• Ecran divizat
  • Pictogramă Partajare Acțiune
    • Facebook
    • Stare de nervozitate
    • LinkedIn
    • E-mail
  • Pictogramă Instrumente Instrumente

    • Gualtiero Palareti; Cum tratez tromboza izolată a venei profunde distale (IDDVT). Blood 2014; 123 (12): 1802-1809. doi: https://doi.org/10.1182/blood-2013-10-512616

      profunde

      Descărcați fișierul de citare:

      Abstract

      Cazul 1: M.P.B.

      Venele adânci ale vițelului includ, de asemenea, 2 grupe de vene musculare: venele musculare soleale, care sunt conectate la venele posterioare tibiale sau peronee, și venele musculare gastrocnemius care se scurg în vena poplitee. Deși unii autori 2-4 susțin că tromboza venoasă musculară a vițelului izolat (ICMVT) ar trebui să se distingă de IDDVT (tromboza în venele împerecheate), majoritatea contribuțiilor clinice consideră aceste vene anatomice distincte în ansamblu (și se referă la acestea ca IDDVT).

      Diagnosticul TVP proximală și distală

      Investigația venoasă din SUA, bazată pe compresia venelor (ultrasunografie prin compresie [CUS]), ajutată de imagistica duplex cu flux de culoare, este în prezent metoda adoptată aproape exclusiv pentru diagnosticarea TVP în practica clinică de rutină. Cu toate acestea, 2 strategii CUS sunt efectuate în prezent la subiecții cu suspiciune de TVP la picior:

      (1) Examinarea CUS serială a numai venelor proximale; această strategie se bazează pe premisa că TVP distală poate duce la riscul de complicații și poate merita tratament numai dacă și când se extinde pentru a implica mai multe vene proximale, o eventualitate care se așteaptă să apară într-o minoritate de cazuri și în decurs de 1-2 săptămâni simptome inițiale. Din acest motiv, CUS trebuie repetată la pacienții cu risc în această perioadă de timp pentru a detecta posibila extindere a TVP a vițelului la venele poplitee sau mai multe proximale. Evident, această strategie nu caută și nu detectează IDDVT-uri.

      Ambele proceduri de diagnostic (examinări CUS seriale sau complete) s-au dovedit a fi eficiente și sigure și sunt acceptate în practica clinică. 9.10

      Epidemiologie

      O serie de factori explică variația mare a prevalenței IDDVT în literatură. În primul rând este metoda și procedura de diagnosticare adoptate: venografia sau SUA. În al doilea rând sunt diferitele setări clinice: pacienții asimptomatici examinați pentru TVP în studiile clinice pe pacienți chirurgicali sau medicali; pacienți internați sau ambulatori examinați pentru suspectarea TVP sau embolie pulmonară (EP) sau după diagnosticul de EP, în căutarea unei posibile surse embolice.

      În studiile care investigau venele profunde în întregul picior pentru a evalua incidența TVP în situații de risc, IDDVT a fost cea mai răspândită constatare la pacienții asimptomatici. Interesant, în cele câteva studii care compară rezultatele obținute cu venografia sau SUA la populațiile cu risc, prevalența IDDVT a fost mai mare în SUA. 11 La pacienții examinați pentru suspiciunea de EP sau TVP la picior, prevalența IDDVT a variat între 7% și 11% în cazurile cu suspiciune de EP și 4% până la 15% în suspiciunea de TVP, în timp ce a variat între 23% și 59% la pacienții care au avut a primit un diagnostic de TVP. Această mare variație a prevalenței IDDVT la pacienții cu TVP poate fi atribuită, cel puțin parțial, diferitelor populații de pacienți investigați, precum și diferitelor strategii de diagnostic și protocoalelor de examinare adoptate. Dacă toți pacienții cu suspiciune de TVP sunt examinați cu o procedură CUS completă, IDDVT-urile ar trebui să reprezinte aproximativ jumătate din toate TVP diagnosticate. 10 În schimb, foarte puține IDDVT pot fi diagnosticate dacă strategia de diagnostic se bazează numai pe examinarea venelor proximale. Datele recente din studiul Worcester VTE au arătat o prevalență IDDVT de 11,1% la pacienții cu TVP. 13

      Istoria naturală și relevanța clinică a IDDVT

      Extensie proximala

      În general, este acceptat, deși, cu unele excepții, 14 că cele mai multe TVP simptomatice încep la vițel, de unde se pot extinde până la venele proximale, apoi devin (mai) simptomatice și prezintă un risc mai mare pentru EP. 15-18 Rata de extindere a IDDVT-urilor la venele proximale pare a fi crucială, deoarece potențialul embolic al acestor TVP este în general considerat a fi mult mai mic decât cel al TVP proximale. Din păcate, dovezile cu privire la această problemă sunt puține, mai ales că în majoritatea studiilor, IDDVT-urile simptomatice diagnosticate au primit tratament anticoagulant, mascând istoricul natural al bolii. S-a raportat că aproximativ un sfert până la o treime din IDDVT se extind proximal în absența tratamentului, 20 de rate care par totuși excesive dacă se observă în lumina recenziilor recente din literatură, care au raportat rate de extindere de 10%, 21 sau de 8% la 15% 22 la pacienții netratați. Un studiu prospectiv recent a arătat că> 90% din IDDVT-urile care au fost diagnosticate, dar lăsate netratate și monitorizate cu CUS seriale au avut rezoluție completă, în timp ce o rată de extensie proximală de până la aproximativ 3% a fost detectată la 5 până la 7 zile după diagnostic 23; această rată este în concordanță cu datele indirecte (1% -5,7%) provenite din studii clinice care au adoptat CUS proximal serial. 24

      Riscul de embolie pulmonară

      Recidive

      Multe studii, 25-28 deși nu toate, 13 au raportat că IDDVT este asociat cu un risc mai mic de recurență decât TVP proximală sau PE. IDDVT bilateral, adesea asociat cu malignitate, 29 pare să aibă un prognostic mai rău, dovadă fiind recidive mai frecvente 29,30 și creșterea mortalității. 29-31 Rata cumulativă a TEV recurentă la urmărirea pe 5 ani sa dovedit a fi de 4,8 ori mai mare la pacienții cu proximal decât la cei cu TVP distală într-o meta-analiză recentă la nivel de pacient. 32

      Tromboze venoase musculare sau profunde ale gambei

      Istoria naturală a trombozei izolate a venei musculare a vițelului (ICMVT) nu a fost complet elucidată și unii autori, deși nu toți, 33 au raportat diferențe față de IDDVT în ceea ce privește ratele de extensie sau evoluție către sindromul posttrombotic (PTS) și în nevoia de anticoagulare. 2-4 Caracteristicile anatomice speciale ale mușchilor față de venele profunde pot explica în mod plauzibil unele dintre diferențe. În primul rând, diametrul și lungimea lor sunt mai mici, ceea ce înseamnă că și volumul trombului este mai mic; în plus, venele soleale sunt conectate cu venele profunde distale, în loc de venele poplitee, și astfel sunt mai departe de venele proximale. De asemenea, unii factori de risc specifici par a fi mai importanți pentru tromboza venelor musculare decât pentru venele profunde, inclusiv o rată deosebit de mare de ICMVT asociată cu zborul. 34 Cu toate acestea, studiul OPTIMEV nu a constatat diferențe în ceea ce privește factorii de risc, caracteristicile populației de pacienți afectate și prognosticul la 3 luni între ICMVT și IDDVT. 31

      Sechele târzii

      Pe termen lung, IDDVT poate duce la boala PTS. 35-37 Semne și simptome de insuficiență venoasă au fost detectate după o urmărire pe termen lung la 37% dintre subiecții cu IDDVT simptomatic diagnosticat venografic. 38 de semne de PTS (sistem de clasificare cuprinzător/CEAP clasa 4-6) au fost găsite la 11% dintre pacienți după 5 ani de urmărire. 39 Într-un studiu privind determinanții PTS, pacienții cu IDDVT au avut un scor PTS semnificativ mai mic decât au avut cei cu TVP femurală sau iliacă. 40 Un studiu prospectiv recent a arătat că pacienții cu TVP proximală aveau un risc relativ de a dezvolta TSP de 2,3 (95% interval de încredere [IC], 1,0-5,6) comparativ cu pacienții cu IDDVT, deși aceștia din urmă nu erau liberi de această complicație tardivă. 41

      În concluzie, ar trebui să se recunoască faptul că, din cauza deficitului de studii prospective, orbe, nonintervenționale, atât istoria naturală a IDDVT, cât și relevanța sa clinică nu sunt încă înțelese în mod clar. În general, totuși, se poate spune că extensia proximală a IDDVT, deși la rate mult mai mici decât cele raportate anterior, nu este rară, iar boala - cu sau fără extensie - nu este întotdeauna lipsită de complicații acute și tardive.

      Tratament

      Ce spun ghidurile

      Ce se face în studii și în practica clinică

      Aceste diferențe importante de orientare dau naștere, de asemenea, unei variabilități largi în strategiile de management adoptate în practica clinică, de la screening-ul SUA singur până la tratamentul cu diferite doze și durate de derivați de heparină și anticoagulare convențională prelungită.

      Doar câteva studii, cu design diferit (retrospectiv sau prospectiv) și în diferite condiții clinice (postoperator, intern sau ambulatoriu, tromboză limitată la venele musculare profunde), au abordat problema managementului la pacienții cu IDDVT confirmată (vezi o recenzie recentă a lui Masuda 46), adesea cu rezultate inconsistente. O meta-analiză recentă a studiilor controlate disponibile privind anticoagularea (cel puțin o lună a unui medicament anticoagulant dozat terapeutic) la pacienții cu IDDVT a inclus doar 8 studii (majoritatea dintre ei considerate a fi de calitate metodologică slabă) și a concluzionat că terapia anticoagulantă poate reduce incidența propagării PE și trombului, în timp ce evenimentele de sângerare (care au fost raportate rar în studii) par să favorizeze controalele. 47

      În plus, rezultatele studiului sunt adesea discordante, la fel ca în cazul unor studii recente privind tratamentul ICMVT, o afecțiune care poate fi găsită la 20% până la 40% dintre pacienții cu TVP venoasă a vițelului. Studiile retrospective au semnalat că aceste tromboze prezintă un risc de extindere la venele proximale. 2,48 Schwarz și colab. În 2 studii ulterioare au raportat rezultate diferite. În primul studiu, 49 au găsit puține complicații la pacienții cărora li s-au administrat doze terapeutice de LMWH timp de 10 zile plus terapie de compresie față de cei care au primit compresie singură. În al doilea rând, nu s-a detectat nicio diferență în ratele de progresie de 3 luni la pacienții cu risc scăzut, randomizați la 10 zile de doze terapeutice de LMWH și terapie de compresie sau numai la terapie de compresie. În cele din urmă, o rată foarte mare de tromboză venoasă musculară a fost înregistrată într-un studiu care a implicat pacienți care au fost spitalizați și, prin urmare, care, prin definiție, erau cu risc mai mare. 3

      Puncte de vedere personale

      În cele ce urmează, aș dori să ofer câteva opinii personale despre modul în care și colegii mei selectăm procedurile de diagnostic la pacienții cu suspiciune de TVP și ce tip de tratament le oferim celor cu IDDVT diagnosticat.

      Cu toate acestea, ar trebui să se recunoască faptul că recomandările ghidului ACCP pot fi determinate și de motive economice (pentru a limita costurile tratamentului anticoagulant, care, în unele cazuri, pot fi chiar inutile) și, mai ales, de necesitatea îmbunătățirii stilului de viață al pacienților. ., care este inevitabil compromis de un curs anticoagulant. Prin urmare, sunt convins că, după diagnosticarea IDDVT, trebuie administrat un tratament adecvat. Problema principală este cea mai bună procedură de diagnostic de adoptat la pacienții ambulatori simptomatici, deoarece aceasta va determina numărul de IDDVT diagnosticați. Evident, atunci când se folosește examinarea întregului picior la toți pacienții simptomatici, se diagnostichează un număr consistent de IDDVT și se poate aștepta cu 6% până la 14% mai multe tromboze. 50,51

      Credem că o soluție mai bună este de a selecta o singură strategie de diagnostic bazată mai întâi pe excluderea TVP proximală la toți pacienții ambulanți simptomatici prin utilizarea CUS și apoi prin extinderea SUA la venele de vițel numai la acei pacienți considerați a fi cu un risc mai mare pe baza scoruri de probabilitate și/sau markeri de risc, cum ar fi niveluri crescute de d-dim (Figura 2). Această strategie ar elimina necesitatea unui CUS serial, reducând șansele de diagnosticare a unui număr mic de trombi distali care ar expune pacienții la un tratament anticoagulant adesea inutil. Această procedură trebuie totuși testată printr-un studiu de management prospectiv pentru a evalua riscul de TVP după o singură examinare negativă SUA cu picior întreg, 10,53 și pentru a evalua valoarea scorului Wells 54, regula de luare a deciziilor clinice cea mai larg adoptată, care a fost întocmit pentru TVP proximală și nu distală și pentru testul d-dimer care poate avea și unele probleme în acest sens. 55 Am descoperit recent că probabilitatea clinică de testare a lui Wells are o precizie diagnostic scăzută pentru IDDVT, în timp ce d-dimer are o valoare predictivă negativă mai bună. 56

      O strategie similară este în prezent investigată de un studiu internațional, multicentric (studiul Palladio, propus de Paolo Prandoni [Padova, Italia] și Walter Ageno [Varese, Italia]) și va trebui să așteptăm rezultatele sale pentru a ști dacă este eficient și sigur.

      (2) Heparina, LMWH sau fondaparinux pot fi utilizate pentru tratamentul acut al pacienților cu IDDVT; pot fi suprapuse cu antagoniștii vitaminei K (VKA), de preferință în perioade de tratament de 3 luni, sau pot fi folosiți singuri în condiții speciale (cum ar fi prezența cancerului) sau când perioada de tratament prevăzută este mai scurtă. Costul medicamentelor diferă foarte mult între țări și este adesea costisitor (chiar și după introducerea enoxaparinei generice, acolo unde este disponibil). Alegerea finală poate fi, prin urmare, influențată de rentabilitatea medicamentelor în raport cu condițiile locale de marketing care pot face un medicament mai puțin costisitor decât altele.