PARTEA 1 Cavitatea bucală, faringele și esofagul

complicațiile

Complicațiile laringiene și faringiene ale bolii de reflux gastroesofagian

Gregory N. Postma, M.D. și Stacey L. Halum, M.D.
Despre contribuabili

Vizualizați conținutul articolului

Puncte cheie

  • Când boala de reflux implică laringele sau faringele, aceasta este denumită reflux laringofaringian (LPR) sau reflux extraesofagian, mai degrabă decât boală de reflux gastroesofagian (GERD).

  • Refluxul laringofaringian și GERD sunt două stări de boală legate, dar diferite, cu factori de risc diferiți, fiziopatologie, tratament și rezultate.

  • Pacienții cu LPR rareori au arsuri la stomac semnificative și, cel mai frecvent, prezintă simptome laringiene precum răgușeală, senzație de glob, curățarea gâtului, senzație de picurare postnasală, dificultate la înghițire, tuse cronică și laringospasm.

  • Complicațiile grave ale LPR includ patologia obstructivă, cum ar fi granuloamele laringiene, stenoza subglotică/glotică, laringospasmul și chiar carcinomul laringian.

  • Deși complicațiile LPR pot necesita un tratament chirurgical, trebuie inițiată o terapie agresivă de reflux perioperator dacă pacientul dorește să obțină un rezultat optim.

Refluxul laringofaringian (LPR)

Refluxul gastroesofagian implică refluxul de conținut al stomacului în esofag. În unele cazuri, refluxatul gastric ajunge la laringe sau faringe, care se numește reflux laringofaringian (LPR). Alte sinonime care au fost utilizate pentru LPR includ reflux extraesofagian, reflux "atipic", reflux gastrofaringian, reflux laringian, reflux faringoesofagian și reflux supraesofagian. Folosind o monitorizare prelungită a pH-ului, diagnosticul bolii de reflux gastroesofagian (GERD) nu se face de obicei, cu excepția cazului în care un pacient prezintă peste 45 de episoade de reflux sau are timp de expunere la acid crescut la sonda esofagiană (Tabelul 1). Timpii de expunere la acid esofagian sub acesta sunt considerați reflux esofagian normal sau fiziologic. În schimb, unul sau două episoade de expunere la acid (pH

Deși unii pacienți îndeplinesc criteriile sondei de pH atât pentru GERD cât și pentru LPR, mulți au LPR sau GERD singuri. În ultimele decenii, studiile au arătat că LPR și GERD sunt două entități unice, dar înrudite, cu factori de risc, simptome, fiziopatologie și răspunsuri la terapie diferite. 1, 2, 3, 4, 5, 6 În plus, modalitățile de diagnostic pentru evaluarea LPR sunt diferite de cele pentru GERD.

Profilurile și reclamațiile factorilor de risc ale pacienților diferă foarte mult de la pacienții cu LPR la pacienții cu GERD. De exemplu, obezitatea nu este asociată cu LPR izolat; cu toate acestea, are o asociere puternică cu GERD și este un factor de risc independent pentru simptomele GERD și esofagita erozivă. 4, 5 Reclamațiile pacienților diferă, de asemenea, de la LPR la pacienții cu GERD. Un studiu de referință a demonstrat că 100% dintre pacienții cu otorinolaringologie cu reflux s-au plâns de răgușeală, dar doar 6% dintre aceștia au raportat arsuri la stomac. 6 În schimb, același studiu a demonstrat că 89% dintre pacienții cu gastroenterologie cu reflux au raportat arsuri la stomac și niciunul dintre ei nu s-a plâns de răgușeală.

De asemenea, s-a demonstrat că funcția motorie esofagiană diferă între pacienții cu LPR și pacienții cu GERD. Într-un studiu, timpul de eliminare a acidului esofagian a fost semnificativ mai lung la pacienții cu GERD (izolați sau în combinație cu LPR) decât la pacienții cu LPR izolat. În plus, diferența în clearance-ul acid între pacienții cu LPR și indivizii normali nu a fost semnificativă statistic. Acest lucru sugerează că diferențele de fiziopatologie între pacienții cu LPR și GERD fac parte din baza pesomologiei contrastante. Nu numai că motilitatea esofagiană este, în general, diferită între pacienții cu LPR și GERD, dar modelele de reflux din studiile sondei de pH demonstrează că pacienții cu LPR sunt mai susceptibili de a avea reflux în poziție verticală, în timp ce pacienții cu GERD sunt mai predispuși să refluxeze în poziție culcat. 1

Atât LPR cât și GERD pot fi evaluate printr-o varietate de teste de diagnostic, inclusiv esofagografie cu bariu, scanare cu radionucleotide, testul de perfuzie a acidului Bernstein, esofagoscopie cu biopsie, testarea impedanței și monitorizarea sondei pH. În plus, evaluarea clinică a LPR implică, în general, o examinare laringoscopică flexibilă (sau rigidă) și se pot adăuga teste senzoriale laringiene. Deși testarea sondei cu pH dublu este sensibil sensibilă și specifică pentru evenimentele de reflux, celelalte modalități de diagnostic, cum ar fi esofagografia cu bariu, scanarea radionucleotidică și testul de perfuzie a acidului Bernstein, au o sensibilitate scăzută și, prin urmare, au fost abandonate în mare măsură ca teste de diagnostic la alegere pentru reflux. Testarea impedanței intraluminale multicanal este o modalitate mai nouă, care permite detectarea atât a evenimentelor de reflux acid, cât și a celor nonacidice și a demonstrat o sensibilitate excelentă la populațiile GERD, dar rolul său la pacienții cu LPR rămâne să fie determinat. 7

Poate că cea mai mare diferență în testarea diagnosticului la pacienții cu GERD și LPR este rolul esofagoscopiei cu biopsie. Deși esofagita se găsește doar la 12% dintre pacienții cu LPR3, aceasta este considerată condiția sine qua non a GERD. De fapt, majoritatea pacienților cu GERD necomplicată nu necesită niciodată testarea sondei de pH sau esofagoscopie pentru diagnostic și sunt pur și simplu urmăriți empiric pentru îmbunătățirea simptomelor. 8 Din cauza ratei scăzute de esofagită semnificativă la pacienții cu LPR, fie etapele inițiale de diagnostic sunt justificate fie studiile de terapie empirică antireflux, fie testarea sondei pH. Esofagoscopia la pacienții cu LPR [fie că este esofagoscopie transnasală (TNE) sau „tradițională”] a fost rezervată pacienților cu simptome atât de LPR cât și de GERD, pacienților cu alți factori de risc pentru patologia esofagiană, cum ar fi esofagul Barrett, pacienții care necesită terapie antireflux cronică și pacienții cu manifestări pulmonare precum tuse cronică. Cu toate acestea, un raport provocator de la Reavis și colab. 9 sugerează că screeningul esofagian pentru metaplazia Barrett este important pentru pacienții cu LPR și tuse cronică. În această lucrare retrospectivă, persoanele cu simptome LPR au avut o prevalență mai mare a displaziei esofagiene și a cancerului decât pacienții cu simptome GERD „clasice”.

Răspunsul la terapia antireflux este un alt contrast major între pacienții cu LPR și pacienții cu GERD. Simptomele GERD și esofagita sunt adesea bine controlate cu terapie o dată pe zi cu inhibitori ai pompei de protoni (PPI) cu ameliorarea rapidă a simptomelor, de obicei în mai puțin de 2 săptămâni. Sa demonstrat că terapia zilnică cu IPP durează mai puțin de 14 ore dacă este administrată dimineața, iar o doză de seară poate dura mai puțin de 10 ore. 10 Deși această acoperire poate fi adecvată pentru vindecarea esofagiană, mucoasa laringiană este mult mai susceptibilă la rănirea prin reflux și, prin urmare, necesită adesea o acoperire IPP de două ori pe zi (24 de ore). 11, 12 În plus, simptomele GERD se pot ameliora rapid după inițierea terapiei PPI, în timp ce simptomele LPR durează adesea câteva luni pentru a se rezolva. 1, 13

Istoria refluxului laringofaringian

Odată cu introducerea monitorizării ambulatorii a pH-ului, a manometriei și a esofagoscopiei cu fibre optice flexibile în anii 1960, cercetările bazate pe dovezi privind GERD s-au extins rapid. În 1968, ulcerațiile laringiene legate de acid și granuloamele (Figura 1) au fost raportate pentru prima dată în literatura de otorinolaringologie. Studiile ulterioare au sugerat că refluxul acid ar putea fi un factor care contribuie la răgușeală, globus faringe, disfagie, tuse cronică, otalgie și laringospasm. Refluxul acid a fost, de asemenea, implicat ca etiologie potențială în diferite diagnostice laringiene, cum ar fi laringita posterioară, stenoza laringiană, 14 și carcinomul laringian.

Figura 1: Granuloame laringiene la un pacient cu numeroase episoade de expunere la acid faringian și fără antecedente de intubație.

Studiul de referință realizat de Koufman 1 în 1991 a demonstrat reflux acid anormal la testarea sondei cu pH dublu la 62% din 182 de pacienți cu carcinom laringian, stenoză, laringită, globus faringian, disfagie și tuse cronică. Doar 43% dintre pacienți prezentau simptome de arsuri la stomac sau insuficiență, în timp ce majoritatea dintre aceștia prezentau simptome laringofaringiene. Mulți dintre pacienți (n = 128) a suferit, de asemenea, esofagografie cu bariu cu videofluoroscopie, cu dismotilitate detectată la 12% și reflux gastroesofagian spontan (GER) la doar 9%. După 6 luni de terapie antireflux cu modificare comportamentală și terapie agresivă cu antagonist H2, 85% dintre pacienți sunt disponibili pentru urmărire (n = 123) au avut rezolvarea simptomelor LPR. Mai important, studiul a inclus un model animal care a demonstrat că o inflamație mai severă a rezultat atunci când o leziune a mucoasei subglotice preexistente a fost tratată în mod repetat local cu pepsină și acid (până la pH 4) în comparație cu acidul singur sau martorii. Astfel, s-a clarificat faptul că acidul singur nu a fost singura sursă de rănire în boala de reflux, ci mai degrabă acidul și pepsina activă.

Epidemiologie

Deși prevalența LPR în populația generală nu este cunoscută, prevalența refluxului la pacienții cu tulburări laringiene și vocale a fost estimată la aproximativ 50%. 15 Spre deosebire de pacienții cu GERD, pacienții cu LPR izolat nu sunt obezi. 4, 5 Din păcate, restul factorilor de risc și profilurile pacienților pentru LPR nu sunt bine stabilite, deoarece studiile epidemiologice din acest domeniu lipsesc.

Fiziopatologie

Etiologia evenimentelor de reflux care apar cu LPR sunt în mare parte necunoscute, deși disfuncția UES a fost ipotezată ca un posibil factor. Deși dismotilitatea esofagiană și disfuncția sfincterului esofagian inferior joacă roluri importante în GERD, ele par să aibă un rol mai mic în LPR. Mai mult, manometria, inclusiv faringele și UES, demonstrează că pacienții cu LPR au adesea motilitate esofagiană normală. 1, 2 Spre deosebire de GERD, care implică în primul rând evenimente de reflux în decubit dorsal (nocturn), refluxul LPR apare frecvent în poziție verticală. Evenimentele de reflux din LPR tind, de asemenea, să fie scurte în raport cu evenimentele prelungite care apar cu GERD. 1, 6

Afectarea laringiană care apare în LPR nu este cauzată doar de acid, ci necesită atât pepsină acidă, cât și pepsină activată și trebuie amintit că pepsina rămâne activă la un pH de 5,0. 1, 16, 17 Comparativ cu mucoasa esofagiană, mucoasa laringiană este rănită cu niveluri mult mai scăzute de expunere la acid/pepsină. S-a acceptat faptul că mecanismele de apărare extrinseci dintre laringofaringe și esofag sunt semnificativ diferite, acesta din urmă având o rezistență mult mai mare la expunerea la acidul peptic. De fapt, intrinsec mecanismele de apărare ale mucoasei laringiene și esofagiene sunt diferite, de asemenea. De exemplu, s-a demonstrat că una dintre izoenzimele anhidrazei carbonice (CA), CA III, are o expresie crescută în mucoasa esofagiană ca răspuns la expunerea la reflux, în timp ce laringele demonstrează o epuizare a CA III după expunerea cronică la reflux. Mai mult, deși răspunsul mucoasei esofagiene la expunerea la acid/pepsină pare a fi adesea reversibil, mucoasa laringiană poate fi ușor deteriorată ireversibil. 16, 17

Istorie și simptome

Tabelul 2: Indicele de simptom de reflux (RSI): un scor mai mare de 5 în situația clinică adecvată sugerează puternic refluxul laringofaringian (LPR)

Constatări fizice

Figura 2: Edem infaglotic: o constatare extrem de sensibilă, dar nespecifică pentru refluxul laringofaringian (LPR).

(Sursă: Belafsky și colab. 19, cu permisiunea lui Lippincott, Williams și Wilkins.)