Abstract

fundal

Boala coronariană (CAD) este frecventă la pacienții cu dializă cronică asimptomatică și joacă un rol important în supraviețuirea lor slabă. Identificarea timpurie a acestor pacienți cu risc crescut ar putea îmbunătăți tratamentul și reduce mortalitatea. Calcificarea aortei abdominale (AAC) a fost asociată anterior cu CAD în studiile de autopsie. Deoarece AAC poate fi cuantificat cu ușurință utilizând o raze X lombare laterale, am emis ipoteza că extinderea AAC, evaluată pe o raze X lombare laterale, ar putea fi predictivă a prezenței CAD semnificative la pacienții cu dializă.

Metode

Toți pacienții înscriși în prezent în studiul ICD2 fără antecedente de CABG sau un PCI cu implantare de stent au fost incluși în acest studiu. Toți pacienții au fost supuși angiografiei CT (CTA) și unei raze X laterale a abdomenului. AAC pe raze X a fost cuantificat utilizând un sistem de notare validat anterior, după care a fost evaluată asocierea dintre AAC și prezența CAD semnificativ.

Rezultate

Un total de 90 de pacienți au fost incluși în acest studiu (71% bărbați, 67 ± 7 ani). Sa constatat că patruzeci și șase de pacienți au CAD semnificativ. Scorul AAC a fost semnificativ mai mare la pacienții cu CAD (10,1 ± 4,9 vs 6,3 ± 4,6 (p

fundal

Boala coronariană ocluzivă (CAD) contribuie semnificativ la supraviețuirea slabă a pacienților cu dializă cronică [1-3]. Optimizarea strategiilor de tratament pentru CAD ar putea, prin urmare, îmbunătăți substanțial rezultatul în acest grup de pacienți. Deși se știe că CAD este foarte răspândit în rândul pacienților cu dializă, prevalența actuală raportată este probabil o subestimare a prevalenței reale. Mai multe studii au indicat faptul că, de asemenea, la pacienții cu dializă asimptomatică, CAD este predominant la aproximativ 40-50% dintre pacienți [4-6]. Identificarea acestor pacienți ar permite un tratament mai timpuriu și mai optim. La pacienții cu dializă s-a demonstrat recent că calcificarea aortică este un predictor independent al morbidității și mortalității cardiovasculare. Prin urmare, sa sugerat că această modalitate de screening ar putea fi utilizată pentru estimarea precisă a riscului cardiovascular la pacienții cu dializă [7, 8]. Lângă această relație cu evenimentele cardiovasculare s-a demonstrat, de asemenea, într-un studiu de autopsie efectuat la> 600 de adulți de vârstă mijlocie, că gradul de calcificare abdominală este asociat cu extinderea plăcilor coronare calcificate [9].

Având în vedere aceste relații, am emis ipoteza că amploarea calcificării aortice, astfel cum a fost evaluată pe o raze X lombare laterale simple, ar putea fi predictivă a prezenței CAD semnificative, la pacienții cu dializă. Scopul acestui studiu a fost de a evalua valoarea predictivă a calcificării abdominale pentru prezența CAD semnificativ utilizând un sistem de notare validat, care a fost folosit anterior pentru a evalua valoarea clinică a calcificării aortei abdominale [7].

Metode

Populația de studiu

Pentru această analiză au fost incluși toți pacienții înscriși în studiul ICD2 (ISRCTN20479861) până în iunie 2013. Contextul, obiectivele și metodele acestui studiu au fost raportate anterior [10]. Pe scurt, acest studiu va evalua eficacitatea implantării profilactice a ICD la pacienții cu dializă cronică. Înainte ca pacienții să fie randomizați, se efectuează un protocol intensiv de screening, incluzând angiografia tomografică computerizată (CTA) și o radiografie lombară laterală. Toți pacienții au acordat consimțământul scris în scris, iar proiectarea studiului a fost aprobată de comitetul de etică local. Nu au fost incluși pacienții cu o grefă anterioară de bypass arterial coronarian (CABG) sau o intervenție coronariană percutană (PCI) cu implantare de stent, la fel ca și pacienții cu proteză aortică și pacienții la care scanarea CT nu a fost fezabilă sau a fost considerată neinterpretabilă.

Protocolul Multi Slice CT și analiza datelor MSCT

Înainte de obținerea CT, pacienții cu o frecvență cardiacă ridicată, definită ca> 65 bătăi pe minut, au primit β-blocante orale orale (metoprolol 50 sau 100 mg, doză unică, 1 oră înainte de examinare), dacă sunt tolerate. În funcție de funcția renală reziduală, s-au luat măsuri procedurale pre și post pentru a preveni deteriorarea ulterioară. Aceste măsuri au inclus hidratarea pre și post procedurală (doza și calea în funcție de funcția renală reziduală a pacienților) și, în plus, la pacienții cu hemodializă, scanarea a fost efectuată în ziua anterioară următoarei ședințe de dializă.

Examinările au fost efectuate cu un scaner CT cu 64 de detectoare (Aquilion 64, Toshiba Medical Systems, Tokyo, Japonia) sau un scaner CT cu 320 de detectoare (Aquilion ONE, Toshiba, Tokyo, Japonia) așa cum s-a descris anterior [11].

Analiza datelor a fost efectuată de doi observatori cu experiență CT (inclusiv JWJ). Dacă nu a existat un consens între acești doi evaluatori, a fost consultat un al treilea evaluator independent. Datele tuturor segmentelor epicardice majore (în segmentele RCA 1-3; în segmentele LAD 5-8; și în segmentele LCx 11 și 13) au fost analizate așa cum s-a descris anterior. CAD semnificativ a fost definit ca îngustarea luminală coronariană de ≥ 50% [11].

Cuantificarea calcificării aortei abdominale

Gradul de calcificare aortică a fost calculat pe o raze X lombare laterale (MKB și MSB). Raza X laterală a fost luată în poziție în picioare utilizând echipamente radiografice standard. Gradarea a fost efectuată utilizând un sistem de notare validat anterior [12, 13] în care întinderea depozitelor calcifice este gradată pe bază de segment folosind segmentele vertebrale lombare L1-L4. Pe segment s-a dat un scor între 0 și 3 atât pentru peretele anterior, cât și peretele posterior al Aortei. Aceste opt scoruri au dus la un scor compus de calcificare aortică abdominală (scor AAC) cuprins între 0 și 24 de puncte (vezi Fig. 1).

aortei

Gradarea calcificării aortei abdominale. Pentru toate segmentele, atât peretele anterior, cât și cel posterior sunt gradate pentru gradul de calcificare vasculară. Gradare: 0 puncte: Fără depuneri calcifiere; 1 punct: mai puțin de 1/3 din perete calcificat; 2 puncte: între 1/3 și 2/3 din peretele afectat; 3 puncte: mai mult de 2/3 din peretele afectat. panoul din dreapta arată un exemplu al acestui calcul

analize statistice

Variabilele continue sunt exprimate ca medie ± SD atunci când sunt distribuite în mod normal așa cum este evaluat prin testul Kolmogorv-Smirnov. Datele distribuite în mod normal au fost exprimate ca mediană (25 și 75 percentile Q1, Q3). Datele continue au fost comparate folosind Studentul cu două cozi t-testați datele nepereche sau utilizând testul U Mann - Whitney atunci când sunt distribuite în mod normal. Datele categorice au fost exprimate ca frecvențe și procente și au fost comparate folosind testul Chi-pătrat. Folosind analiza de regresie logistică, a fost evaluată valoarea predictivă univariată a parametrilor de bază pentru prezența bolii coronariene. Ulterior, o analiză multivariată (controlând toți predictorii univariați cu p

Rezultate

Pentru acest studiu, 90 din cei 142 de pacienți înscriși în studiul ICD2 au fost eligibili pentru această analiză; 23 de pacienți nu au fost incluși din cauza istoricului de CABG, 10 pacienți din cauza istoricului de PCI cu implantare de stent, șase pacienți din cauza ritmului cardiac ridicat/neregulat, patru pacienți au avut un CTA non-diagnostic, trei pacienți au avut o proteză aortică iar patru pacienți au refuzat CTA. Mai mult, la doi pacienți nu s-a obținut nicio radiografie lombară laterală.

Pacienții erau predominant bărbați (71%) cu o vârstă medie de 67 ± 7 ani. Majoritatea pacienților au fost hemodializați (69%) pentru o durată mediană de 18 [9, 29] luni. Scorul mediu de calcificare aortică abdominală a fost de 8,2 ± 5,1 puncte (interval 0-20,5 puncte). Caracteristicile inițiale sunt sintetizate în Tabelul 1. Nu au fost documentate evenimente adverse semnificative legate de angiografia CT sau de raze X lombare.

Boală arterială coronariană

Boala arterială coronariană semnificativă a fost documentată la 46 (51%) dintre pacienți. În comparație cu pacienții fără CAD semnificativ, acești pacienți au fost semnificativ mai în vârstă (69 ± 7 vs. 65 ± 7 ani, p Tabelul 2 predictori uni- și multivariați pentru prezența CAD

Sensibilitate și specificitate

Folosind analiza curbei ROC, s-a evaluat limita optimă pentru scorul AAC. Cu o limită de 6,5 puncte, scorul AAC a avut o sensibilitate de 85% și o specificitate de 57% pentru prezicerea prezenței CAD semnificative. Mai mult, atunci când se utilizează această limită, scorul AAC are o valoare predictivă negativă de 78% și o valoare predictivă pozitivă de 67% (Tabelul 3). Analiza curbei caracteristicilor de funcționare a receptorului a demonstrat o zonă sub curba de 0,72 (p Tabelul 3 Prezența CAD semnificativ utilizând o limită AACscore de 6,5 puncte

Analiza ROC a scorului AAC

Când această limită a fost introdusă în modelul multivariabil, așa cum sa descris anterior, un scor AAC ≥ 6,5 a fost asociat cu un 6,56 (95% CI 2,28-18,85, p

Discuţie

Acest studiu demonstrează că gradul de calcificare aortică abdominală, evaluat cu ajutorul unei raze X abdominale laterale simple, este predictiv pentru prezența CAD semnificativ la pacienții cu dializă cronică.

Necesitatea detectării CAD semnificative la pacienții cu dializă

CAD este foarte răspândit în rândul pacienților cu dializă și contribuie major la rezultatul slab al pacienților cu dializă [2, 14]. Cu toate acestea, tratamentul optim al CAD poate duce la îmbunătățiri semnificative. De exemplu, s-a demonstrat că revascularizarea la pacienții cu dializă la care se detectează CAD semnificativ poate crește într-adevăr supraviețuirea [15-17]. Cu toate acestea, în ciuda acestor observații, trebuie remarcat faptul că s-a raportat că tratamentul invaziv pentru CAD este subutilizat la pacienții cu dializă [18].

Deoarece CAD semnificativ este foarte răspândit la pacienții cu dializă asimptomatică, o parte substanțială probabil nu este tratată în mod optim. Este posibil ca acești pacienți să beneficieze de un tratament medical mai intensiv sau chiar de revascularizare. Cu toate acestea, rămân unele controverse pe această temă, deoarece definiția tratamentului optim în acest grup de pacienți nu este un caz clar. Sunt necesare studii suplimentare în viitor pentru a aborda această problemă. Deși nu a fost demonstrat, pare rezonabil să credem că, având în vedere incidența ridicată a CAD la pacienții cu dializă și faptul că unii pacienți ar beneficia probabil de un tratament mai intensiv, screening-ul pentru CAD este justificat la pacientul cu dializă pentru a optimiza tratamentul pentru CAD. Cu toate acestea, adevărata valoare a screening-ului pentru CAD la pacienții cu dializă trebuie abordată în viitoarele cercetări.

Calcificarea aortei abdominale și boala coronariană

Deja în anii 1950 s-a raportat, pe baza studiilor de autopsie la> 600 de adulți de vârstă mijlocie, că există o asociere foarte semnificativă între gradul de calcificare aortică abdominală și prezența plăcii calcificate în arterele coronare [9]. În urma acestor constatări s-a demonstrat, în populația generală, că folosind o radiografie abdominală simplă laterală poate fi prezisă severitatea calcificării aortice. Mai mult, a fost raportată o relație între gradul de calcificare aortică găsit la radiografia lombară laterală și morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară [13, 19]. În consecință, această relație a fost documentată și la pacienții cu dializă [7]. Din câte știm, acesta este primul studiu care demonstrează că scorul AAC este predictiv pentru prezența CAD semnificativ la pacienții cu dializă.

Alte modalități de detectare a CAD semnificativ

În prezent sunt disponibile multe modalități de detectare a CAD, însă fiecare dintre ele are propriile limitări. Standardul de aur pentru diagnosticul de CAD, angiografia coronariană (CAG), a fost sugerat ca instrument de screening de rutină al CAD la pacienții cu dializă [5, 20]. Cu toate acestea, având în vedere natura sa invazivă, costurile ridicate și riscurile de complicații, alte instrumente de diagnostic ar fi probabil preferabile în această populație asimptomatică. Au fost propuse și alte modalități de imagistică, cum ar fi ecocardiografia de stres cu dobutamină și scintigrafia perfuziei miocardice [21].

Deși nu se poate face o comparație adevărată între modalitatea de screening investigată în prezent și alte instrumente de diagnostic pentru boala coronariană, este de presupus că o radiografie lombară laterală simplă are avantaje logistice și financiare față de celelalte modalități de screening de diagnostic menționate.

Implicații clinice

CAD este foarte răspândit în rândul pacienților cu dializă, dar nu s-a decis încă ce modalitate de diagnostic este de preferat. Cu toate acestea, screeningul de rutină pentru CAD, folosind una dintre numeroasele modalități de screening disponibile pare justificat, pentru a îmbunătăți rezultatul abisal al acestui grup de pacienți. Am arătat că calcificarea aortică pe raze X lombare laterale simple este predictivă pentru prezența CAD semnificativ. Folosind această metodă de screening neinvazivă ieftină, pacienții cu risc crescut de a avea CAD semnificativ pot fi identificați cu ușurință. Ulterior, ar putea fi inițiată cea mai optimă strategie de diagnostic sau tratament. Cu toate acestea, ar trebui, încă o dată, să se afirme că cercetările viitoare ar trebui să investigheze în continuare care ar trebui să fie aceste strategii de tratament pentru CAD la pacienții cu dializă, deoarece acest lucru nu este încă un caz clar.

Limitări

Deși a fost recent raportat de grupul nostru că CT-angiografia este fezabilă pentru a detecta CAD la pacienții cu dializă, angiogramele coronariene ar trebui totuși considerate standardul de aur [11]. Studiile viitoare ar trebui, prin urmare, să coreleze scorul AAC cu CAD detectat de CAG pentru a confirma observațiile noastre.

Concluzie

Calcificarea aortică, evaluată pe o raze X lombare laterale simple, este predictivă pentru prezența CAD semnificativ la pacienții cu dializă cronică asimptomatică. Cu ajutorul acestei raze X, pot fi identificați pacienții cu risc crescut de CAD.