David S Ludwig, Cara B Ebbeling, 90th Anniversary Commentary: Obesity printre descendenții imigranților americani: după 20 de ani, o nevoie de a proteja copiii din mediul obezogen, Journal of Nutrition, Volumul 148, Ediția 10, Octombrie 2018, paginile 1674– 1677, https://doi.org/10.1093/jn/nxy152

comentariul

Secvențierea genomului uman și progresele în înțelegerea mecanismelor moleculare ale bolii au stimulat mult entuziasm în „medicina personalizată”. Dar, în ciuda unor realizări notabile, cunoștințele genetice nu au informat în mod semnificativ prevenirea bolilor cronice la nivel de populație. Într-adevăr, epidemiile gemene de obezitate și diabet nu prezintă semne de reducere, contribuind la o inversare a declinului bolilor cardiovasculare de-a lungul deceniilor și la o creștere istorică a ratelor de mortalitate din SUA (1).

Adesea pierdut în accentul pe descoperirea genetică este impactul copleșitor al mediului asupra sănătății populației, în ciuda variațiilor individuale de risc, după cum arată studiul de referință pe care îl sărbătorim aici. Analog cu schimbările în tiparele de prevalență a cancerului la imigranții japonezi documentate pentru prima dată la mijlocul secolului al XX-lea (2), Popkin și Udry (3) au furnizat dovezi timpurii că ratele obezității în rândul imigranților au crescut în generațiile succesive, ajungând în cele din urmă să le reflecte pe cele ale populația generală din SUA.

Odată cu studiul studiului longitudinal național contemporan asupra sănătății adolescenților și valorile de referință ale IMC de la NHANES, Popkin și Udry au raportat o prevalență generală a obezității (IMC ≥85 percentilă pentru vârstă și sex; redefinită ulterior ca limită pentru supraponderalitate) de 25,9% pentru fete și 27,8% pentru băieți. Prevalența „superobezității” (IMC ≥95 percentilă pentru vârstă și sex; ulterior redefinită ca limită pentru obezitate) a fost de 11,6%, respectiv 12,0% - în mod semnificativ mai mică decât ratele predominante astăzi. De un interes deosebit, prevalența a variat de aproape 3 ori între subgrupurile rasiale/etnice (15,3% pentru chinezi, 42,4% pentru nativii americani) și între generații în unele populații de imigranți (de la 11,6% pentru prima generație la 28,0% pentru a treia - generație asiatică americană). Variația transgenerațională a fost mai puțin pronunțată în rândul imigranților hispanici (de la 24,5% la 31,7%, respectiv), legată de o prevalență relativ ridicată în prima generație.

Studiile naționale ulterioare oferă puține baze pentru optimism în ceea ce privește epidemia de obezitate la copii. Conform celor mai recente date CDC, 18,5% dintre copii și adolescenți au obezitate (IMC ≥95 percentilă), cea mai mare cifră reprezentativă la nivel național raportată vreodată, fără reducere seculară în vreo grupă de vârstă sau sex (4). Mai mult, diferențele rasiale și etnice identificate de Popkin și Udry (3) nu numai că au persistat, dar s-au agravat și în conformitate cu unele măsuri. În prezent, 8,6% dintre copiii asiatici, 14,7% dintre copiii albi non-hispanici, 19,5% dintre copiii negri non-hispanici și 21,9% dintre copiii hispanici au obezitate, reprezentând o diferență de 2,5 ori între grupuri. Pentru obezitate severă (IMC ≥120% din percentila 95), diferența între grupuri este de 6,6 ori (5).

Pe lângă faptul că au o prevalență mai mare a obezității decât albii, unele grupuri minoritare rasiale și etnice sunt, de asemenea, mai susceptibile de a dezvolta complicații legate de obezitate, după luarea în considerare a greutății. Aceste disparități se referă, în parte, la existența factorilor de risc cardiometabolici la începutul vieții. Studiile au arătat că tinerii hispanici și negri au crescut secreția timpurie de insulină, rezistența la insulină, un răspuns inflamator crescut, tensiune arterială mai mare și rigiditate vasculară - anomalii care sunt parțial independente și pot preceda IMC crescut (6-13).

Dar nu întotdeauna a fost așa. Spre deosebire de astăzi, prevalența diabetului în 1950 în rândul unor triburi nativ americane a fost similară sau mai mică decât cea din populația generală (14). În prima jumătate a secolului al XX-lea, ratele de infarct miocardic au fost mult mai mici la negri decât la albi, conform datelor autopsiei, o diferență relativă care a crescut în magnitudine odată cu vârsta (15).

O explicație pentru aceste tipare istorice este schimbarea dietei. Potrivit unui alt studiu important coautorat de Popkin (16), negrii cu statut socioeconomic scăzut aveau anterior diete mai sănătoase decât albii cu statut socioeconomic ridicat, dar această diferență s-a redus la sfârșitul secolului al XX-lea. În prezent, prevalența unei calități slabe a dietei la negri (58%) și mexican americani (59%) sau la persoanele cu un nivel scăzut de educație (58%) și cu venituri familiale reduse (61%) este mult mai mare decât la albii non-hispanici (43%) sau cei cu un nivel educațional ridicat (33%) și cu venituri mari (36%) (17). Oferind informații suplimentare despre dezbaterea natură versus creștere, o analiză sociodemografică a unui cartier cu venituri mici din Baltimore a constatat că disparitățile raportate la nivel național între albi și negri în ceea ce privește hipertensiunea, diabetul și obezitatea au fost puternic atenuate odată cu integrarea rasială (18).

Toți copiii, indiferent de rasă sau etnie, par a fi susceptibili în mediul alimentar modern. În timp ce 76% dintre adulții cu vârsta> 20 de ani au avut o calitate slabă a dietei, 91% dintre tinerii cu vârsta cuprinsă între 5 și 19 ani au fost clasificați în mod similar pe baza unei analize AHA a datelor NHANES 2005-2006. Uimitor, 19).

Concluzia inevitabilă din aceste tendințe pe termen lung este că mediul din Statele Unite a devenit extrem de obezogen. Pe măsură ce familiile de imigranți dobândesc stiluri de viață occidentale moderne, riscul lor de obezitate crește concomitent. Deși diferențele etnice/rasiale determinate genetic pot modifica riscul într-o anumită măsură, factorul dominant este mediul. În special pentru persoanele care se confruntă cu sărăcia și alte stresuri psihosociale (20), numeroase expuneri promovează creșterea excesivă în greutate și riscul de boli cronice începând din copilărie, inclusiv aportul ridicat de carbohidrați foarte procesați și băuturi zaharate (21, 22); grăsimi de slabă calitate (23); consum redus de legume, fructe întregi și leguminoase nestarhiare; deficiențe de micronutrienți; expunere mai mare la poluanți care perturbă endocrin (24); acces inadecvat la educație fizică regulată la școală și oportunități de recreere extrașcolare sigure și plăcute; vizionarea excesivă a televiziunii și durata totală a ecranului (25); calitatea și cantitatea necorespunzătoare a somnului (26); și tulburări psihiatrice, cum ar fi anxietatea și depresia. Aceste probleme pot fi agravate de lipsa unor modele de adulți pentru un stil de viață sănătos.

Factorii prenatali și de viață timpurie - inclusiv diabetul matern, alimentația maternă slabă, fumatul, greutatea mică sau mare la naștere, nașterea prin cezariană și lipsa alăptării - pot pune populațiile susceptibile la un risc și mai mare prin mecanisme epigenetice (27). Studiile la animale confirmă că obezitatea dobândită la mamă, independent de factorii genetici, crește riscul de obezitate și disfuncție metabolică la descendenți (28). La om, creșterea excesivă în greutate gestațională prezice greutatea la naștere și obezitatea infantilă, după cum se arată în comparațiile dintre frați, în mare parte, libere de confundarea cu factorii de comportament sociodemografici și comportamentali (29, 30).

Astfel, este posibil să fi intrat într-un stadiu de epidemie în care obezitatea la copii duce la obezitate la adulți, iar obezitatea la adulți predispune la obezitate la copii, creând un ciclu vicios care ar putea accelera prin generații de succes (31). Deși numărul imediat de obezitate umană afectează cel mai greu grupurile vulnerabile, costurile în creștere rapidă pentru societate vor fi suportate în mare măsură. În prezent, costurile economice totale ale diabetului - doar o complicație legată de greutate - sunt estimate la 327 miliarde de dolari (32), iar riscurile asociate sănătății (IMC ridicat, dietă slabă, glucoză plasmatică cu jeun ridicat, tensiune arterială ridicată) cuprind 4 din 6 contribuabili principali la povara bolii din SUA (ani de viață ajustați pentru dizabilitate) (33). Probabil, creșterea costurilor medicale și scăderea productivității lucrătorilor rezultate din obezitate au crescut deja deficitul bugetar național, au limitat cheltuielile discreționare pentru investițiile în infrastructura socială și au pus presiune fiscală suplimentară asupra programelor Medicare, Medicaid și de prevenire a sănătății publice.

Deși Popkin și Udry au dat un semnal de alarmă în 1998, încă nu am reușit să organizăm un răspuns eficient de sănătate publică. În ciuda eforturilor majore de educație publică (de exemplu, campania „Să ne mișcăm” a lui Michelle Obama) și a investițiilor masive filantropice (de exemplu, inițiativa de prevenire a miliarde de dolari a Fundației Robert Wood Johnson), o soluție la epidemia de obezitate infantilă nu pare mai aproape acum decât a făcut-o 20 de ani în urmă. Cum explicăm acest eșec masiv de sănătate publică și ce acțiuni corective sunt necesare? Răspunsurile pot fi găsite în domeniile științific, politic și de îngrijire cronică.

În ciuda domeniilor importante ale dezbaterii științifice în curs, există un sprijin larg pentru legislație și reglementări pentru a avansa politicile de prevenire a obezității, dar acestea s-au blocat în mare parte din cauza influenței politice a industriei alimentare (40). Acțiunile care ar putea fi luate imediat includ următoarele: finanțare pentru îmbunătățirea calității alimentelor școlare, asigurarea educației fizice zilnice și sporirea oportunităților de recreere după școală; interdicția publicității alimentare destinată copiilor; o taxă pe băuturile îndulcite cu zahăr; și o restructurare a programelor naționale de asistență alimentară [în special SNAP (Supplemental Nutrition Assistance Program)] pentru a sublinia calitatea alimentelor, nu doar cantitatea. În cele din urmă, măsurile vor trebui să îmbunătățească calitatea aprovizionării cu alimente, mutând politicile agricole de la accentul convențional pe cerealele de marfă (de exemplu, porumb) la legume mai hrănitoare, fructe întregi, leguminoase, nuci și proteine. Pentru a coordona în mod eficient politica la nivel local, de stat și de guvern federal, ar trebui înființată o comisie interinstituțională cu finanțare și resurse adecvate.

Când Popkin și Udry (3) au descris pentru prima dată tendințele greutății corporale în rândul descendenților imigranților, Statele Unite au condus lumea în ceea ce privește obezitatea. Astăzi, obezitatea copiilor este pandemică, punând în pericol generațiile viitoare, indiferent dacă părinții lor imigrează sau nu. Dar, cu politicile de sănătate publică informate de știință și un tratament individual eficient, Statele Unite ar putea conduce în curând lumea în prevenirea și tratamentul obezității. Poate pentru cea de-a 120-a aniversare a acestui Jurnal în 2048, vom putea sărbători o nouă dezvoltare demografică: scăderea ratelor de obezitate prin generații de succes de imigranți americani și printre minoritățile rasiale și etnice.

Mulțumiri

Responsabilitățile autorilor au fost următoarele - DSL: a elaborat manuscrisul; CBE: a furnizat conținut intelectual pentru includere și a revizuit manuscrisul; și ambii autori: au citit și au aprobat manuscrisul.

Note

DSL a fost susținută de un premiu de mentorat în carieră de la Institutul Național pentru Diabet și Boli Digestive și Rinice (K24 DK082730).

Opiniile din acest articol nu reflectă neapărat cele ale Institutului Național de Diabet și Boli Digestive și Rinice.

Dezvăluiri ale autorului: DSL și CBE au primit subvenții de la NIH și filantropii (fără legătură cu industria alimentară) pentru cercetarea obezității. DSL a primit redevențe pentru cărți despre obezitate și nutriție.