Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

management

O'Connor J, McCaughan D, McDaid C și colab. Managementul ortotic al instabilității genunchiului legat de tulburările sistemului neuromuscular și al sistemului nervos central: revizuire sistematică, studiu calitativ, sondaj și analiză a costurilor. Southampton (Marea Britanie): NIHR Journals Library; 2016 Iul. (Evaluarea tehnologiei sănătății, nr. 20.55.)

Managementul ortotic al instabilității genunchiului legat de tulburările sistemului neuromuscular și al sistemului nervos central: revizuire sistematică, studiu calitativ, sondaj și analiză a costurilor.

Introducere

Acest proiect a fost întreprins ca răspuns la o scurtă punere în funcțiune de la Institutul Național de Cercetare în Sănătate (NIHR) Health Technology Assessment (HTA) pentru a aborda problema dispozitivelor care sunt utilizate în NHS din Marea Britanie pentru instabilitatea genunchiului la adulții cu boli neuromusculare. (NMD), pentru ce condiții sunt utilizate aceste dispozitive și pentru ce cercetări suplimentare sunt necesare. Scopul cercetării comandate a fost de a informa dezvoltarea unei viitoare întrebări de fond pentru a evalua eficacitatea clinică și rentabilitatea diferitelor tipuri de management ortetic al genunchiului la persoanele cu boli ale sistemului nervos neuromuscular și central (SNC).

Boala neuromusculară

Termenul „NMD” cuprinde un grup eterogen de condiții, iar terminologia poate varia. Practica neurologică din Marea Britanie recunoaște NMD-urile ca afecțiuni care afectează în primul rând nervul periferic, mușchiul și/sau joncțiunea neuromusculară. Hilton-Jones și colab. 1 descriu termenul ca acoperind orice afecțiune cauzată de disfuncționalitatea unității motorii (nervul motor și mușchiul pe care îl controlează). Identifică patru situri anatomice: celula cornului anterior/neuronul motor (de exemplu, poliomielita și boala neuronului motor); nervul periferic [de ex. Boala Charcot - Marie-Tooth (CMT)]; joncțiunea neuromusculară (de exemplu miastenia gravis) și mușchiul (de exemplu distrofia musculară). 1 Există o mare varietate de patologii, deficiențe motorii și comorbidități în aceste afecțiuni neuromusculare, de exemplu afecțiuni ale nervilor periferici, care pot fi atât senzoriale, cât și motorii; condiții de joncțiune neuromusculară, pentru care poate exista un element mare de variabilitate și oboseală fiziologică; și afecțiuni musculare, care vor varia în comorbidități, cum ar fi cardiomiopatia și insuficiența respiratorie. Grupurile musculare exacte afectate vor varia atât între condițiile individuale, cât și în acestea. Cu toate acestea, există factori comuni, în special slăbiciune musculară și oboseală, care afectează mobilitatea și funcția membrelor inferioare.

Termenul NMD este uneori folosit într-un mod mai cuprinzător, cuprinzând condițiile neuronului motor superior care au un punct final comun care afectează funcția musculară. Prin urmare, această definiție ar include tulburări ale SNC, cum ar fi scleroza multiplă și accidentul vascular cerebral. Managementul clinic al persoanelor cu afecțiuni SNC în primul rând va diferi adesea de condițiile descrise mai sus din cauza efectului caracteristicilor neuronului motor superior asupra funcției membrelor inferioare. De exemplu, spasticitatea va influența prescrierea ortezelor în condiții precum scleroza multiplă. În mod similar, la pacienții care au suferit un accident vascular cerebral, probleme precum spasticitatea, neglijarea și conștientizarea spațială vor avea un impact, plus că există un debut acut, de obicei cu îmbunătățire și platou. La cererea comisarilor, termenul NMD este utilizat inclusiv pentru a include și instabilitatea genunchiului legată de afecțiunile SNC și ambele grupuri de afecțiuni sunt incluse în această cercetare.

Instabilitatea genunchiului în boala neuromusculară

Insuficiența senzorială poate afecta controlul articulațiilor în cazul în care pierderea proprioceptivă poate reduce conștientizarea poziției genunchiului. Percepția redusă a durerii sau a presiunii poate crește, de asemenea, vulnerabilitatea pielii la presiune sau frecare excesivă, de exemplu de la o orteză. Instabilitatea genunchiului în sine poate fi în oricare dintre planurile în care genunchiul se poate mișca, adică anteroposterior, medial - lateral și de rotație (plan transversal).

În cazul afecțiunilor SNC, spasticitatea mușchilor care acționează în jurul genunchiului poate provoca instabilitate a genunchiului. De exemplu, spasticitatea în gastrocnemie, care determină piciorul să se planteze flexibil în poziție, schimbă forța de reacție a solului anterior genunchiului. De-a lungul timpului, aceasta se întinde excesiv pe capsula posterioară a articulației genunchiului, determinând hiperextinderea genunchiului. În mod similar, spasticitatea în mușchii ischișorilor determină flexia genunchiului în faza de poziție, inducând flexia genunchiului și instabilitatea articulației asociată.

Dispozitive ortotice pentru instabilitatea genunchiului

Instabilitatea genunchiului din cauza slăbiciunii musculare sau a laxității ligamentare este adesea tratată folosind orteze. Obiectivele obișnuite ale ortezelor membrelor inferioare sunt îmbunătățirea capacității și calității mersului, protejarea, stabilizarea și îmbunătățirea funcției. 2

O orteză genunchi - gleznă - picior (KAFO) este de obicei prescrisă atunci când alte forme de întărire, cum ar fi o orteză gleznă - picior (AFO) sau orteză genunchi (KO), sunt insuficiente pentru a controla în mod adecvat instabilitatea genunchiului din cauza slăbiciunii sau a laxității articulațiilor. 2 KAFO-uri se întind pe genunchi, gleznă și picior pentru a stabiliza articulațiile și a ajuta la ambulația în siguranță. Există multe tipuri de modele KAFO. KAFO-urile „convenționale”, fabricate din metal și piele, au fost folosite de secole. KAFO-urile moderne, fabricate din termoplastice sau compozite din fibră de carbon, sunt mai ușoare și se potrivesc mai bine, oferind potențial un control mai bun al membrelor. KAFO-urile moderne tind să combine componente din plastic și metal, de obicei polipropilenă pentru cochilii de vițel și coapse și inserții pentru pantofi; aluminiu, magneziu, titan sau oțel pentru montanți; și oțel pentru îmbinări. 3 Dispozitivele pot varia, de asemenea, în funcție de tipul articulației genunchiului, tipul de mecanism de blocare a genunchiului, tipurile de genunchiere și benzi și dacă există sau nu un control al planului frontal. 3

Din punct de vedere istoric, KAFO-urile erau fie complet blocate, fie complet deblocate la genunchi. 4 Majoritatea KAFO-urilor încorporează articulații ale genunchiului care blochează genunchiul drept în timpul mersului și se deblochează numai atunci când utilizatorul stă. Folosirea unui KAFO cu genunchiul blocat necesită ca individul să-și modifice mersul pentru a permite piciorului să degajeze solul în faza de oscilare a mersului. Articulațiile policentrice ale genunchiului pot fi blocate sau deblocate și permit o mișcare mai naturală a genunchiului, deși au mai multe piese în mișcare, necesită mai multă întreținere și, prin urmare, sunt mai scumpe. 3 Ele pot fi, de asemenea, mai grele și mai voluminoase, necesită ca purtătorul să aibă extensie voluntară a șoldului și pot fi problematice atunci când mergeți pe suprafețe neuniforme. Ultimii ani au văzut introducerea tehnologiei articulației genunchiului de control al poziției, prin care articulațiile genunchiului controlate mecanic sau cu microprocesor permit genunchiului să se flexeze în timpul fazei de oscilare a mersului, dar se blochează atunci când genunchiul este extins în timpul fazei de poziție a mersului și când greutatea este suportată. piciorul pentru a oferi stabilitate genunchiului pentru a permite un model de mers mai normal. Acestea sunt în general cunoscute sub numele de control de poziție KAFO (SCKAFO). KAFO-urile pot fi purtate unilateral sau bilateral, după cum este necesar.

Hip KAFOs (HKAFOs) sunt KAFO-uri care se extind pe articulația șoldului conectându-se la o bandă pelviană sau la suportul lombar/toracic al coloanei vertebrale. 4 KAFO bilaterale sunt legate prin articulațiile șoldului cu opriri de flexie și un mecanism de eliberare pentru ședere. 4 Orteze de ghidare a șoldului (HGO) și orteze de mers alternativ (RGO) sunt exemple de HKAFO-uri cu diferite mecanisme de blocare/deblocare. Ambularea cu aceste dispozitive de către indivizi cu pareză extinsă sau paralizie a membrelor inferioare necesită de obicei mijloace suplimentare de mers, cum ar fi cârje sau cadre de mers. 4 Aceste dispozitive au fost inițial concepute pentru pacienții cu disfuncție a măduvei spinării la nivel superior, care altfel ar fi putut să nu poată merge. 5 Modificările RGO includ RGO avansat (ARGO) și RGO izocentric (IRGO). 5

Stabilitatea genunchiului poate fi, de asemenea, îmbunătățită prin utilizarea de aparate dentare pentru genunchi sau KO sau, în unele cazuri, printr-un tip de AFO cunoscut sub numele de reacție la sol AFO (GRAFO). Un AFO asigură controlul direct al gleznei și piciorului și este utilizat pentru a susține mobilitatea la persoanele care suferă de instabilitate articulară, slăbiciune musculară sau spasticitate musculară la nivelul articulației gleznei. Cu toate acestea, poate oferi și control indirect al genunchiului și șoldului și poate fi benefic pentru instabilitatea genunchiului. Quality Improvement Scotland a emis o declarație de bune practici privind utilizarea AFO după accident vascular cerebral. 6 Declarația recomandă ca evaluarea dispozitivului ortetic să fie efectuată în comun de către un ortez specialist și un kinetoterapeut specialist și ca specificațiile de proiectare să se bazeze pe principiile biomecanice și pe rezultatele funcționale dorite ale pacientului.

Dispozitivele de mai sus pot fi prefabricate/disponibile sau complet personalizate. Unele dispozitive disponibile pe raft pot fi personalizate individual. Eficacitatea clinică a diferitelor opțiuni ortezice pentru instabilitatea genunchiului legată de NMD este neclară. Diagnosticul este considerat a fi un predictor slab al tipului de orteză care va fi cel mai eficient. Proiectarea ortezei ar trebui să fie condusă de deficiențele biomecanice specifice fiecărui pacient în parte, de obiectivele de reabilitare ale echipei multidisciplinare (MDT) și de propriile obiective ale pacientului. În plus față de considerațiile tehnice și structurale pentru a asigura stabilitatea și siguranța, clinicianul care montează dispozitivul trebuie să înțeleagă obiectivele ortezei în condițiile de viață și de muncă ale pacientului. 7 Dispozitivele sunt în general montate pentru fiecare pacient, iar furnizarea și montarea corectă a dispozitivelor ortetice este importantă pentru a permite pacientului să-și gestioneze starea sau să prevină problemele viitoare.

Factorii care trebuie luați în considerare la prescrierea și montarea unui dispozitiv sunt tipul de deformare sau instabilitate prezent, deficitul biomecanic care trebuie abordat, greutatea și nivelul de activitate al pacientului și problemele legate de stilul de viață. Pacienții cu o deformare fixă ​​semnificativă pot beneficia de o margine de reducere a greutății în orteză, astfel încât o parte din greutatea pacientului să poată fi descărcată de pe piciorul afectat. Deficitul biomecanic va influența modul în care forțele sunt aplicate membrului de către orteză, trimline-urile și tipul de materiale alese. Greutatea și nivelul de activitate vor influența alegerea materialului, inclusiv tipul de bare laterale și articulații utilizate. O considerație importantă atunci când se prescrie și se montează un dispozitiv este dacă ortezele de pe raft vor satisface nevoile pacientului sau dacă este necesar un dispozitiv personalizat. Această decizie va fi influențată de dimensiunea și habitusul corporal al pacientului, de necesitatea de a controla anumite mișcări ca urmare a slăbiciunii membrului și de experiența și priceperea ortezului în fabricarea unui dispozitiv.

Cele mai multe dispozitive ortetice sunt clasificate în clasa 1 (cel mai scăzut nivel de risc) cu marcajul Conformité Européenne (CE). 8 Există o cerință legală ca dispozitivele de clasa 1 să îndeplinească cerințele Directivei Uniunii Europene privind dispozitivele medicale. După înregistrarea la Agenția de reglementare a medicamentelor și produselor medicale (MHRA) și auto-declarație, marca CE (care declară conformitatea cu Directiva privind dispozitivele medicale) poate fi apoi pusă pe produs. Marcajul CE nu este necesar pentru ortezele personalizate, deși acestea trebuie să îndeplinească cerințele secțiunilor relevante din Regulamentul privind dispozitivele medicale. 9 Un dispozitiv personalizat este definit de MHRA ca fiind „fabricat special în conformitate cu o rețetă scrisă a unui medic înregistrat sau a altei persoane autorizate. . . care oferă sub responsabilitatea sa, caracteristici specifice în ceea ce privește proiectarea acestuia; și destinate exclusiv utilizării unui anumit pacient ”. 9 Rețeta poate lua forma unei scrisori sau a unei impresii modelate a formei dispozitivului necesar, cu o cerere de „a face ca model”. 9

Furnizarea de orteze

Ortiștii din NHS lucrează îndeaproape cu mai multe specialități clinice, variind de la ortopedie la îngrijirea diabetului până la reumatologie și oferă servicii persoanelor cu o serie de alte afecțiuni, precum și NMD. Există aproximativ 1,2 milioane de persoane care utilizează servicii de orteză în NHS. 10 Un raport al Comisiei de audit din 2000 a constatat că în majoritatea trusturilor spitalicești, serviciile de orteză erau la scară mică, cu o cheltuială anuală de 2 milioane GBP. 11 Raportul Comisiei de Audit 11 a estimat că în locurile studiate, 8% din cheltuielile ortezice erau pentru KAFO, 9% pentru HKAFO și 1% pentru AFO. Repararea ortezei membrelor inferioare a reprezentat 2% din cheltuieli. Au descoperit o variație largă a prețurilor cotate de diferiți furnizori pentru produse identice: între patru furnizori, costul unui KAFO a variat de la 390 GBP la 650 GBP, iar costul unui AFO a variat de la 40 GBP la 130 GBP (valorile aproximative citite din grafic). 11

Serviciile de ortetică sunt furnizate în mod normal în îngrijirea secundară utilizând un număr de modele diferite de furnizare: servicii interne care utilizează un ortezist NHS; angajarea unui ortotist NHS împreună cu trusturile învecinate; externalizarea serviciului către un furnizor comercial; sau un amestec de furnizare publică și privată. 11 Pe baza unui sondaj efectuat pe 150 de manageri de orteză în trusturi acute, Comisia de audit a constatat că 20% și-au angajat propriul ortezist. 11

Fizioterapeuții, neurologii și medicii din medicina de reabilitare sunt, de asemenea, implicați în prescrierea de orteze pentru persoanele cu NMD. Fizioterapeuții sunt adesea primii profesioniști care pot prescrie orteze. Acestea tind să fie dispozitive disponibile. Pentru situații mai complexe, kinetoterapeutul se va referi la o clinică de orteză și se va lega de aceasta. Unele clinici au un fizioterapeut specialist ca parte a echipei, dar acest lucru nu este universal. Un sondaj, în 2004–5, a clinicienilor care conduc clinici specializate pentru adulți cu NMD a constatat că disponibilitatea ortezelor de specialitate sub formă de ortezist cu experiență în NMD a fost scăzută în cele 32 de clinici chestionate. 12

Perspectiva pacientului

Există incertitudine cu privire la acceptabilitatea acestor dispozitive pentru pacienți, măsura în care sunt utilizate dispozitivele prescrise și factorii care determină utilizarea acestora. Informațiile privind acceptabilitatea și utilizarea nu au fost colectate sistematic în legătură cu persoanele cu afecțiuni neuromusculare care duc la instabilitatea genunchiului. A fost evidențiată lipsa unei metode consistente și fiabile de raportare a utilizării zilnice a KAFO după ce pacientul părăsește clinica sau laboratorul. 2

Garralda și colab. 16 au explorat punctele de vedere și adaptarea familiilor cu un copil cu distrofie musculară Duchenne în raport cu utilizarea KAFO-urilor. Autorii au realizat interviuri cu 17 părinți și 9 copii (toți băieți cu vârsta cuprinsă între 8 și 18 ani) căutând puncte de vedere cu privire la utilizarea KAFO-urilor. Rezultatele studiului au relevat semnificația emoțională pentru părinți a introducerii KAFO-urilor ca indicator al deteriorării bolii și reafirmării severității și naturii care limitează viața tulburării. Majoritatea părinților și-au exprimat satisfacția cu utilizarea KAFO-urilor, dar unii au dorit să fi avut mai multe discuții despre aspecte practice în prealabil.

Într-un studiu cu AFO, 17 doar 50% dintre pacienții cu AVC și-au purtat de fapt ortezele. Ratele de respingere pe termen lung a KAFO-urilor s-au dovedit a fi ridicate la persoanele cu paraplegie și cu leziuni ale măduvei spinării. 7 Un studiu a sugerat că un program de selecție și formare a pacienților ar putea ajuta la orientarea ortezelor către cei care au mai multe șanse de a avea rezultate de succes. 18 Importanța antrenamentului adecvat cu orteze și dispozitivele de asistență asociate a fost subliniată anterior. 19 S-a sugerat că respingerea ar putea, în unele cazuri, să fie datorată exclusiv lipsei unei pregătiri adecvate pentru mers. 2 De asemenea, a fost recomandată necesitatea formării utilizatorilor de orteză în îngrijirea ortezei și îngrijirea pielii pentru a evita efectele adverse. 19

Alte probleme care au fost citate includ distragerea auditivă, memoria vechilor orteze din piele și oțel pentru pacienții cu poliomielită și deteriorarea îmbrăcămintei. 20 Dacă un pacient are așteptări nerealiste și neîmplinite, atunci acest lucru poate duce la abandonarea ortezei. 2 Istoricul anterior al unui pacient cu orteze și orice motive pentru eșecul anterior pot fi importante. 2

Pe scurt, literatura de cercetare existentă referitoare la percepțiile și experiențele pacienților privind utilizarea ortezelor pentru instabilitatea genunchiului este limitată în mai multe privințe. Studiile care au fost realizate până în prezent sunt în principal la scară mică; unele nu includ tehnici exploratorii aprofundate, precum interviurile față în față, iar studiile existente nu sunt pe deplin reprezentative pentru diversele populații cu afecțiuni NMD și SNC pentru care prescrierea unei orteze poate fi o măsură adecvată.

Cercetări anterioare privind eficacitatea

O privire de ansamblu asupra dovezilor privind KAFO și HKAFO pentru toate condițiile din 2006 4 a concluzionat că nivelul dovezilor a fost în general scăzut și a constat în principal din dimensiuni mici ale eșantionului de studiu și proiectarea inadecvată a studiului, deși aceste aspecte nu au fost abordate în niciun detaliu. Au fost identificate două analize Cochrane 24, 25, care au evaluat intervențiile pentru instabilitatea gleznei sau a gamei reduse de mișcare la nivelul gleznei la persoanele cu DMN, dar nu au investigat instabilitatea genunchiului. O revizuire publicată în 2012 (căutând până la 8 noiembrie 2010) a ortezelor de control al poziției (SCO) pentru orice afecțiune a găsit beneficii ale SCO-urilor în comparație cu KAFO blocate, dar aceste studii au avut limitări metodologice. 26

Scopuri si obiective

Proiectul a urmărit să abordeze întrebarea de cercetare comandată despre care orteze sunt utilizate în NHS pentru instabilitatea genunchiului, pentru care tulburările NMD și SNC și ce cercetări suplimentare sunt necesare. Au fost patru obiective.