilitate ridicată (0,90) și o specificitate scăzută. Sciatica a fost extrem de sensibilă pentru o hernie de disc importantă din punct de vedere clinic, la fel ca și bătrânețea pentru stenoza coloanei vertebrale și fracturile de compresie.

Plângerea subiectivă de amorțeală este considerată rezonabil sensibilă (0,76), dar nu specifică (0,33), ca semn al radiculopatiei. 83 Pierderea senzorială obiectivă poate indica segmentul implicat mai adecvat, totuși, dacă durerea radiculară este însoțită de pierderea senzorială. Semnele obiective de amorțeală sunt sensibil sensibile, deși amorțeala nu este specifică ca semn de radiculopatie.

Descoperirile fizice care implică creșterea dreptă a picioarelor sunt în mod rezonabil specifice pentru durerea radiculară secundară herniei de disc. 90 Ridicarea piciorului drept al piciorului încrucișat este superioară creșterii ipsilaterale a piciorului drept. Ridicarea dreaptă a picioarelor și pierderea senzorială obiectivă se corelează bine cu rezultatele pozitive la testele electrodiagnostice și caracteristicile compresive ale CT. 83 Deyo și asociații 90 au arătat că la grupele de vârstă mai în vârstă, stenoza coloanei vertebrale devine o problemă mai semnificativă. Identificarea afectării neurologice este importantă pentru diagnostic și tratament. Imitarea ipsilaterală a ridicării picioarelor drepte este comună, dar nespecifică. În schimb, ridicarea piciorului drept al piciorului încrucișat este mai puțin sensibilă, dar mai specifică. Alte semne neurologice includ afectarea slăbiciunii dorsiflexor a gleznei, cu o sensibilitate de 0,9 și specificitate de 0,54; slăbiciune extensorului degetului mare, cu o sensibilitate de la 0,2 la 0,57 și specificitate de la 0,71 la 0,82; reflex gleznei, cu o sensibilitate de 0,52 și specificitate de 0,62; reflexul rotulian, cu sensibilitate de 0,04 și specificitate de la 0,93 la 0,97; slăbiciune cvadriceps, cu o sensibilitate de aproximativ 0,5 și specificitate de 0,99; și slăbiciunea flexorului plantar al gleznei cu o sensibilitate de 0,06 și specificitate de 0,95.

Examinare fizică

O examinare neurologică și musculo-scheletică se efectuează în evaluarea unui pacient cu simptome de radiculopatie sau durere radiculară. Figura 83-7 ilustrează caracteristicile clinice ale herniei de disc la diferite niveluri. 91 Semnele neurologice obiective ale radiculopatiei, cu anomalii dermatomice, slăbiciune miotomală, inhibare reflexă și ridicarea pozitivă a piciorului drept, indică radiculopatia. Examenul clinic nu diferențiază totuși o multitudine de cauze în hernia de disc, chiar dacă câteva dintre cauze au fost descrise mai devreme din toate testele; ridicarea dreaptă a piciorului are cea mai bună sensibilitate, dar specificitate redusă. 92 Celelalte teste clinice au sensibilități și specificități modeste până la slabe. De asemenea, nu s-a demonstrat că combinațiile de teste multiple considerate împreună îmbunătățesc ratele de probabilitate. 92 În ceea ce privește istoricul și examinarea fizică, următoarele trei elemente sunt importante în diagnosticul herniei de disc lombare:

Durere predominantă de picior sau radiculară sub genunchi într-o distribuție dermatomică

Semne de tensiune a rădăcinii nervoase cu ridicarea piciorului drept între 30 și 70 de grade sau o creștere pozitivă a piciorului drept

Coroborarea semnelor neurologice cu slăbiciune și irosire musculară, afectare senzorială și supresie reflexă

Constatările fizice pot fi coroborate cu imagistica sau studii electrofiziologice.