Meniu principal

  • Acasă
  • Știri
    • Cele mai recente știri
    • Bord editorial
    • Ghidul scriitorului
  • ICDUniversity
    • Transmisiuni web live
    • Difuzări web la cerere
    • Cărți
  • Vorbește zece marți
    • Bine ati venit
    • Vin în Talk Ten Marti
    • Podcast-uri
      • Podcast-uri
      • Arhiva Podcast-urilor
    • Sondaj Talk Ten Listener
  • Despre noi
    • Informatiile Companiei
    • Contactează-ne
    • Publicitate
    • Politica de confidențialitate
    • Ghidul cumpărătorului
  • Înscrie-te gratuit la eNews
  • Portalul abonaților

În prima tranșă a acestei serii de articole, Exasperation with Clinical Validation Denials (CVDs), am discutat despre ce să facem în legătură cu astfel de respingeri, care provin din îngrijorări legitime cu privire la existența unei afecțiuni pentru un pacient. Sincer, mi-aș dori să am rezervat acel titlu pentru acest articol final din serie. Este maxim exasperant să se ocupe de BCV pentru care afecțiunea este în mod clar prezentă și medicul a produs documentație adecvată sau exemplară.

Să abordăm câteva CVD-uri uriașe. Permiteți-mi să vă dau câteva exemple:

Carcinom supraglotic stadiul IVA transferat din afara spitalului pentru disfagie severă, scădere în greutate și răgușeală, pentru intervenție chirurgicală. Se remarcă faptul că pacientul se află în hrană tubulară pentru malnutriție severă, cu pierderea semnificativă în greutate, cu pierderea musculară evidentă, IMC 17,2 și scăderea albuminei.

Examenele fizice notează „subnutriția, slăbiciunea”, iar consultul dietetician concluzionează că pacientul are malnutriție severă.

„Marasmusul nutrițional nu este un diagnostic valid la acest pacient, care are status post-traheostomie și un PEG care prezintă pentru gestionarea ulterioară a cancerului supraglotic.” Auditorul recunoaște toate informațiile de mai sus, cu aspect cahectic, dar menționează că pre-albumina serică nu este disponibilă. Aceștia fac referire la criteriile Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) pentru malnutriția adulților datând din 1999 ca sursă.

Cancerul nazofaringian, radioterapia S/P și chimioterapia, inclusiv cisplatina cu creatinină, de la 0,8 la 2,4. Consultantul renal a suspectat „ATN neoliguric (necroză tubulară acută) secundară nefrotoxicității cisplatinei” cu recomandări pentru tratament. O notă ulterioară făcea referire la „acum cu AKI” și „poliurie secundară diurezei post-ATN”. Medicul curant a avut impresia „ARF, probabil indusă de cisplatină”. Rezumatul externării a reiterat leziunile renale acute, secundare cisplatinei.

"Deși consultul renal a considerat că AKI s-ar putea datora ATN, participanții contrazic acest lucru, documentând că a fost doar AKI datorită interacțiunii medicamentoase".

Cancerul de prostată și ITU frecvente cu „stare mentală modificată”, descrise ca „letargie crescută” și „confuzie”, în timp ce s-au constatat, de asemenea, că au deshidratare, ITU și fibrilație atrială rapidă, care au fost toate tratate corespunzător și îmbunătățite. Impresia a fost „encefalopatia metabolică din ITU și deshidratarea cu insuficiență renală acută-cronică”.

„Encefalopatia metabolică nu este un diagnostic valid la acest pacient ... encefalopatia este definită ca disfuncție cerebrală reversibilă care rezultă din tulburări metabolice, insuficiență organică, expunere la mediu sau medicamente. Documentarea obiectivă a encefalopatiei necesită documentarea modificărilor cognitive, a deficiențelor de judecată, a perspicacității sau a memoriei prin mini-examen de stare mentală (sau un instrument similar acceptat pe scară largă pentru evaluarea neuropsihiatrică) în două momente în timp ... Rezultatele EEG nu au fost disponibile pentru analiza mea. Nici neurologia, nici psihiatria nu au fost consultate. Nu există scoruri MMS în înregistrări care să verifice și să cuantifice în mod obiectiv disfuncția cerebrală. Documentarea tratamentelor specifice, cum ar fi lactuloza, chelarea, transfuzia de schimb sau dializa nu este prezentă ”.

Sper că sângele dvs. fierbe puțin acum și că împărtășiți agravarea mea extremă în legătură cu faptul că trebuie să justificați îngrijiri medicale complet legitime și diagnostice clinice adecvate făcute de furnizorii de asistență medicală competenți care se ocupau de fapt de pacienții lor. Am privit acest tip de negare ca o pierdere supremă de timp valoros, deoarece nu ar fi trebuit să li se permită niciodată să se realizeze și este nevoie de una până la două ore pentru a respinge fiecare. Iritarea se agravează, deoarece experiența mea este că aceste respingeri sunt condamnate să fie confirmate cel puțin o dată, doar pentru că auditorii pot. Sistemul este amenajat dacă negatorul ajunge să proceseze și să judece contestația, mai ales atunci când aceștia funcționează în caz de urgență.

Așadar, primul pas pentru fiecare dintre aceste cazuri este să ieși afară și să țipi cu voce tare de frustrare. Apoi, trebuie să vă întoarceți înăuntru și să abordați refuzurile punct cu punct. Există anumite teme recurente în negările flagrant absurditate.

„Știu propriile dvs. orientări etice în ceea ce privește frauda, ​​risipa și abuzul, descurajează furnizorii să ia măsuri care ar duce la suprautilizarea serviciilor sau a altor practici care ar crește costurile sau s-ar dovedi a fi inutile din punct de vedere medical, așa că știu că nu sugerați că avem pentru a apela la consultări necorespunzătoare, inutile din punct de vedere medical, dacă ne simțim confortabil să gestionăm în primul rând starea. Lactuloza, chelarea, transfuzia de schimb sau dializa ar fi adecvate numai în tipuri foarte specifice de encefalopatie (hepatică, toxică și uremică), nu metabolice generale. ”

Folosiți analogii pe care ar trebui să le poată înțelege. Încearcă să fii respectuos și să eviți să-ți exprimi iritarea (fă cum spun, nu neapărat așa cum fac eu!).

Am avut un caz în care pacientul a avut o malnutriție atât de oribilă încât au existat răni de presiune pe coloana vertebrală. Asistenta medicală a făcut fotografii și am avut încredere că oricine vizionează acele poze va pune un diagnostic de malnutriție severă proteine-calorii. Am recomandat ca, în cazul în care examinatorii nu sunt siguri, să poată elimina PHI, să-i arate portarului imaginile și să-l întrebe dacă crede că acest pacient are o malnutriție severă.

„Acest pacient era la ventilație mecanică (ventilație neinvazivă cu presiune pozitivă) la sosire, în concordanță cu insuficiența respiratorie. Faptul că a putut fi înțărcată repede este o dovadă a tratamentului agresiv pe care l-a primit înainte și la sosire. Cu toate acestea, concluzia că nu a avut insuficiență respiratorie este similară cu o femeie care dă naștere unui copil în clinică și spune că nu are nevoie să meargă la muncă și la naștere, deoarece nu este însărcinată la sosirea la spital ".

Încheiați o recapitulare a motivului pentru care credeți că condiția a existat cu adevărat și a fost documentată în mod adecvat, plus motivul pentru care refuzul ar trebui anulat și modul în care credeți că ar trebui menținută sau modificată codarea. Aș spune că 10% din timp, una dintre condițiile pe care auditorul le-a eliminat era legitimă, dar celelalte condiții propuse pentru eliminare nu ar fi trebuit înlăturate; au existat alte diagnostice care au fost trecute cu vederea și ar trebui adăugate; sau că a existat o resecvențiere pe care am simțit-o indicată.

După ce v-ați epuizat contestațiile scrise (de obicei două), pentru cazurile de respingere nedreaptă, solicitați ca acestea să vă aducă la o evaluare de la egal la egal. Sperăm că veți putea convinge un medic rezonabil de meritele argumentelor dvs.

Ultima soluție este nivelul judecătorului de drept administrativ (ALJ). Nu știu câte instituții merg de fapt la acest nivel, dar există o întârziere imensă, așa că trebuie să existe o mulțime de facilități și sisteme care refuză să-l lase să plece. Nu am ajuns niciodată la acel nivel, deși am avut cazuri pe care cu siguranță le-aș fi susținut pentru analiză.

  • Fiți organizat și păstrați o foaie de calcul cu CVD. Ar trebui să țineți evidența momentului în care primiți refuzurile inițiale și de urmărire, cine este auditorul/recenzorul/evaluatorul inter pares, care sunt termenele, dacă refuzurile sunt anulate și dacă decideți să nu faceți contestație pentru că ați fost de acord cu refuzul. Rețineți DRG-urile transmise și propuse, ponderile relative și impactul monetar. Dacă primiți cazuri anulate, acestea ar trebui atribuite rentabilității investiției (rentabilitatea investiției).

    • clinică

    Clasificați motivul respingerii (de exemplu, cele mai frecvente diagnostice, cum ar fi AKI, malnutriție și sepsis). Țineți evidența feedback-ului pe care l-ați distribuit și către cine. Dacă există un furnizor de probleme, poate că el sau ea are nevoie de o educație privată intensivă. Dacă există o linie de servicii cu probleme, poate că au nevoie de o prezentare direcționată. Dacă există o entitate de audit a problemelor, poate că trebuie să implicați managementul contractului.

    Vestea bună despre combaterea refuzurilor de validare clinică care sunt în mod clar nedrepte este că devine mai ușoară pe măsură ce vă familiarizați cu sistemul și cu liniile directoare clinice. Vestea proastă este că, până când va exista o reformă a sistemului, auditorii vor continua să beneficieze financiar din generarea de refuzuri și vor continua să o facă.

    Sistemul de sănătate cheltuie mult timp și energie încercând să ia înapoi banii pe care ni s-au rambursat deja, pentru îngrijirea pe care am oferit-o deja. Este timpul să putem reveni la îngrijirea excelentă a pacienților noștri. sper ca asta ajuta.