Randal K. Detwiler, Con: Pierderea în greutate înainte de transplant: nu, Nefrologie Transplant de dializă, Volumul 30, Ediția 11, noiembrie 2015, Pagini 1805-1809, https://doi.org/10.1093/ndt/gfv329

înainte

Abstract

INTRODUCERE

OBEZITATEA LIMITĂ ACCESUL LA TRANSPLANTAREA RENALULUI

Creșterea decalajului IMC între pacienții obezi care inițiază dializa și cei care primesc un transplant sugerează că accesul la transplant este limitat pentru pacientul obez cu dializă [4]. Studii de registre multiple au confirmat disparități în ceea ce privește accesul la transplant pe baza clasificării IMC [8, 9]. Segev și colab. au analizat pacienții înregistrați pentru transplant de rinichi în SUA între 1995 și 2006 și au arătat că probabilitatea transplantului de rinichi a scăzut odată cu creșterea IMC [8]. Raportul de risc ajustat pentru transplant a fost de 0,72 (95% interval de încredere (IC) 0,68-0,77; P 2) și 0,56 (IÎ 95% 0,50-0,62; P 35 kg/m 2) pacienți, cu o prelungire consecventă a timpului de transplant pentru pacienții cu IMC mai mare. O parte din diferența dintre ratele de transplant a fost explicată de o rată mai mare de refuz al ofertelor de organe pe o bază gradată pentru creșterea IMC, crescând posibilitatea de prejudecată a furnizorului împotriva acceptării rinichilor pentru primitorii obezi. Într-un studiu efectuat pe 702.456 pacienți cu ESRD, Gill și colab. a confirmat că IMC mai mare a fost asociat cu un acces redus la transplant și că asocierea a fost mai puternică în toate straturile IMC pentru femei comparativ cu bărbații [9]. La bărbați, accesul la transplant a fost semnificativ doar pentru IMC> 40 kg/m 2 [9].

Starea de inactivitate este o desemnare obișnuită pentru pacienții obezi aflați pe lista de așteptare din SUA în timp ce aceștia încearcă să slăbească [10]. Huang și colab. au evaluat 1679 de pacienți listați ca inactivi pe lista de așteptare din SUA care au fost clasificați ca „greutate nepotrivită pentru transplant” [10]. La 6 ani, 2, sugerând că cei activați pentru transplant au obținut pierderea în greutate, fie intenționat, fie neintenționat. În analizele de Segev și colab. și Huang și colab., s-a observat o variație semnificativă a comportamentului de acceptare pe baze regionale și specifice centrului [8, 10]. Segev și colegii săi, de exemplu, au raportat că 21% din centre din SUA nu menționează un singur candidat obez morbid, iar 15% dintre centre nu listează un singur candidat obez sever [8].

OBEZITATE ȘI REZULTATE URMĂTOARE TRANSPLANTAREA RENALULUI

Recomandările pentru pierderea în greutate înainte de transplant sunt adesea justificate de centrele de transplant pe baza dovezilor că primitorii obezi, de obicei definiți ca un IMC ≥30 kg/m2, au rezultate inferioare în comparație cu primitorii non-obezi. Studii multiple au confirmat întârzierea funcției grefei, rate mai mari de infecție a rănilor, vindecarea întârziată a rănilor și spitalizarea prelungită la pacienții cu transplant obez [11-13]. Impactul obezității asupra alogrefei renale și a supraviețuirii pacientului este mai puțin bine definit. Mai multe studii au arătat supraviețuirea alogrefei sau a pacientului redusă [14, 15], în timp ce alte analize nu au reușit să confirme rezultatele inferioare [16, 17]. Există dovezi emergente că disparitățile istorice în măsurile de rezultat pot fi reduse sau eliminate în era modernă a transplantului, explicând astfel rezultatele aparent contradictorii dintre studii [13].

Pierderea de greutate la pacienții cu BCC dependenți de dializă obeză: întrebări de bază

Înainte de a prescrie un program de slăbire sau de a pune în aplicare cerințe de reducere în greutate, centrele de transplant ar trebui să ia în considerare trei întrebări critice.

Întrebarea 1: Îmbunătățește pierderea în greutate rezultatele asociate CKD și dializă?

Întrebarea 2: Pierderea în greutate înainte de transplant îmbunătățește rezultatele după transplant?

Schold și colab. au analizat datele despre sistemul renal de date din Statele Unite pentru pacienții enumerați pentru transplant între 1990 și 2003. În acest studiu, modificările rapide în greutate (creștere sau pierdere) au fost asociate cu supraviețuirea redusă a alogrefelor, deși nu a existat un impact aparent al pierderii în greutate asupra rezultatelor post-transplant peste straturile IMC [27]. De asemenea, studiul a constatat că pierderea în greutate înainte de transplant a avut tendința de a fi tranzitorie și a fost contrabalansată de creșterea în greutate după transplant. Impactul pierderii nechirurgicale în greutate înainte de transplant asupra altor rezultate ale transplantului, cum ar fi funcția întârziată a grefei, complicațiile plăgii, respingerea, diabetul zaharat cu debut nou și infecția nu a fost studiat. În plus, nu există studii care să compare impactul pierderii de greutate intenționată versus neintenționată asupra rezultatelor transplantului.

Întrebarea 3: Este posibilă scăderea intenționată a greutății la pacienții cu dializă?

Un program eficient și cuprinzător de scădere în greutate pentru pacienții cu ERC ar presupune în mod ideal o combinație de exerciții prescrise și intervenții nutriționale direcționate. Pierderea de energie proteică (PEW) a fost asociată cu rezultate slabe la pacienții menținuți în dializă [28]. Nivelurile de albumină serică ale plantelor de Pretražinsplant, atunci când sunt utilizate ca marker surogat pentru starea nutrițională superioară și scăderea inflamației, au fost asociate cu rezultate îmbunătățite după transplant [29]. Atingerea unor niveluri mai ridicate de albumină poate necesita totuși prescripții dietetice care afectează pierderea în greutate. Obezitatea poate proteja împotriva PEW, iar evitarea pierderii în greutate poate reduce probabilitatea de PEW, reprezentând probabil supraviețuirea îmbunătățită paradoxal la pacienții cu dializă obeză [28]. Prin urmare, există îngrijorări legitime cu privire la faptul că cerința de a pierde în greutate înainte de transplant ar putea duce la PEW sau să elimine protecția legată de obezitate împotriva PEW.

În mod similar, regimurile de exerciții fizice concepute pentru a obține pierderea în greutate sunt provocatoare în CKD dependentă de dializă. Pacienții menținuți pe dializă prezintă adesea oboseală legată de anemie, modificări de volum care însoțesc dializa, efecte secundare legate de medicamente, boli cardiovasculare sau apnee în somn. Pacienții cu hemodializă petrec câteva ore pe săptămână pe un scaun de dializă. Importanța menținerii masei musculare (evitarea sarcopeniei) la pacienții cu dializă este bine documentată și nu se corelează întotdeauna cu IMC [22, 24]. Niveluri mai ridicate de creatinină serică, utilizate ca surogat al masei musculare, au fost asociate independent și incremental cu supraviețuirea îmbunătățită a pacienților la pacienții cu hemodializă care așteaptă transplantul [22] și cu rezultate superioare post-transplant [16]. IMC scăzut nu a fost o condiție prealabilă pentru creatinina serică scăzută și s-a constatat că persoanele cu IMC crescut și creatinină serică mai mică au o mortalitate crescută [22].

REGULATORI DE RISC, BIAS ȘI COSTURI

Legătura obezității cu rate mai mari de complicații pe termen scurt, cum ar fi complicațiile plăgii, respingerea acută, funcția întârziată a grefei, ratele de infecție, durata șederii în spital și ratele de readmisie afectează rezultatele calității și costurile pentru centrul de transplant. Acest lucru poate avea un impact negativ asupra viabilității financiare a unui program, inclusiv dificultăți în negocierea contractelor de asigurare, menținerea unui centru de excelență și modificarea percepției generale a calității unui program de transplant. În mod similar, impactul obezității asupra rezultatelor pe termen lung ale grefei și a supraviețuirii pacientului poate fi perceput pentru a pune programele la risc reglementar sau competitiv. Acestea sunt preocupări legitime pentru centre și influențează, fără îndoială, deciziile cu privire la limitele IMC și recomandările pentru pierderea în greutate.

Este remarcabil, totuși, că centrele de transplant acceptă pacienți cu alte afecțiuni comorbide cu risc echivalent sau mai mare. De ce obezitatea este tratată diferit față de diabetul zaharat sau de celulele falciforme sau infecția cu hepatita C? Este această prejudecată a obezității, așa cum se observă în multe alte boli, sau există explicații alternative? În apărarea centrelor de transplant, conceptul că obezitatea este modificabilă conduce probabil recomandarea pentru pierderea în greutate și ar putea explica comportamente diferențiale față de acest factor specific de risc comorbid. Cu toate acestea, date recente sugerează că în epoca modernă a imunosupresiei ratele de complicații sunt în scădere, grefa și supraviețuirea pacienților se apropie de destinatarii nonobezi, iar spitalizarea poate fi relativ echivalentă pentru pacienții obezi [13, 17]. În plus, în SUA noile modele SRTR încorporează IMC în modelul de risc pentru determinarea supraviețuirii grefei și a pacienților, reducând teoretic riscul de reglementare. Odată cu aceste îmbunătățiri în rezultatele costurilor și recunoașterea riscurilor în analizele modelului de reglementare, se anticipează că presiunile externe pentru pierderea în greutate înainte de transplant ar putea scădea.

SCHIMBĂRI DE MASĂ ÎN URMĂ TRANSPLANTUL

Creșterea în greutate după transplantul de rinichi este frecventă cu până la 35% dintre pacienții care se îngrașă după transplantul de rinichi [12]. Paradoxul obezității observat cu CKD nu pare să se extindă la setarea post-transplant, obezitatea și creșterea în greutate asociate cu supraviețuirea redusă și alte complicații, cum ar fi hiperlipidemia, hipertensiunea și diabetul zaharat cu debut nou după transplant [30, 31]. Avantajele nivelurilor mai ridicate de activitate fizică și intervenție dietetică după transplant au fost documentate [32, 33]. Din păcate, mulți pacienți cu transplant nu adoptă obiceiuri nutriționale sănătoase și rareori urmează programe de efort după transplant [34]. Un studiu mare, multicentric în Noua Zeelandă (The INTENT Trial) care examinează efectul intervențiilor nutriționale intensive asupra creșterii în greutate și a complicațiilor asociate acestuia a fost inițiat în încercarea de a aborda lipsa relativă de studii clinice randomizate pe acest subiect [35]. O altă opțiune pentru pacientul care primește transplant de rinichi obez este intervenția chirurgicală în care studiile mici au arătat că gastrectomia laparoscopică a mânecii este o procedură sigură și eficientă cu o eficacitate bună [36].

CONCLUZII

DECLARAȚIE DE CONFLICT DE INTERES

(A se vedea articolul asociat de Lentine. Pro: Searchnsplant pierdere în greutate: da. Nephrol Dial Transplant 2015; 30: 1798–1803; A se vedea articolul asociat de Sever și Zoccali. Opinia moderatorului: Searchnsplant pierdere în greutate la pacienții cu dializă: cum grano salis. Nephrol Dial Transplant 2015; 30: 1810-1813.)

MULȚUMIRI

Aș dori să mulțumesc lui Gerald Hladik, MD și Maria Ferris, MD, MS, dr. Pentru revizuirea lor atentă și critică a acestui manuscris.