Introducere

United States Preventive Services Task Force (USPSTF) a lansat recent o recomandare actualizată, bazată pe dovezi, pentru screeningul și gestionarea obezității la adulți. 1 Aceste noi recomandări consolidează impactul semnificativ al obezității asupra serviciilor de sănătate și ridică întrebări critice cu privire la viitorul managementului său în reducerea sechelelor pe termen lung. Deși misiunea recomandărilor se află în SUA, acestea ar trebui luate în considerare în contextul naturii globale a obezității. 2 Aceste noi orientări USPSTF subliniază teme importante aplicabile politicilor și orientărilor de gestionare a obezității din întreaga lume.

gestionarea

Acest articol își propune să rezume concluziile și recomandările prezentate de USPSTF, inclusiv punctele forte și limitările sale. Acestea vor fi luate în considerare în contextul recomandărilor relevante de la American Heart Association (AHA) 3 și American Medical Association și la nivel internațional de la Institutul Național pentru Sănătate și Excelență Clinică din Marea Britanie (NICE), 4 ghiduri de practică clinică canadiană 2006, 5 Australia National Health and Medical Research Council (NHMRC), 6 și Organizația Mondială a Sănătății (OMS). 7

Raţional

USPSTF a furnizat anterior linii directoare pentru screeningul obezității la adulți în recomandările lor din 2003. 8 Obiectivele Centrului pentru Controlul Bolilor pentru Oamenii Sănătoși 2010 au fost inițial definite în 2001. Cu toate acestea, Revizuirea finală din 2011 a acestor obiective a raportat că aproape niciun progres nu a fost făcut în direcția domeniului de nutriție și obezitate în ultimul deceniu. Nivelurile de obezitate rămân peste 30% din populația SUA 9, în ciuda obiectivului de a reduce aceste niveluri la mai puțin de 15%. 10 Obezitatea a fost asociată cu numeroase efecte adverse asupra sănătății, incluzând creșterea mortalității cauzate de bolile cardiace ischemice, diabetul, bolile respiratorii și anumite tipuri de cancer. 11 Gestionarea acestor comorbidități reprezintă, de asemenea, o povară economică considerabilă. 12 Recomandările USPSTF 2012 pentru screening și gestionarea obezității la adulți reprezintă o actualizare a declarației de recomandare din 2003 bazată pe cea mai recentă bază de dovezi. 1

Metodă

Actualizarea din 2012 se concentrează pe intervenții non-chirurgicale. Doi anchetatori independenți au evaluat 6498 de rezumate și 648 de articole din căutările bazelor de date MEDLINE, Cochrane Central Register și PsycINFO din ianuarie 2005 până în septembrie 2010. NICE au analizat sistematic intervențiile comportamentale și pierderea în greutate (2006) și metformina (2008) acoperiți fereastra de căutare din ghidul USPSTF 2003 anterior și revizuirea curentă. Au fost identificate treizeci și trei de noi studii de intervenții comportamentale, 16 care implică orlistat plus intervenții comportamentale și trei care implică metformină plus intervenții comportamentale (un total de 27.403 participanți). 11 Cu toate acestea, nu au fost identificate studii noi care să compare screeningul pentru obezitate la adulți fără screening. În plus, multe studii nu au putut fi combinate din cauza raportării insuficiente a varianței datelor. 13

Constatări

USPSTF a constatat că cele mai eficiente intervenții comportamentale au fost cuprinzătoare și de intensitate ridicată; definit ca 12 până la 26 de sesiuni de activitate de management comportamental într-un an. Intervenția comportamentală de intensitate ridicată a dus la scăderea în greutate și la reducerea incidenței diabetului, precum și la îmbunătățirea toleranței la glucoză, a tensiunii arteriale și a circumferinței taliei. Comitetul de orientare a constatat, de asemenea, o lipsă de dovezi cu privire la menținerea pierderii în greutate după întreruperea tratamentului farmacologic cu orlistat, sibutramină sau metformină.

Recomandări

Două recomandări principale au fost făcute pe baza constatărilor. În primul rând, se recomandă ca clinicienii să examineze adulții pentru obezitate. Acest lucru trebuie făcut utilizând măsurarea IMC cu obezitate definită ca un IMC de 30 kg/m2 sau mai mare. 2 Motivul a fost de a oferi un instrument simplu de screening care are potențialul de a identifica indivizii cu risc pentru intervenția timpurie. Screening-ul pentru obezitate este susținut de recomandările OMS 7, precum și de Institutul Național al Pulmonului și Sângelui Inimii (NHLBI), 14 și Grupul de lucru canadian pentru îngrijirea sănătății preventive. 5

Cu toate acestea, baza dovezilor pentru beneficiul screeningului asupra rezultatelor pe termen lung asupra sănătății este limitată. Rămâne o lipsă de studii care să compare screeningul obezității la adulți fără screening. În mod similar, niciun studiu nu a evaluat beneficiul screening-ului în masă pentru obezitate în comparație cu screeningul oportunist. 15 Nu există dovezi directe că intervențiile comportamentale la populațiile examinate scad mortalitatea sau morbiditatea din cauza obezității. Studiile au evaluat doar rezultatele surogate, cum ar fi îmbunătățirea metabolismului glucozei, nivelurile lipidelor și tensiunea arterială. Prin urmare, USPSTF recomandă screening-ul cu dovezi de gradul B (certitudine moderată sau beneficiu moderat). 1 Aceste recomandări nu iau în considerare rentabilitatea, spre deosebire de ghidurile actuale NICE. 4 NICE concluzionează că nu există dovezi suficiente pentru beneficiul screening-ului oportunist al obezității la adulți sau copii, reflectând politica Comitetului Național de Screening din Regatul Unit. 16

Mai mult, comitetul de orientare nu a evaluat acuratețea testelor de screening dincolo de cea a IMC, investigată inițial în 2003. AHA, NICE, Canadian Task Force on Preventative Healthcare, NHMRC și OMS recomandă utilizarea a cel puțin o măsură suplimentară, cum ar fi raportul talie la șold, raportul talie la înălțime sau circumferința taliei, deoarece IMC nu ia în considerare factori precum masa musculară relativă și masa grasă a unui individ. 3, 4, 6, 7, 17 Măsurătorile precum circumferința taliei se corelează cu grăsimea abdominală și crește riscul de boli cardiace metabolice și cronice. 14

În cele din urmă, nu s-au făcut recomandări cu privire la intervalele de screening din cauza lipsei de dovezi ale timpilor de interval.

A doua recomandare a fost ca clinicienii să ofere sau să trimită pacienților cu un IMC> 30 kg/m2 la intervenții comportamentale intensive, multi-componente. Aceste recomandări reprezintă o extindere a liniilor directoare din 2003, subliniind nevoia de consiliere intensivă, mai degrabă decât o schimbare majoră a recomandării. Această recomandare a fost extrasă din date de LeBlanc și colab. care au raportat că terapia cu consiliere a avut o eficacitate consistentă în reducerea greutății pacientului.11 Participanții au pierdut în medie 6% din greutatea inițială (4-7 kg) în primul an de intervenție, îndeplinind obiectivul principal definit de OMS de menținere a pierderii în greutate pe termen lung. (scădere în greutate de 5-15%). 1

Intervențiile multi-componente sugerate au inclus o abordare axată pe comunitate pentru: activități de gestionare a comportamentului, cum ar fi stabilirea obiectivelor de slăbire; îmbunătățirea dietei sau nutriției și creșterea activității fizice; abordarea barierelor în calea schimbării; auto-monitorizare; și strategii pentru a menține schimbările stilului de viață. Această abordare mai holistică a managementului obezității a fost o caracteristică centrală a multor orientări. 4, 7 Declarația AHA adaugă că managementul obezității ar trebui să fie centrat pe pacient, să abordeze barierele individuale și sociale în calea schimbării și să ia în considerare nivelurile de pregătire și conformitate ale pacienților; 3 o temă reflectată și în ghidurile NICE. 18 NHMRC recomandă intervenții comportamentale cu nutriție și activitate fizică integrate în toate programele de slăbire. 6

În plus față de cele două recomandări principale, USPTSF a concluzionat că nu există dovezi suficiente pentru a recomanda utilizarea intervențiilor farmacologice. Comitetul orientativ a evidențiat prevalența ridicată a efectelor secundare ale utilizării sibutraminei și orlistatului, precum și preocupările cu privire la bolile hepatice severe și lipsa datelor de siguranță pe termen lung. Ratele ridicate de uzură și lipsa datelor post-continuare au fost, de asemenea, identificate ca fiind limitări ale studiilor cu medicamente. 13 În plus, USPSTF nu a găsit dovezi pentru menținerea unei pierderi în greutate îmbunătățite după întreruperea acestor medicamente. 11

Recomandările actuale nu abordează eficacitatea screeningului pentru persoanele supraponderale (pre-obeze) definite ca IMC 25-29,9 kg/m, 2, 19, în ciuda unei creșteri asociate a riscului de comorbiditate. O revizuire a literaturii de către membrii grupului de experți al Institutului Național de Sănătate și al Grupului de lucru canadian pentru îngrijirea sănătății preventive sugerează luarea în considerare a intervențiilor multicomponente pentru adulții cu IMC mai mare de 27 kg/m2 în prezența unor afecțiuni medicale comorbide. 14

Valabilitatea externă a recomandărilor curente ale USPSTF rămâne limitată de lipsa sexului și a diversității etnice în cadrul studiilor. Screeningul la populațiile asiatice poate beneficia de limite alternative pentru clasificarea IMC a supraponderabilității și obezității, din cauza prevalenței ridicate a comorbidităților, cum ar fi hipertensiunea și diabetul. 21 Ghidurile de practică clinică canadiană din 2006 furnizează valori specifice grupului etnic pentru circumferința taliei ca măsură a obezității centrale. Efectul intervenției comportamentale asupra obezității poate varia, de asemenea, între grupurile etnice, din cauza prevalenței acestor comorbidități. 22

Recomandarea USPSTF nu ia în considerare costul intervențiilor în recomandarea lor. O analiză cost-beneficiu este indicată mai ales având în vedere lipsa de dovezi care să identifice beneficiul fiecărei intervenții specifice în abordarea multicomponentă. În mod similar, rentabilitatea screening-ului nu a fost evaluată, în ciuda faptului că a respectat criteriile din Principiile și practica OMS de screening pentru boli. 23 În plus, cei responsabili pentru intervențiile de finanțare nu sunt identificați. Recomandările din liniile directoare ale Regatului Unit demonstrează în mod similar o lipsă generală în capacitatea lor de a traduce evaluarea dovezilor într-o strategie de implementare detaliată. 24

Nu a fost prevăzut niciun interval de timp pentru punerea în aplicare a acestor recomandări. Orientările necesită timp pentru stabilirea infrastructurii, instruirii și echipamentelor necesare. În 2010, Departamentul SUA pentru Sănătate și Servicii Umane a lansat noi obiective pentru oamenii sănătoși din 2020, care au inclus o reducere a proporției adulților obezi din SUA la 30,6% până în 2020 (reducere de 10% față de cifra din 2005-2008). 25

Concluzie

Recomandările USPSTF evidențiază o serie de provocări importante în dezvoltarea strategiilor împotriva unei epidemii de obezitate în creștere. Liniile directoare actuale subliniază o temă centrală: o abordare comportamentală multi-componentă integrată, mai degrabă decât o abordare chirurgicală sau farmacologică. Gestionarea eficientă a obezității necesită implicarea atât a lucrătorilor din asistența medicală primară, cum ar fi medicii de familie, asistenții medicali și a dieteticienilor comunitari, cât și a lucrătorilor din asistența medicală secundară. Programele comunitare oferă potențial pentru îngrijire individualizată.

Cu toate acestea, trebuie abordate domeniile majore referitoare la recomandările de screening și gestionare a obezității. În primul rând, ar trebui soluționate lacunele din baza dovezilor. Aceasta include efectul screening-ului obezității și al intervenției comportamentale intense asupra rezultatului pe termen lung al sănătății, cea mai bună metodă de screening și momentul examinării. În al doilea rând, sfera recomandărilor ar trebui extinsă. Aceasta include recomandări de stratificare pentru clasa obezității și recomandări pentru persoanele clasificate ca supraponderale (pre-obeze). Beneficiul intervențiilor farmacologice și chirurgicale ar trebui integrat, după caz, pentru aceste grupuri respective. În plus, la formularea recomandărilor trebuie luate în considerare efectele etniei, sexului și vârstei. În cele din urmă, sunt necesare detalii suplimentare în strategia de implementare. Costurile și sursele de finanțare a intervențiilor ar trebui luate în considerare pe baza bazei lor de dovezi. De asemenea, sunt necesare mai multe specificități cu privire la cine este responsabil pentru monitorizarea implementării și la scara de timp a implementării.

Aprobare etică

Nu este necesară aprobarea etică pentru acest studiu.

Conflicte de interes

Nu au fost declarate conflicte de interese de către autor.