Actualizat: 12 noiembrie 2019

lunii

Ulcerele RYGB refractare sunt supărătoare atât pentru pacient, cât și pentru chirurgul bariatric. Dr. Adrian Marius Nedelcu prezintă un caz care reprezintă această complicație și modul în care a fost gestionată. Un comentariu expert al Dr. Dino Spaniolas și colegul său Dr. Andrew Brown cu privire la gestionarea ulcerelor după bypass gastric este atașat.

Caz (Dr. Nedelcu)

După o perioadă inițială asimptomatică, la 6 luni de vizită de urmărire, ea începe din nou să descrie durere epigastrică chinuitoare. Endoscopia ne-a arătat un ulcer important care a fost tratat inițial prin tratament medical (doza maximă de IPP). În această perioadă, pacientul a avut 2 teste negative de urină cu nicotină și nu a fost identificată nicio utilizare a AINS. CT abdominal și RMN au fost negative pentru orice tip de tumoare, iar nivelul gastrinei a fost normal. Controlul endoscopic (3 luni după) a arătat un ulcer perianastomotic important (Figura 1).

Au fost discutate diferite opțiuni chirurgicale. Gastrectomia totală cu anastomoză eso-jejunală reprezintă opțiunea radicală. Pacientul nu a fost foarte entuziasmat de această opțiune. Inversarea la anatomia „normală” (deoarece pacientul avusese deja un manșon) nu a fost o opțiune reală, deoarece simptomele refluxului după manșon au fost cu adevărat dezactivate. Efectuarea vagatomiei truncale izolate reprezintă o opțiune cu rezultate insuficiente în literatura de specialitate.

În concluzie, am decis împreună cu pacientul să efectuăm o revizuire a pungii cu gastrectomie aproape completă (inclusiv rezecția antrului) cu anastomoză manuală completă. Starea de spital a fost de 2 zile cu recuperare postoperatorie fără evenimente. Controlul postoperator la o lună a fost normal.

Comentariu expert (Dr. Spanioloas și Dr. Brown)

Gestionarea ulcerelor anastomotice gastrojejunale în urma bypassului gastric Roux-en-Y

Cu peste patruzeci de mii de ocoliri gastrice Roux-en-Y (RYGB) efectuate pentru obezitate în Statele Unite în 2016, ulcerația marginală a devenit predominantă și este o complicație importantă.1 Ulcerele marginale sunt acele ulcere care se dezvoltă la anastomoza gastrojejunală după RYGB. Incidența raportată variază de la 0,6% la 16% .2,3 Cu toate acestea, datele recente dintr-o bază de date extinsă la nivel național au dat o rată de ulcer marginal de 11,4%, cu 0,6% din toți pacienții cu RYGB supuși în cele din urmă terapie chirurgicală pentru ulcerul lor. Asigurați această rată mare de ulcer, identificarea factorilor de risc și intervenția timpurie pot atenua complicațiile ulterioare.4 Factorii de risc stabiliți includ medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, utilizarea corticosteroizilor, utilizarea nicotinei, reacțiile corpului străin la capse sau material de sutură și infecția cu Helicobacter pylori .2,5 În special, rata estimată de 8 ani de ulcerație marginală la pacienții cu consum de tutun a fost de 17,8% .6 Pacienții cu ulcere marginale pot prezenta dureri abdominale acute sau cronice sau complicații mai grave, inclusiv perforație, sângerare sau obstrucție la nivelul anastomoza. Diagnosticul unui ulcer marginal este ușor stabilit prin endoscopie superioară.

Tratamentul începe cu modificarea factorului de risc și terapia medicală. Datorită ipotezei conform căreia aciditatea din punga gastrică joacă un rol în fiziopatologia formării ulcerului, inhibitorii pompei de protoni (IPP) sunt pilonul principal al tratamentului. Din păcate, dimensiunea pungii gastrice și timpul de tranzit rapid al intestinului subțire al unui pacient RYGB limitează eficacitatea capsulelor PPI. Recent, livrarea PPI printr-o abordare cu capsulă deschisă a fost studiată împotriva PPI capsulei intacte, arătând scăderea semnificativă a timpilor de vindecare a ulcerului cu abordarea capsulei deschise.

Supravegherea ulcerelor marginale ar trebui utilizată pentru a documenta vindecarea cu succes sau pentru a diagnostica ulcerele recalcitrante. Endoscopia superioară trebuie efectuată la 8-12 săptămâni după inițierea tratamentului pentru a evalua patul ulcerului. Ulcerele pot fi adesea complet vindecate și eradicate chiar și după repararea unui ulcer perforat singur.

Gestionarea ulcerațiilor marginale recurente după repararea anterioară, începe din nou cu modificarea factorului de risc, inclusiv încetarea nicotinei, eradicarea Helicobacter pylori și încetarea utilizării AINS. Pacienții pot fi evaluați și pentru alte cauze de ulcerație, cum ar fi prezența sindromului Zollinger-Ellison. Atunci când factorii de risc sunt optimizați și ulcerul persistă, re-revizuirea gastrojejunostomiei poate fi o opțiune. Acest lucru necesită adesea rezecția pungii și esofagojejunostomia. Alternativele includ vagotomia truncală toracoscopică sau acoperirea endoscopică a patului ulcerului. Vagotomia truncală toracoscopică s-a dovedit a fi o abordare alternativă acceptabilă a reviziei anastomotice cu rezultate echivalente pe termen scurt, deși literatura este neclară cu privire la eficacitatea asupra reviziei anastomotice.9 În cele din urmă, acoperirea endoscopică a patului ulcerului fie prin sutură endoscopică, fie prin implementarea stentului, sau ambele, a fost utilizat în serii mici cu rezoluție ridicată a ulcerelor la supravegherea EGD.10 Aceasta ar putea fi o opțiune validă pentru pacienții cu risc crescut, cei cu recurență după revizuirea anterioară sau la pacienții selectați care altfel ar necesita o esofagojejunostomie.

rezumat
Managementul ulcerelor marginale începe cu diagnosticul endoscopic, modificarea factorului de risc și terapia medicală centrată în jurul capsulei PPI deschise. Ulcerele perforate sunt gestionate în sala de operație cu repararea perforației sau revizuirea anastomozei. Endoscopia de supraveghere se face la 8-12 săptămâni. Ulcerele recurente și recalcitrante pot fi gestionate operativ sau cu tehnici mai noi, inclusiv acoperirea endoscopică a patului ulcerului și vagotomia truncală toracoscopică. Ultimele două abordări sunt deseori rezervate pacienților selectați cu risc crescut sau celor cu recurență după revizuirea GJ.

IPP cu capsulă deschisă și eliminarea factorilor de risc sunt pașii cheie pentru rezolvarea ulcerului. După eșecul terapiei medicale, trebuie avută în vedere revizuirea gastrojejunostomiei. Pacienții cu ulcere persistente și incapacitate de renunțare la fumat care au nevoie de revizuire pot fi tratați mai bine cu inversarea bypass-ului gastric. O astfel de decizie ar trebui individualizată. Pentru pacienții cu risc ridicat și atunci când rezecția chirurgicală ar duce la o anastomoză esofagiană, trebuie luate în considerare alternativele endoscopice sau vagotomia truncală.

1. Surgery American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (2016) Estimarea numărului de intervenții chirurgicale bariatrice. 2011-2016.

2. Sapala JA, Wood MH, Sapala MA, Flake TM Jr (1998) Ulcer marginal după bypass gastric: un studiu prospectiv de 3 ani pe 173 de pacienți. Obes Surg 8: 505-516.

3. MacLean LD, Rhode BM, Nohr C, Katz S, McLean AP (1997) Ulcer stomacal după bypass gastric. J Am Coll Surg 185: 1-7.

4. Pyke O, Yang J, Cohn T, Yin D, Docimo S, Talamini MA, Bates AT, Pryor AD, Spaniolas K (2019) Ulcerul marginal continuă să fie o sursă majoră de morbiditate în timp, după by-pass gastric. Surg Endosc 33: 3451-3456.

5. Bendewald FP, Choi JN, Blythe LS, Selzer DJ, Ditslear JH, Mattar SG (2011) Compararea gastrojejunostomiei cusute manual, liniar-capsate și capsate circular în bypass gastric laxoscopic Roux-en-Y. Obes Surg 21: 1671-1675.

6. Spaniolas K, Yang J, Crowley S, Yin D, Docimo S, Bates AT, Pryor AD (2018) Association of Long-Term Anastomotic Ulceration After Roux-en-Y gastric Bypass With Tobacco Smoking JAMA Surg 153 (9): 862-863.

7. Schulman AR, Chan WW, Devery A, Ryan MB, Thompson CC (2017) Capsulele cu inhibitori ai pompei de protoni deschise reduc timpul de vindecare în comparație cu capsulele intacte pentru ulcerații marginale în urma bypassului gastric Roux-en-Y. Clin Gastroenterol H 15: 494-500.

8. Altieri MS, Pryor AD, Yang J, Yin D, Docimo S, Bates AT, Talamini MA, Spaniolas K (2018) Istoria naturală a ulcerelor marginale perforate după o intervenție chirurgicală de by-pass gastric. Surg Endosc 32: 1215-1222.

9. Bonanno A, Tieu B, Dewey E, Husain F (2019) Vagotomie truncală toracoscopică versus revizuirea chirurgicală a anastomozei gastrojejunale pentru ulcerele marginale recalcitrante. Surg Endosc 33: 607-611.

10. Barola S, Fayad L, Hill C, Magnuson T, Schweitzer M, Singh V, Chen Y, Ngamruengphong S, Khashab MA, Kalloo AN, Kumbhari V (2018) Managementul endoscopic al ulcerelor marginale recalcitrante prin acoperirea patului de ulcer. Obes Surg 28: 2252-2260.