Educație medicală online pentru îngrijirea critică a departamentului de urgență (DE), traume și resuscitare

7 noiembrie 2019 de Josh Farkas

emcrit

CUPRINS

  • Noțiuni de bază
  • Epidemiologie
  • Prezentare clinică
  • Diagnostic diferentiat
  • Investigații
    • Laboratoare
    • Ultrasonografie
    • Scanare CT
    • Scanarea HIDA
    • Abordarea diagnostic generală
  • Tratament
  • Podcast
  • Întrebări și discuții
  • Capcanele
  • PDF al acestui capitol (sau creați PDF personalizat)

elementele de bază

Prezentare generală
  • Colecistita acalculă este definită ca fiind colecistita care apare fără calculi biliari.
  • Acest lucru apare de obicei la pacienții cu afecțiuni critice din cauza unei combinații de factori (de exemplu, staza biliară și hipoperfuzia).
  • Colecistita acalculă este adesea nerecunoscută inițial, din cauza intubației și sedării. Acest lucru poate duce la o rată ridicată de progresie către necroză a vezicii biliare (50%) și perforație (10%).
    • Termenul „colecistită necrozantă” a fost propus pentru această boală, pentru a sublinia evoluția potențial malignă.
patogeneza
  • Patogeneza poate fi rezumată aproximativ după cum urmează. În unele moduri, acest lucru poate fi conceptualizat ca un ileus paralitic al vezicii biliare.
  • (1) Lipsa nutriției enterale și hipoperfuzia creează o vezică biliară hipotonică, dilatată.
    • Distensia vezicii biliare crește tensiunea peretelui, afectând în continuare perfuzia peretelui vezicii biliare.
    • Staza biliară determină concentrarea detergenților biliari, care pot deteriora peretele vezicii biliare.
  • (2) Urmează complicații suplimentare:
    • Pot apărea necroze și perforații ale vezicii biliare.
    • Poate apărea suprainfecție cu bacterii enterice (empiem al vezicii biliare). Rețineți că multe cazuri de colecistită acalculă apar fără infecție bacteriană.

epidemiologie

neobișnuit în general
  • Colecistita acalculă este văzută mai ales în unitatea de terapie intensivă ca o complicație a bolilor critice preexistente.
  • Acest lucru poate explica

5% din colecistită. Cu toate acestea, incidența precisă este tulbure, dată fiind lipsa unor criterii diagnostice definitive.

factori de risc
  • (a) Boală critică
    • Traume, arsuri
    • Septicemie
    • Eșec multi-organ
    • Chirurgie non-biliară (în special chirurgie cardiacă sau aortică)
  • (b) Distensia vezicii biliare
    • Nutriție parenterală totală
    • Lipsa nutriției enterale
    • Opioide
  • (c) Hipoperfuzie
    • Hipoperfuzie globală, insuficiență cardiacă
    • Boală vasculară (diabet, hipertensiune arterială, ateroscleroză, vasculită)

prezentare clinică

1) poate provoca constatări clinice asociate în general cu boli biliare
  • Durere în cadranul superior drept (semnul lui Murphy)
  • Greață/vărsături
  • Distensie abdominală, scăderea sunetelor intestinului
  • Febră
  • Icter
2) poate provoca sepsis de origine necunoscută
  • Este posibil să nu aibă simptome de localizare.
  • Se poate prezenta sub formă de febră sau sepsis fără sursă evidentă.

diagnostic diferentiat

În funcție de prezentare, diferențialul poate fi destul de larg.

considerentele comune includ:
  • Alte boli biliare
    • colecistita calculoasă
    • colangită ascendentă
    • coledocolitiaza
  • Pancreatită
  • Boala ulcerului peptic cu perforație
  • Pielonefrita
  • Colita Clostridioides difficile
  • Pneumonie
  • Abces hepatic
  • Hepatită (poate provoca îngroșarea peretelui vezicii biliare)
  • Ischemie mezenterică sau colonică
laboratoarele nu sunt de ajutor
  • Leucocitoza poate fi observată.
  • Poate apărea o creștere variabilă a bilirubinei și fosfatazei alcaline, dar nu sunt nici sensibile, nici specifice.

ultrasunografie

rolul general al ultrasunetelor
  • Ecografia este probabil cea mai bună modalitate de imagine unică în ansamblu.
  • Poate fi o provocare, deoarece vezica biliară este de obicei „anormală” într-o oarecare măsură în cazul bolilor critice (de exemplu, îngroșarea ușoară a pereților din cauza edemului și supraîncărcării volumului).
criterii imagistice pentru diagnosticul colecistitei acalcule acute
  • Aceste criterii nu au fost validate, dar pot fi utile pentru a furniza o schemă generală (20478490) .
  • Mulțumit fie dacă sunt prezente două criterii majore, fie un criteriu major plus două criterii minore.
  • Criterii majore
    • Îngroșarea pereților vezicii biliare> 3,5 mm
    • Vezica biliară striată (adică edemul peretelui vezicii biliare)
    • Semn sonografic Murphy
    • Lichid pericolecistic (în special în absența ascitei sau hipoalbuminemiei)
    • Prăbușirea mucoasei în lumenul vezicii biliare
    • Gaz intramural (colecistită emfizematoasă)
  • Criterii minore
    • Distensia vezicii biliare (> 5 cm în diametru transversal)
    • Bilă echogenică (nămol)

Pe care dintre următoarele le poate avea cel puțin acest pacient? pic.twitter.com/B47SpBKtdD

- Meghan Herbst (@EUSmkh) 10 iulie 2018

Deasupra tweet-ului: Spoiler alert, diagnosticul este colecistita acalculoasă. Rețineți cât de îngroșat și striat este peretele vezicii biliare.

comentarii cu privire la constatări specifice
  • Semnul sonografic al lui Murphy
    • Trebuie avut grijă, inclusiv evaluarea multor puncte de pe abdomen (pentru a diferenția acest lucru de sensibilitatea abdominală generalizată).
    • Semnul sonografic al lui Murphy poate lipsi din cauza analgeziei/obtundării sau a gangrenei vezicii biliare.
    • Dacă este prezent, aceasta este una dintre descoperirile mai specifice.
  • Îngroșarea peretelui vezicii biliare
    • Sensibil
      • Aceasta este cea mai sensibilă constatare privind imagistica.
      • Folosind o limită de 3 mm, sensibilitatea se poate apropia de 100%.
      • Lipsa îngroșării peretelui argumentează puternic împotriva diagnosticului de colecistită de calcul.
    • Nespecific
      • Poate fi cauzat de mulți factori care sunt frecvenți în rândul pacienților cu afecțiuni critice (de exemplu, ascită, anasarca).
      • Hepatita virală poate provoca îngroșarea dramatică a peretelui vezicii biliare.
abordarea ecografiei ambigue
  • În cazuri echivoce, poate fi luată în considerare ultrasonografia repetată (8497021) .
    • Deteriorarea intervalului (de exemplu, creșterea grosimii peretelui) susține un diagnostic de colecistită.
    • Rezultatele stabile sau îmbunătățite argumentează împotriva colecistitei.

Scanare CT

rolul general al CT
  • Performanța generală este similară cu ultrasonografia.
  • Poate fi util în special în următoarele situații:
    • Ferestrele ultrasonografice sunt slabe.
    • Diagnosticul diferențial este amplu (tomografia computerizată permite studierea întregului abdomen și a bazelor pulmonare).
  • Constatările sunt în mare măsură aceleași ca la ultrasunografie (discutate mai sus).
criterii imagistice pentru diagnosticul colecistitei acalcule acute
  • Aceste criterii nu au fost validate, dar pot fi utile pentru a furniza o schemă generală (20478490) .
  • Mulțumit fie dacă sunt prezente două criterii majore, fie un criteriu major plus două criterii minore.
  • Criterii majore
    • Îngroșarea peretelui vezicii biliare> 3 mm
    • Semn de halo subserosal (lucență intramurală cauzată de edem - echivalent cu vezica biliară striată la ultrasunete)
    • Infiltrarea pericolecistică a grăsimii („grăsime murdară”)
    • Lichid pericolecistic (în absența ascitei sau a hipoalbuminemiei)
    • Slough mucoasă
    • Gaz intraluminal (colecistită emfizematoasă)
  • Criterii minore
    • Distensia vezicii biliare (> 5 cm în diametru transversal)
    • Bilă cu atenuare ridicată (nămol)
alte descoperiri imagistice asupra CT

Scanarea HIDA

Scanarea HIDA (cholescintigrafie) în general nu ajută
  • Aceasta este o scanare de medicină nucleară care implică colorant secretat de ficat care se acumulează în mod normal în vezica biliară. O scanare „pozitivă” constă în incapacitatea de a vizualiza vezica biliară, implicând obstrucția gâtului vezicii biliare sau a canalului chistic.
  • Performanța generală este inferioară ecografiei sau CT.
  • Sensibilitatea este limitată, raportată a fi de până la 68% (20478490) .
    • Spre deosebire de colecistita de calcul, patogeneza nu poate implica obstrucția completă a gâtului vezicii biliare. Prin urmare, intrarea colorantului radiotrasor în vezica biliară nu exclude neapărat colecistita acalculă.
  • Specificitatea este limitată. Scanări fals pozitive apar atunci când radiotrasorul nu intră în vezica biliară la pacienții fără colecistită. Acest lucru poate apărea din următoarele motive:
    • Boală hepatică severă (bilirubină> 5 mg/dl) - ficatul este incapabil să preia colorantul radiotrasor.
    • Post sau nutriție parenterală totală, care poate face ca vezica biliară să fie deja distinsă maxim.
    • Stare de sfincterotomie biliară: rezistența scăzută la fluxul biliar poate redirecționa bila direct în duoden.

abordarea diagnostic generală?

fără criterii de diagnostic antiglonț
  • Ocazional, pot fi întâlnite rezultate imagistice care sunt în esență diagnostice (de exemplu, aerul în peretele vezicii biliare).
  • În majoritatea cazurilor, acesta este un diagnostic clinic care se bazează pe cântărirea aproximativ a trei factori:
    • (a) Cât de convingătoare sunt dovezile colecistitei acalculate?
    • (b) Cât de bolnav este pacientul?
    • (c) Există surse infecțioase alternative?
exemple de posibile abordări clinice
  • Așteptare atentă, așteptare conștientă
    • Dacă colecistita acalculă este considerată a fi relativ puțin probabilă, poate fi rezonabil să urmăriți pacientul clinic și radiologic.
    • Examenele cu ultrasunete abdominale seriale pot fi utilizate pentru a evalua agravarea (care ar putea dezvălui prezența bolii) sau stabilitatea/rezoluția (exonerarea vezicii biliare).
  • Drenaj percutanat
    • Dacă colecistita acalculă este considerată destul de probabilă, drenajul poate fi rezonabil.
    • Drenajul poate fi rezonabil chiar dacă diagnosticul rămâne incert (mai ales dacă pacientul este extrem de bolnav și nu există nicio explicație alternativă).

tratament

colecistostomie percutanată
  • Aceasta este, în general, intervenția la alegere, cu excepția cazului în care pacientul a dezvoltat necroză, perforație sau colecistită emfizematoasă.
  • Cu succes în

85-90% din cazuri (20478490).

    Pacienții ar trebui să se îmbunătățească în interior

24 de ore. Eșecul ameliorării ridică o chestiune de colecistită gangrenoasă, disfuncție/dislocare a drenajului, scurgeri biliare care cauzează peritonită, diagnostic incorect sau complicații peri-procedurale (de exemplu, hemoragie, sepsis datorită bacteriemiei legate de procedură).

  • Colecistectomia chirurgicală poate fi luată în considerare dacă nu se îmbunătățește.
  • Complicațiile majore apar cu o rată de (25539703) .
    • Amplasarea drenajului transhepatic poate îmbunătăți siguranța îndepărtării timpurii a drenului, prin reducerea riscului scurgerii bilei în peritoneu.
    • Colangiografia tubulară poate fi efectuată înainte de îndepărtarea canalului de scurgere, pentru a exclude calculii biliari care s-ar fi putut pierde inițial.

    • colecistectomie
    • În general, intervenția chirurgicală nu este necesară. Acest lucru ar trebui evitat dacă este posibil, deoarece acești pacienți sunt, în general, săraci candidați chirurgicali.
    • Indicații potențiale pentru colecistectomie:
      • Perforarea vezicii biliare (

      10% dintre pacienți) Necroza/gangrena vezicii biliare (

      50% dintre pacienți)

    • Colecistita emfizematoasă (infecție cu organisme producătoare de gaze anaerobe)
    • Eșecul ameliorării cu drenajul colecistostomiei combinat cu un diagnostic clar de colecistită acalculă.