Andrew E. Hendifar

și Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California, SUA,

Maria Q.B. Petzel

b MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas, SUA,

Teresa A. Zimmers

c Universitatea Indiana, Centrul Simon Cancer, Indianapolis, Indiana, SUA,

Crystal S. Denlinger

d Fox Chase Cancer Center, Philadelphia, Pennsylvania, SUA,

Lynn M. Matrisian

și Rețeaua de acțiune împotriva cancerului pancreatic, Manhattan Beach, California, SUA,

Vincent J. Picozzi

f Centrul Medical Virginia Mason, Seattle, Washington, SUA,

Lola Rahib

și Rețeaua de acțiune împotriva cancerului pancreatic, Manhattan Beach, California, SUA,

Abstract

Pierderea neintenționată în greutate la pacienții cu cancer pancreatic este foarte răspândită și contribuie la o toleranță terapeutică scăzută, la o calitate redusă a vieții și la mortalitatea generală. Pierderea în greutate a cancerului pancreatic se poate datora anorexiei, malabsorbției și/sau cașexiei. O îngrijire adecvată de susținere poate stabiliza sau inversa pierderea în greutate la pacienți și poate îmbunătăți rezultatele. Revizuim literatura de îngrijire de susținere relevantă pentru pacienții cu cancer pancreatic și oferim recomandări bazate pe dovezi care includ evaluarea nutrițională de specialitate, consiliere, măsuri de susținere pentru a asigura un aport caloric adecvat, suplimentarea enzimei pancreatice, înlocuirea suplimentului nutrițional, agenți orexigenici și exerciții fizice. Rețeaua de acțiune împotriva cancerului pancreatic - inițiativele sprijinite vor conduce diseminarea și adoptarea acestor cele mai bune practici de îngrijire de susținere.

Implicații pentru practică.

Pierderea în greutate la pacienții cu cancer pancreatic este endemică, 85% dintre pacienții cu cancer pancreatic îndeplinind definiția clasică a cașexiei cancerului. În ciuda prevalenței sale semnificative și a morbidității asociate, nu există o abordare stabilită a acestei entități de boală. Se crede că acest lucru se datorează unei lacune importante de cunoștințe în înțelegerea biologiei care stau la baza și lipsei unor abordări optime de tratament. Acest articol trece în revistă literatura privind pierderea în greutate asociată cu cancerul pancreasului și stabilește un nou cadru din care să vizualizăm această problemă clinică complexă. O abordare și o înțelegere îmbunătățite vor ajuta la educarea clinicienilor, îmbunătățirea îngrijirii clinice și va oferi mai multă claritate pentru investigațiile clinice viitoare.

Abstract

意义 意义:由于 85% 的 胰腺癌 患者 符合 癌症 恶 病 质 的 经典 定义 ， 所以 ， 胰腺癌 的 的 体重减轻 很 常见。 尽管 具有 显 著 的 流行 率 和 相关 病损 率 ， ， 我们 没有 确定 方法 来 治疗 治疗此类 疾病。 人们 认为 ， 这 是 由于 在 理解 潜在 的 生物学 方面 存在 重要 的 知识 差距 和 缺乏 的 的 治疗 方法。 本文 查阅 了 有关 胰腺癌 相关 体重减轻 的 文献 ， 并 建立 了 一个 人们 人们 查看此类 复杂 Te iubesc

Prevalență, clasificare și semnificație

Pierderea în greutate (WL) este foarte răspândită în rândul pacienților cu cancer pancreatic (PC) [1], [2], deoarece până la 85% dintre pacienții prezintă WL la diagnostic [3]. Aproape 50% dintre cei cu boală în stadiu incipient și local avansat prezintă WL preoperator [4], iar 80% vor dezvolta WL progresiv după diagnostic. Nu există tratamente medicale aprobate pentru scăderea în greutate asociată cu PC (PAWL), iar agenții orexigenici utilizați în mod obișnuit care stimulează pofta de mâncare nu au niciun beneficiu clar [5]. Prin urmare, WL progresiv este una dintre cele mai dureroase și intratabile caracteristici ale PC-ului [6].

Evaluarea WL semnificativă clinic în PC este complexă și împiedicată de lipsa definițiilor standardizate și a strategiilor terapeutice [7], [8], [9]. Etiologiile pot fi clasificate ca datorate anorexiei, malabsorbției și/sau cașexiei (Fig. (Fig.1). 1). WL cu impact clinic în PC este frecvent descris ca cașexie, iar sistemele de clasificare pentru WL la pacienții cu cancer sunt de obicei preocupați de cașexie cu cancer. Cachexia este un sindrom multifactorial caracterizat prin LV involuntar progresiv, pierderea masei musculare scheletice cu sau fără pierderea adiposului și inflamație sistemică [10]. În ciuda unei declarații de consens internațional în 2011 cu privire la cașexie [10], definițiile WL clinic importante la pacienții cu cancer rămân neclare și eterogene [11].

pancreasului

Definiții și clasificări.

Abreviere: PC, cancer pancreatic.

WL la pacienții cu PC are implicații predictive și prognostice. WL și cachexia prezic rezultate slabe în toate etapele PC [4], [9], [12], [13]. Majoritatea pacienților cu PC vor muri cu cașexie și se estimează că

30% vor muri de cașexie [6], [9], [10], [11]. Scăderea masei corporale slabe și/sau a greutății sunt predictori pentru toxicitate [14], [15], mortalitate [16], infecții postoperatorii, durata spitalizării și intensitatea terapeutică [4], [9], [14], [16], [17], [18], [19], [20], [21]. WL se corelează, de asemenea, cu supraviețuirea scurtă fără progresie (PFS) și supraviețuirea generală (OS), răspunsul scăzut la chimioterapie, calitatea vieții mai scăzută (QOL) și starea de performanță scăzută [3], [10]. În plus, obezitatea este un factor de risc cunoscut pentru dezvoltarea PC [22], [23], [24], [25], iar prezența sa în momentul diagnosticului este un predictor independent de supraviețuire [26]. Pacienții cu masă musculară scăzută și indice de masă corporală ridicat (IMC), o afecțiune descrisă acum ca obezitate sarcopenică, prezintă rezultate mai slabe în PC și multe alte boli [6], [27], [28].

Abordările optime ale diagnosticării și gestionării pierderii în greutate ale PC-ului și ale cașexiei sunt sub studiate și slab înțelese; cu toate acestea, intervenția nutrițională poate îmbunătăți QOL și SO în computerele avansate [29], [30], [31]. Recunoașterea și tratarea malnutriției în cancerul avansat la începutul procesului de tratament este esențială pentru îmbunătățirea rezultatelor [28], [32]. Mai mult, sprijinul nutrițional în PC este complicat și influențat de mulți factori, inclusiv răspunsul tumorii, diabetul zaharat, gestionarea durerii, fiziologia modificată și alte comorbidități. În această revizuire, evidențiem etiologia, evaluarea și gestionarea PAWL, oferim cele mai bune recomandări de îngrijire de susținere bazate pe cunoștințele actuale (Fig. (Fig. 2), 2) și atragem atenția asupra lacunelor.

Pierderea în greutate semnificativă clinic (vezi Tabelul Tabelul 1.1 pentru interpretare).

Abrevieri: CRP, c - proteină reactivă; GI, gastro-intestinal; PEI, insuficiență exocrină pancreatică.

Procesul de consens al grupului de lucru pentru îngrijirea suportivă

Grupul de lucru pentru îngrijire de susținere (SCWG) a fost format pentru a stabili cele mai bune practici de îngrijire de susținere în Consorțiul de promisiune de precizie (PPC) și pentru a ajuta la încurajarea cercetării de îngrijire de susținere. SCWG este format din oameni de știință, medici și un dietetician cu experiență în cancerul pancreatic, nutriție, exerciții fizice, cașexie, supraviețuire și îngrijiri paliative. SCWG a compilat toate dovezile căutând articole PubMed (din 1977 până în 2017) despre PAWL și alte subiecte relevante. Cuvintele cheie căutate includ scăderea în greutate, cașexia, anorexia, malabsorbția, sarcopenia, insuficiența exocrină pancreatică, malabsorbția, terapia de substituție a enzimelor pancreatice, nutriția și exercițiul. Grupul s-a întrunit trimestrial pe o perioadă de 18 luni și a corespondat prin teleconferință bilunar. Grupul a prezentat inițial dovezile și consensul către PPC și Comitetul Director (CS) în ianuarie 2017. Feedback-ul a fost luat în considerare de către SCWG, integrat, și a fost prezentat înapoi PPC și SC în august 2017. Feedback suplimentar a fost integrat și consensul final este prezentat aici.

Patogenie (Cauze ale PAWL)

Recomandăm clasificarea PAWL în trei cauze: anorexie, malabsorbție/insuficiență exocrină pancreatică și cașexie/sarcopenie.

Anorexie

Anorexia este definită ca pierderea dorinței de a mânca și este mediată de incapacitatea hipotalamusului de a răspunde la semnalele de deficit energetic [28]. Durerea, oboseala, depresia, dizabilitatea, constipația, tulburările chemosensoriale (modificări ale mirosului și gustului), vărsăturile, sațietatea timpurie și pierderea poftei de mâncare contribuie la anorexie [10], [33], [34], [35], [ 36]. Un aspect important al anorexiei este impactul social negativ, inclusiv schimbări în întâlnirile și relațiile sociale și un sentiment de neputință, anxietate și suferință [37], [38]. Pacienții raportează în mod obișnuit suferințe legate de aportul alimentar și simptome intestinale, inclusiv dificultăți cu gaze, eructații, balonare, durere/disconfort și diaree care duc la WL [39]. În plus, regimurile actuale de chimioterapie, inclusiv gemcitabină/nab - paclitaxel [40], FOLIFIRINOX [41] și nanolipozomal irinotecan/5FU [42], pot provoca greață, vărsături, indigestie, diaree și afte bucale [43] și, astfel, contribuie la consum redus de alimente și nutriție redusă.

Malabsorbție/Insuficiență exocrină pancreatică

Insuficiența exocrină pancreatică (PEI), o complicație frecventă a PC, apare atunci când pancreasul este incapabil să mențină funcția digestivă normală (secreția de proteaze, lipază și amilază), ducând la malabsorbție și malnutriție. PEI are un impact negativ asupra QOL [44], [45] și este asociat cu o supraviețuire slabă [44], [45], [46]. În plus, markerii de malabsorbție și afectarea secreției exocrine, cum ar fi elastaza fecală-1, sunt puternic corelați cu supraviețuirea slabă în PC [46].

Simptomele de malabsorbție includ balonare abdominală crescută sau disconfort, gaze excesive care provoacă eructații sau flatulență, indigestie, greață, golire gastrică întârziată/sațietate precoce, modificări ale mișcărilor intestinale - frecvență crescută, culoare deschisă, flotant, spumos, gras și/sau miros urât și WL, în ciuda aportului care îndeplinește necesitățile calorice estimate.

Cachexia și Sarcopenia

tabelul 1.

Adaptat din [55] cu permisiunea.

Screening nutrițional și evaluare clinică

Screeningul nutrițional utilizând un instrument validat permite identificarea și trimiterea pacienților cu risc la un dietetician înregistrat pentru evaluarea și intervenția nutrițională completă. Screeningul trebuie finalizat la toți pacienții înainte de începerea tratamentului și la intervale regulate, cum ar fi săptămânal în timpul radioterapiei, cu fiecare vizită de chimioterapie și la fiecare vizită de supraveghere [54], [56], [57].

Două instrumente de screening nutrițional au fost verificate atât pentru uz internat, cât și pentru ambulatoriu: instrumentul de screening pentru malnutriție (MST) și evaluarea globală subiectivă generată de pacient (PG-SGA). MST este un instrument de screening rapid, valid și fiabil. Se compune din două întrebări referitoare la apetit și WL recent neintenționat și a demonstrat sensibilitate și specificitate ridicate pentru identificarea persoanelor cu sau cu risc de malnutriție [58]. PG - SGA este un instrument de evaluare valid și fiabil pentru identificarea și triajul pacienților cu cancer subnutriți atât în ​​cadrul internării, cât și în cel ambulatoriu. PG-SGA prescurtat renunță la examinarea fizică utilizată în PG-SGA și este un instrument practic, informativ și valid pentru utilizare în cadrul oncologic ambulatoriu pentru detectarea malnutriției [59].

Recomandăm ca pacienții să fie examinați folosind unul dintre aceste instrumente; cei considerați a fi expuși riscului de malnutriție ar trebui să fie apoi îndrumați către un dietetician înregistrat pentru evaluarea nutriției. Serviciile unui dietetician înregistrat sunt importante pentru identificarea timpurie a malnutriției și anticiparea impactului nutrițional asupra simptomelor pentru a ajuta pacienții să mențină greutatea, să rămână la tratamentul dorit și să mențină sau să îmbunătățească QOL pe parcursul bolii lor.

O evaluare completă a nutriției implică următoarele elemente: obținerea unui istoric alimentar, evaluarea măsurătorilor antropometrice, revizuirea istoricului medical, date biochimice, teste și proceduri medicale și finalizarea unei evaluări fizice axate pe nutriție [60]. Evaluarea de rutină a aportului de alimente ar trebui să includă estimarea pacientului a aportului total de alimente și rechemarea alimentelor 24 de ore [34]. O evaluare axată pe oncologie implică, de asemenea, revizuirea planului de tratament oncologic cu scopul de a determina problemele nutriționale actuale și anticipate [54], [57], [61]. Aceste informații sunt toate asimilate și utilizate pentru a formula un plan pentru a aborda influențele existente și potențiale asupra malnutriției.

Evaluare pentru PEI

Teste serice

Nu există o evaluare serologică adoptată pe scară largă a pacienților cu PAWL. Cu toate acestea, WL la pacienții cu cancer a fost asociată cu markeri de inflamație, niveluri scăzute de testosteron seric la bărbați și deficiențe de vitamine. O evaluare serologică mai cuprinzătoare a pacienților care prezintă PAWL va îmbunătăți probabil îngrijirea de susținere.

Exercițiu

Activitatea fizică (PA) și exercițiile fizice ar putea aduce beneficii pacienților cu PAWL. La pacienții cu cancer, sa demonstrat că PA îmbunătățește QOL-ul legat de sănătate și povara simptomelor. AP a avut ca rezultat o toleranță îmbunătățită la tratament [134], [135] și este asociată cu îmbunătățirea SFP și OS [136], sugerând că beneficiul PA nu se limitează la supraviețuitorii fără boală.

Antrenamentul gradual de rezistență și exercițiile aerobe pot, de asemenea, să mențină și să restabilească masa musculară slabă [137]. În plus, exercițiile prescrise au dus la îmbunătățirea apetitului și bunăstarea generală la pacienții cu cancer avansat care primesc îngrijiri paliative [138].

Intervențiile PA au fost considerate sigure și fezabile la pacienții cu PC [139] și pot atenua cașexia prin modularea sensibilității și inflamației la insulină [140], [141], [142]. De asemenea, sa demonstrat că programele de exerciții postoperatorii progresive sunt fezabile, rezultând niveluri mai scăzute de oboseală și durere și o percepție îmbunătățită a stării generale de sănătate [143]. În boala avansată, o intervenție de mers pe jos la domiciliu a fost asociată cu o rezistență crescută și o sarcină îmbunătățită a simptomelor, pacienții crescându-și durata medie a exercițiilor de intensitate moderată [144]. Având în vedere potențialul de încărcare ridicată a simptomelor și rezultate slabe de supraviețuire în PC, Groupe Cooperateur Multidisciplinaire en Oncologie a inițiat un mare studiu randomizat al activității fizice adaptate în PC [139]. Acest studiu va evalua în mod oficial beneficiile exercițiilor aerobice și de rezistență asupra oboselii și a QOL legate de sănătate, dar va investiga și efectele intervenției asupra stării nutriționale, a rezistenței la insulină, a toleranței la tratamentul cancerului și a supraviețuirii.

O sută cincizeci de minute pe săptămână de exerciții aerobice de intensitate moderată și cel puțin două sesiuni de antrenament de rezistență pe săptămână este activitatea fizică recomandată pentru pacienții cu cancer și supraviețuitori [145], [146], [147]. Forma și durata optimă a exercițiului fizic sunt neclare, iar recomandările ar trebui adaptate la nivelul actual de fitness al unei persoane, la toxicitățile pe termen lung/pe termen lung legate de tratament și la comorbidități. Trimiterea la terapie fizică sau la alți profesioniști în exerciții pentru a ghida inițierea și implicarea în activitatea fizică poate îmbunătăți succesul și, prin urmare, ar trebui luată în considerare pentru toți pacienții [145], [146], [147].

Declarație de consens și recomandare (Fig. 3)

Recomandări de consens pentru cancerul pancreatic - pierderea în greutate asociată.

Încetinirea WL la pacienții cu PC ar trebui să îmbunătățească calitatea și durata de viață atât direct prin menținerea funcției, cât și indirect prin îmbunătățirea administrării și răspunsului tratamentului. În multe cazuri, răspunsul favorabil la terapie se va traduce prin îmbunătățirea generală a simptomelor și a QOL. Recomandăm tuturor pacienților care au WL semnificativ și/sau dovezi de malnutriție să fie direcționați către un dietetician înregistrat pentru o evaluare mai amplă. La nevoie, pacienților li se va oferi terapie de substituție a enzimelor pancreatice, corectarea deficiențelor hormonale și a micronutrienților și suplimentarea nutriției orale. Trebuie luate în considerare stimulentele apetitului. Pacienții trebuie avertizați împotriva inactivității, iar exercițiile de intensitate moderată ar trebui încurajate și susținute. Măsurile de optimizare a poftei de mâncare, aportul nutrițional, micronutrienții și potențialul anabolic, reducând în același timp uzarea și catabolismul, ar trebui implementate și integrate ca parte a planificării tratamentului la fel de atent și agresiv ca terapia antitumorală.

Mulțumiri

Contribuțiile autorului

Concepție/proiectare: Andrew E. Hendifar, Maria Q.B. Petzel, Teresa A. Zimmers, Crystal S. Denlinger, Lynn M. Matrisian, Vincent J. Picozzi, Lola Rahib

Colectarea și/sau asamblarea datelor: Andrew E. Hendifar, Maria Q.B. Petzel, Teresa A. Zimmers, Crystal S. Denlinger, Lynn M. Matrisian, Vincent J. Picozzi, Lola Rahib

Analiza și interpretarea datelor: Andrew E. Hendifar, Maria Q.B. Petzel, Teresa A. Zimmers, Crystal S. Denlinger, Lynn M. Matrisian, Vincent J. Picozzi, Lola Rahib

Scrierea manuscriselor: Andrew E. Hendifar, Maria Q.B. Petzel, Teresa A. Zimmers, Crystal S. Denlinger, Lynn M. Matrisian, Vincent J. Picozzi, Lola Rahib

Aprobarea finală a manuscrisului: Andrew E. Hendifar, Maria Q.B. Petzel, Teresa A. Zimmers, Crystal S. Denlinger, Lynn M. Matrisian, Vincent J. Picozzi, Lola Rahib

Dezvăluiri

Autorii nu au indicat relații financiare.