Abstract

fundal

Obezitatea este asociată cu afectarea fertilității și a complicațiilor sarcinii, iar pierderea în greutate preconcepțională poate îmbunătăți unele dintre aceste rezultate. Scopul acestui studiu a fost de a evalua calitatea și eficacitatea consultărilor preconcepționale de medicină fetală maternă (MFM) pentru femeile obeze.

Metode

Am efectuat o analiză retrospectivă a diagramelor examinând 162 de consultări la un centru medical academic din 2008 până în 2014. Principalele măsuri de rezultat au inclus conținutul consultării - de ex. discuții despre complicațiile legate de obezitate legate de sarcină, screening-ul pentru comorbidități și recomandări pentru intervenții de scădere în greutate - și scădere în greutate.

Rezultate

Screeningul pentru diabet și hipertensiune arterială a avut loc la 48% și, respectiv, 51% din consultări. Discuția despre complicațiile legate de obezitate legate de sarcină a fost documentată în 96% din consultări. În timpul urmăririi (mediană de 11 luni), 27% dintre pacienți au văzut un nutriționist, 6% au văzut un furnizor pentru un program de pierdere în greutate supravegheat din punct de vedere medical, iar 6% au fost supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice. Modificarea mediană a greutății a fost o pierdere de 0,6% din greutatea corporală.

Concluzii

În această cohortă de descoperire, o mare parte din consultările de preconcepție MFM nu aveau un screening adecvat pentru comorbiditățile legate de obezitate. În timp ce marea majoritate a consultațiilor a inclus o discuție despre potențialele complicații ale sarcinii, relativ puțini pacienți au obținut o pierdere semnificativă în greutate. Este nevoie de mai mult accent pe resursele de slăbire și întârzierea sarcinii pentru a atinge obiectivele de slăbire.

fundal

Obezitatea, definită ca un indice de masă corporală (IMC) ≥30 kg/m 2 [1], este cea mai frecventă problemă de sănătate la femeile de vârstă reproductivă. Obezitatea este asociată cu afectarea fertilității la femei, incluzând rate scăzute ale sarcinii, rate mai ridicate ale avortului spontan și scăderea natalității vii, atât cu concepția naturală, cât și cu tehnologia de reproducere asistată (ART) [2-8]. Când apare sarcina, femeile obeze sunt mai predispuse să dezvolte hipertensiune gestațională, preeclampsie și diabet gestațional [9, 10] și să aibă o livrare prin cezariană [11, 12]. Obezitatea maternă crește, de asemenea, riscul de rezultate adverse la descendenți, inclusiv anomalii congenitale; moarte perinatală, neonatală și a sugarului; macrosomia; și obezitatea infantilă [9, 13-15]. Există dovezi că reducerea IMC înainte de sarcină reduce riscul rezultatelor adverse ale sarcinii la nivel de populație, deși sunt disponibile puține date la nivel individual [16, 17]. În plus, o meta-analiză a șapte studii mici, în mare parte studii prospective de cohortă, a raportat că scăderea în greutate la femeile obeze care doresc sarcină crește rata sarcinii și a natalității vii [18]. Cu toate acestea, un studiu controlat randomizat recent a constatat că un program de intervenție la stilul de viață de șase luni nu a făcut nicio diferență în natalitatea vie pentru femeile infertile obeze care urmează un tratament pentru infertilitate [19].

Având în vedere efectele adverse ale obezității și beneficiile potențiale ale pierderii în greutate, unele femei obeze sunt trimise la Medicina Fetală Maternă (MFM) pentru o consultație preconcepțională. În mod ideal, o consultație MFM nu numai că ar trebui să informeze o femeie obeză cu privire la impactul greutății sale asupra fertilității și sarcinii, ci și să o echipeze cu strategii de slăbire. Din câte știm, consultările preconcepționale MFM pentru femeile obeze nu au fost studiate anterior. Prin urmare, am căutat să evaluăm calitatea managementului obezității în preconcepția MFM consultă în centrul nostru, examinând atât conținutul documentat, cât și rezultatele pierderii în greutate.

Metode

Am efectuat o analiză retrospectivă a graficului pentru a evalua consultațiile de preconcepție MFM pentru femeile obeze de la Brigham & Women's Hospital (BWH) în perioada 1 ianuarie 2008 - 31 decembrie 2014. Dintr-o bază de date cu referiri de consultare, am identificat toți subiecții care au fost vizați pentru obezitate hipertensiune arterială și/sau diabet zaharat. Dintre acești pacienți, am inclus toți cei care erau obezi (IMC ≥30 kg/m 2) și nu erau însărcinate în momentul consultării inițiale. Am exclus pacienții dacă nu au avut cel puțin o vizită de urmărire cu obstetrică și ginecologie în perioada de studiu. Dacă un pacient a avut mai mult de o consultație MFM în timpul perioadei de studiu, am inclus doar cea mai recentă consultație. Am analizat dosarele medicale până la 31 decembrie 2015 pentru a determina greutatea, fertilitatea și rezultatele sarcinii.

Dacă MFM sau furnizorul de referință au identificat diabetul, hipertensiunea, chirurgia bariatrică anterioară și/sau sindromul ovarului polichistic ca fiind o problemă existentă, am raportat-o ​​ca o comorbiditate. Am considerat că depistarea diabetului este „terminată” dacă se știe că pacientul are diabet în momentul consultării MFM sau dacă furnizorul MFM a raportat un ecran recent sau intenționează să efectueze un nou ecran. Dacă pacientul a avut un diagnostic cunoscut de hipertensiune arterială sau documentația unei tensiuni arteriale în nota de consultație MFM, am considerat că screening-ul hipertensiunii este „terminat”. Am considerat că discuțiile despre complicațiile legate de sarcină legate de obezitate au apărut dacă nota MFM a declarat că acest subiect a fost discutat. Am considerat că discuțiile despre dietă, activitate fizică și chirurgie bariatrică au avut loc dacă nota MFM menționează aceste subiecte.

Am desemnat trimiteri către nutriție, un program de scădere în greutate supravegheat din punct de vedere medical și o intervenție chirurgicală bariatrică ca intervenind în cazul în care pacientul a văzut deja serviciul de referință, pacientul a primit deja recomandări de către un alt furnizor, nota MFM a raportat că a oferit recomandări sau a existat o notă de la serviciul menționat care documentează trimiterea. Programul de scădere în greutate supravegheat din punct de vedere medical se referea în mod specific la Programul de gestionare a greutății din spitalul BWH, care include programe de dietă controlată de calorii și programe de dietă lichidă, pe lângă alte tratamente medicale pentru obezitate. Conform protocolului din 2010, toate femeile supuse evaluării infertilității în Divizia de Endocrinologie și Infertilitate a Reproducerii (REI) la BWH cu IMC> 40 ar trebui să fie trimise la Programul de gestionare a greutății. Am considerat că au avut loc consultări nutriționale și intervenții chirurgicale bariatrice, potențial în afara BWH, dacă acestea au fost documentate în dosarul medical.

Perioada de urmărire a fost perioada dintre consultația MFM și ultima întâlnire cu obstetrică și ginecologie în perioada de studiu (care se încheie la 31 decembrie 2015) sau concepția unei sarcini în curs, oricare ar fi fost prima. Am definit sarcina ca orice sarcină din perioada de urmărire, inclusiv sarcinile chimice. Sarcina continuă a fost definită ca o sarcină intrauterină care a dus la naștere vie în timpul perioadei de studiu sau a fost la sau după 10 săptămâni de gestație la sfârșitul perioadei de studiu. Am măsurat timpul pentru a obține o sarcină continuă de la data consultării MFM.

Tratamentele de fertilitate au inclus inseminarea intrauterină (IUI), fertilizarea in vitro (FIV) sau utilizarea oricăruia dintre următoarele medicamente: metformină la un pacient fără diabet, bromocriptină, cabergolină, citrat de clomifen, hormon foliculostimulant, hormon eliberator de gonadotropină, om gonadotropină corionică, gonadotropină menopauză umană, letrozol, anastrozol, leuprolidă, acetat de nafarelină sau acetat de goserelină. Am desemnat participanții ca începând tratamentul de fertilitate dacă înregistrarea lor a indicat utilizarea tratamentelor fie înainte de consultarea MFM - dacă au fost îndrumați la MFM de către furnizorul de tratament - fie în timpul urmăririi.

Greutatea inițială a fost fie greutatea măsurată la momentul consultării MFM, fie cea mai recentă greutate din ultimele trei luni. Greutatea finală a fost greutatea la prima vizită prenatală sau la o întâlnire din timpul ultimului ciclu de tratament pentru fertilitate. Pentru femeile care au fost supuse unei intervenții chirurgicale bariatrice în timpul perioadei de studiu, am exclus orice greutate după intervenție chirurgicală pentru a evita denaturarea statisticilor sumare pentru modificările tipice de greutate. Am stratificat subiecții în trei grupe după IMC: 30,0 - 39,9, 40,0 - 49,9 și ≥50,0 kg/m 2 .

După caz, am prezentat rezultate descriptive ca frecvențe cu procente sau ca mediane cu intervale intercuartile. Am comparat variabilele categorice între grupurile de IMC folosind teste chi-pătrate sau testele exacte ale lui Fisher, în timp ce am folosit teste Kruskal-Wallis pentru variabile continue. Folosind regresia logistică, am calculat rapoartele de șanse pentru orice sarcină și sarcina în curs, ajustate în funcție de vârstă. Pentru a determina impactul clasei de obezitate asupra ratelor de sarcină, am folosit grupul cu IMC 30,0 - 39,9 kg/m 2 ca grup de referință cu care a fost comparată fiecare dintre cele două categorii superioare. Pentru toate testele statistice, am considerat o față-verso p-valoarea ≤0,05 să fie semnificativă. Am efectuat toate analizele folosind STATA/SE 12.1 (StataCorp LP, College Station, TX). Comitetul de revizuire instituțională al BWH a aprobat acest studiu, inclusiv o renunțare la consimțământul informat (protocolul nr. 2015P000843, aprobat la 5/6/15).

Rezultate

Ca diagramă de flux a participanților la studiu din Fig. 1 indică faptul că am identificat 180 de pacienți cu un IMC ≥30 kg/m 2 care au fost supuși consultației MFM. Dintre aceștia, am exclus 18 pentru că s-au pierdut în urma monitorizării, lăsând 162 de participanți la analizele finale. Tabelul 1 prezintă caracteristicile femeilor la momentul consultării MFM, stratificate după IMC. Au existat 51 de subiecți cu IMC 30,0 - 39,9 kg/m 2, 92 cu IMC 40,0 - 49,9 kg/m 2 și 19 cu IMC ≥ 50,0 kg/m 2. Distribuția IMC a diferit în funcție de rasă și de sursa de recomandare. Au existat mai multe femei albe în categoria IMC mijlocie (64%) decât în ​​categoriile inferioare (59%) sau superioare (53%; p = 0,02). În plus, au fost mai multe femei menționate de REI în categoria medie (97%) decât în ​​categoriile inferioare (86%) sau superioare (89%); p = 0,04.

medicina

Diagrama de flux a participanților la studiu. Populația disponibilă a studiului a fost toți pacienții obezi (IMC ≥30 kg/m 2) identificați din baza noastră de date de referință care au fost văzuți de către Maternal Fetal Medicine la Brigham & Women’s Hospital pentru consultarea preconcepției în 2008-2014. Abrevieri: IMC = indicele de masă corporală

Tabelul 3 prezintă comparații între timpul de urmărire și rezultatele recomandărilor între grupuri. Timpul mediu de urmărire a fost de 11 luni, iar media a fost de 14 ± 14 luni. Douăzeci și șapte la sută dintre subiecți au văzut un nutriționist (69% dintre cei referiți). Între timp, 24% dintre cei referiți la programul de slăbire supravegheat din punct de vedere medical au avut o vizită, constituind 6% din toți subiecții. De asemenea, 6% dintre participanți au suferit o intervenție chirurgicală bariatrică în timpul perioadei de studiu.

Datele privind greutățile de urmărire, disponibile pentru 129 din cei 162 de participanți, apar în Tabelul 4. Schimbarea mediană a greutății a fost o pierdere de 2,0 lb, sau 0,6% din greutatea corporală, peste o mediană de 12 luni. Dintre cei 129 de participanți cu greutăți de urmărire, 25 (19%) au obținut o pierdere ≥5% și 7 (5%) au obținut o pierdere ≥10%. Pierderea în greutate a fost asociată cu timpul de urmărire; femeile care au pierdut ≥ 5% din greutatea corporală au avut o mediană de 18 luni între greutatea inițială și cea finală, în timp ce cele care nu au atins ținta respectivă au avut o mediană de 10 luni între greutăți (p = 0,006). Schimbarea în greutate nu a fost asociată cu faptul dacă consultarea MFM a avut loc înainte de 2010, când Divizia REI a început să impună ca femeile cu IMC> 40 să fie trimise la Programul de gestionare a greutății. Schimbarea mediană a greutății a fost o creștere de 1,0 lb pentru cei 22 de participanți cu consultări MFM înainte de 2010 și o pierdere de 2,0 lb pentru cei 107 participanți cu consultări în 2010 sau mai târziu (p = 0,89).

Rezultatele fertilității stratificate în funcție de grupurile de IMC sunt incluse în Tabelul 3. Majoritatea participanților (76%) au început tratamentul de fertilitate la 30 de zile după consultarea MFM. Dintre femeile care au început tratamentul de fertilitate, 86% au fost supuse FIV și 20% au suferit IUI. Ratele de sarcină brute, incluzând atât concepțiile spontane, cât și concepțiile care utilizează tratamentul fertilității, au diferit semnificativ între categoriile de IMC, cele două categorii inferioare având rate mai mari (57% și, respectiv, 74%) decât cea mai mare categorie de IMC (37%). Rata sarcinii în curs (excluzând sarcinile chimice și avorturile spontane) a urmat un model similar. Treisprezece la sută din sarcinile în curs de desfășurare au fost concepții spontane, în timp ce 87% au fost realizate folosind un tratament de fertilitate.

În regresia logistică ajustată în funcție de vârstă, cu IMC 30,0-39,9 kg/m 2 ca grup referent, rata oricărei sarcini pentru femeile cu IMC 40,0-49,9 kg/m 2 a fost semnificativ mai mare; raportul de probabilitate a fost de 2,15 (IÎ 95% 1,04-4,43). Cu toate acestea, raporturile de probabilități care compară femeile din acest grup IMC cu cele din grupul referent pentru ratele de sarcină în curs nu au fost semnificative, nici ratele probabilităților pentru ratele de sarcină care compară femeile cu IMC ≥ 50,0 kg/m2 cu grupul referent. Rata oricărei sarcini și a sarcinii în curs nu a fost asociată cu faptul că femeile au pierdut ≥ 5% din greutatea corporală (p = 0,33 și respectiv 0,74).

Discuţie

Cercetările privind impactul consultărilor MFM asupra obezității lipsesc. Din câte știm, nu au fost publicate studii anterioare pe acest subiect (PubMed; 1950-decembrie 2016; limba engleză; termenii de căutare „obezitate”, „preconcepție” și „consultare”). În studiul de față, am efectuat o revizuire retrospectivă a consultațiilor MFM pentru obezitate în instituția noastră. Aproape toate aceste consultări au inclus o discuție despre complicațiile sarcinii asociate cu obezitatea; cu toate acestea, consultanții nu au reușit să efectueze în mod semnificativ pierderea în greutate înainte de sarcină. În acest studiu, doar 19% dintre participanții cu greutăți de urmărire au obținut o pierdere de ≥ 5% și doar 5% au obținut o pierdere de ≥ 10%. Credem că este nevoie de un accent sporit asupra resurselor de slăbire, inclusiv discuții despre modificarea stilului de viață și referiri la servicii de specialitate pentru tratarea obezității, de ex. chirurgie bariatrică. În plus, furnizorii de MFM și furnizorii de referințe REI trebuie să fie aliați în consilierea femeilor pentru a întârzia tratamentul fertilității și concepția pentru a se concentra asupra pierderii în greutate. Această recomandare este mai nuanțată în cazul femeilor de vârstă maternă avansată, când amânarea tratamentului de fertilitate poate duce la pierderea ferestrei fertile și, prin urmare, poate fi de nesuportat.

O atenție sporită este necesară în consultările MFM pentru hipertensiunea inițială și screeningul diabetului, deoarece acestea sunt tulburări de bază care ar trebui, în mod ideal, să fie controlate înainte de încercările de concepție. Obezitatea este asociată cu un risc crescut de apariție a acestor comorbidități, iar îngrijirea preconcepțională pentru femeile diabetice îmbunătățește semnificativ rezultatele sarcinii, făcând diagnosticul preconcepțional superior diagnosticului în timpul sarcinii [20]. Rata de screening a hipertensiunii în studiul nostru a fost deosebit de scăzută la femeile cu IMC 40,0-49,9 kg/m 2, probabil pentru că pacienții din grupul cu IMC mai scăzut au avut o prevalență mai mare a hipertensiunii (vezi Tabelul 1), iar cei din grupul cel mai ridicat au avut o risc perceput.

Liniile directoare ale Colegiului American de Obstetricieni și Ginecologi recomandă consilierea femeilor cu privire la pierderea în greutate și trimiterea acestora la serviciile de slăbire înainte de concepție [15]. Deși nu există nicio strategie bazată pe dovezi pentru preconcepția pierderii în greutate [21], este în general acceptat că intervențiile de stil de viață care combină dieta, exercițiile fizice și terapia comportamentală ar trebui utilizate pentru toți indivizii obezi [22]. În studiul nostru, discuția despre activitatea fizică și referirile la un nutriționist și un program de pierdere în greutate supravegheat din punct de vedere medical au fost semnificativ mai frecvente în grupurile cu IMC mai mari, sugerând o oportunitate pierdută de a optimiza rezultatele la femeile cu o greutate mai mică de pierdut.

Sa demonstrat că chirurgia bariatrică are ca rezultat o scădere în greutate mai semnificativă și mai persistentă decât modificarea stilului de viață [23] și este asociată cu un risc mai mic de complicații legate de sarcină asociate obezității [24, 25]. Chirurgia bariatrică este indicată femeilor cu IMC ≥40 kg/m 2 sau femeilor cu IMC ≥35 kg/m 2 și o comorbiditate [22]. S-a recomandat ca femeile să aștepte 12-18 luni după operație înainte de a concepe [24], ceea ce poate descuraja femeile infertile să urmeze această metodă de slăbire, mai ales dacă au peste 35 de ani. Vârsta medie a studiului nostru a fost de 36 de ani, ceea ce poate explica de ce mai puțin de 40% dintre femei au fost trimise la un chirurg bariatric.

Vârsta maternă avansată ar fi putut fi un factor semnificativ care a contribuit la lipsa generală a pierderii în greutate înainte de sarcină în populația din studiul nostru, deoarece este puțin probabil ca femeile în vârstă să întârzie încercările de sarcină pentru a lucra la pierderea în greutate. Într-adevăr, majoritatea femeilor văzute la consultațiile MFM în studiul nostru au început tratamentul de fertilitate, de obicei în decurs de o lună, iar numărul femeilor referite la un program de pierdere în greutate supravegheat din punct de vedere medical care au participat efectiv a fost scăzut. Aceste statistici sugerează că prioritățile pacienților se concentrează mai mult pe a deveni mame decât pe gestionarea propriei obezități. Mai mult, intervalul scurt dintre consultările MFM și inițierea tratamentului de fertilitate confirmă faptul că medicii REI din instituția noastră nu necesită pierderea în greutate înainte de încercările de concepție. Spre deosebire de rata scăzută de participare la recomandările către un program de slăbire supravegheat din punct de vedere medical, rata de prezență pentru cei referiți la nutriție a fost destul de mare, probabil pentru că această intervenție este percepută ca un angajament de timp mai mic și/sau pentru că companiile de asigurări din Massachusetts necesită adesea aceasta pentru a plăti ART.

Concluziile studiului nostru sunt limitate de natura retrospectivă, de dimensiunile mici și de amplasarea la un singur centru medical. Datorită dimensiunii reduse a eșantionului, studiul nostru nu avea putere pentru a detecta diferențele în anumite variabile între grupurile de IMC. De exemplu, în analiza noastră de regresie logistică, puterea de a detecta o diferență în ratele de sarcină brută între grupurile IMC 30,0-39,9 kg/m 2 și IMC ≥ 50 kg/m 2, pe baza mărimilor și ratelor eșantionului observate, a fost de 33 %. O altă limitare a fost proiectarea retrospectivă a studiului nostru de analiză a graficelor, care a necesitat bazarea pe documentația perfectă a conținutului consultat de către specialistul MFM. De asemenea, ca urmare a proiectării retrospective, nu am avut acces la un grup de comparație de femei care planificau sarcina, care erau obeze și nu au primit consult MFM. Prin urmare, nu putem trage concluzii definitive cu privire la impactul unui consult MFM asupra greutății sau fertilității femeilor obeze. În cele din urmă, acest studiu a fost realizat la o singură instituție, limitând generalizabilitatea la diferite populații de pacienți și departamente MFM.

Concluzii

Studiul nostru are valoare ca primul care examinează preconcepția pe care MFM o consultă pentru obezitate. În cohorta noastră, o mare parte din consultările de preconcepție MFM nu aveau un screening adecvat pentru comorbiditățile legate de obezitate. În timp ce marea majoritate a consultațiilor a inclus o discuție despre potențialele complicații ale sarcinii, relativ puțini pacienți au obținut o pierdere semnificativă în greutate. Având în vedere efectele adverse ale obezității asupra fertilității și sarcinii, consultarea preconcepțională este o oportunitate critică pentru intervenție. Pentru a profita la maximum de această oportunitate, furnizorii de MFM ar trebui să sfătuiască fiecare pacient obez cu privire la strategiile de slăbire și să ofere recomandări către servicii adecvate. Acestea ar trebui să ofere recomandări specifice privind dieta și exercițiile fizice, inclusiv reducerea calorică și frecvența și intensitatea activității fizice. Este necesar, de asemenea, angajamentul medicilor și pacienților REI de a întârzia tratamentul fertilității pentru a se concentra asupra pierderii în greutate, cu excepții pentru femeile de vârstă maternă avansată pentru care amânarea tratamentului fertilității ar putea duce la o scădere inacceptabilă a fertilității. Dacă aceste practici devin standarde, femeile mai obeze observate pentru preconcepția consultării MFM ar putea realiza o pierdere semnificativă în greutate.