Dr. Kunitoshi Iseki

cronică

Unitatea de dializă, Spitalul Universitar din Ryukyus

207 Uehara, Nishihara, Okinawa 903-0215 ​​(Japonia)

Tel. +81 98 895 1341, Fax +81 98 895 1416

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Boala renală cronică (CKD) este considerată un factor de risc atât pentru boala renală în stadiul final (ESRD), cât și pentru bolile cardiovasculare. Detectarea timpurie și tratamentul CKD sunt probabil factorul cheie pentru prevenirea acestora. Potrivit Societății japoneze pentru terapie de dializă, prevalența ESRD tratată a crescut la> 2.000 pe milion de populație. Peste 40% din incidentele ESRD se datorează diabetului zaharat. Societatea japoneză de nefrologie estimează că prevalența unui GFR scăzut (2) este de aproximativ 10% din participanții la screening la nivel comunitar. Cu toate acestea, o astfel de prevalență ridicată a CKD necesită studii și analize confirmative detaliate și critice, dintre care multe sunt în curs de desfășurare în Japonia.

Introducere

Avantajul presupus al depistării precoce a bolii renale cronice (CKD) este reducerea bolii renale în stadiul final (ESRD) și a altor complicații medicale asociate prin strategii eficiente de tratament [1]. GFR scăzut este acum acceptat pe scară largă ca factor de risc pentru bolile cardiovasculare (BCV) și mortalitate [2, 3], deși proteinuria a fost cunoscută ca factor de risc pentru BCV și mortalitate. Definiția CKD bazată pe eGFR este simplă și ușor de înțeles și este utilă pentru practicieni pentru a detecta pacienții CKD nerecunoscuți. Populația CKD este mare. Prin urmare, colaborările multidisciplinare între medici, profesioniști din domeniul sănătății, medici generali și guvern sunt necesare pentru a aborda problemele legate de BCR, progresia și complicațiile acesteia.

Potrivit Societății Japoneze pentru Terapia de Dializă, prevalența pacienților cu ESRD tratată în terapia de dializă cronică a fost> 2.000 pe milion de populație din 2005 [4] și a crescut la 2.153 pe milion de populație la sfârșitul anului 2007. Incidența tratamentului ESRD este, de asemenea, în creștere, în ciuda mai multor strategii, inclusiv screening-ul universal și utilizarea de medicamente probabil eficiente [5]. De exemplu, în Okinawa, unde de-a lungul anilor au fost realizate o serie de programe și strategii de screening pentru CKD, a existat o creștere accentuată a prevalenței ESRD (Fig. 1). Prevalența crescândă a ESRD ar putea fi explicată prin mai mulți factori, cum ar fi o mai bună supraviețuire cu terapia de dializă în Japonia [6], un sistem de asigurare pentru acoperirea terapiei de dializă, permițând astfel un acces mai mare și o incidență și o prevalență „cu adevărat” crescută a CKD care duc la ESRD. O populație în vârstă și diabetici în creștere poate contribui, de asemenea, la această tendință, așa cum se arată în altă parte a lumii.

FIG. 1

Tendințele prevalenței ESRD în dializa cronică. Datele au fost preluate de la Societatea japoneză pentru terapie de dializă.

În aceste condiții, Societatea Japoneză de Nefrologie (JSN) a distribuit peste 140.000 de exemplare ale „Ghidului de practică CKD” publicat în septembrie 2007 (www.jsn.or.jp). Această broșură, în total de 116 pagini, a fost planificată pentru a răspândi conceptul de CKD printre medicii generaliști pentru a îmbunătăți îngrijirea CKD și pentru a reduce dezvoltarea ESRD și a BCV în rândul acestei populații cu risc ridicat. Criteriile pentru trimiterea către nefrologi sunt: ​​(1) proteinurie => 2+ prin jojă sau> 0,5 g/g creatinină, (2) proteinurie și hematurie combinate (ambele, 1+ sau peste prin jojă) și (3) eGFR 2. JSN recomandă testarea urinei pentru proteinurie și creatinină serică în rândul celor care urmează un tratament pentru hipertensiune, diabet zaharat (DM), BCV și în rândul populației vârstnice.

Proiectarea CKD

Japonia are o lungă istorie a ecranizării universale [7]. La începutul anilor 1970, s-a început screeningul obligatoriu al bolilor renale, inclusiv analiza urinei tuturor lucrătorilor și copiilor de vârstă școlară. În 1983, screeningul la nivel național pentru analiza urinei pentru adulți cu vârsta de peste 40 de ani și, în 1992, măsurarea creatininei serice, a fost impus în cadrul programului de examinare a sănătății bazat pe comunitate. Adunând astfel de date la nivel național de screening, JSN a estimat că prevalența stadiului 3 CKD a fost de 10,4% la mai mult de jumătate de milion de participanți. Dintre 7,6% dintre subiecți, GFR au fost în intervalul de 50-59 ml/min/1,73 m 2. Procentul ridicat al acestui grup limită cu tendință cunoscută de fluctuații în și în afara intervalului CKD (eGFR –1.094 × Vârstă –0.287, înmulțit cu 0,739, dacă femeie [S. Matsuo și colab., Observații inedite.). ecuația Studiului MDRD pentru japoneză: eGFR = 0,741 × 175 × Scr –1,154 × Vârstă –0,203, înmulțit cu 0,742, dacă femeie [7] Ambele formule utilizează creatinina serică măsurată prin metoda enzimatică.

Incidența și prevalența CKD

Riscul de a dezvolta ESRD printre cei fără factori de risc cunoscuți este foarte scăzut, și anume 1 pe milion pe an [5]. Momentul optim pentru a oferi terapie subiecților asimptomatici cu risc scăzut nu este clar. Analiza cost-beneficiu privind frecvența și gradul de screening nu a fost încă efectuată în Japonia.

Scăderea legată de vârstă a GFR nu este atât de mare pe cât se aștepta, deoarece a fost de 0,36 ml/min/1,73 m 2/an în populația generală japoneză [8]. Rata de scădere a GFR a fost mai rapidă atunci când valoarea inițială a GFR a fost de 2. Cu toate acestea, nu este clar dacă cei cu eGFR 2 au o nefropatie subiacentă. De remarcat, scăderea GFR legată de vârstă nu progresează până la stadiul 3 al CKD, cu excepția cazului în care este asociat cu hipertensiune sau DM care susține o astfel de presupunere.

Predictori ai CKD și ESRD

Am studiat predictorii ESRD tratați utilizând programe de screening comunitare și registrul ESRD din Okinawa, Japonia [13, 14]. Folosind două registre, am identificat participanții la screening care au intrat ulterior într-un program de dializă. Predicții importanți ai dezvoltării ESRD sunt proteinuria și hipertensiunea arterială pozitivă. Ambii predictori sunt ușor de realizat și, prin urmare, instrumente de screening adecvate, în special în țările în curs de dezvoltare. Proteinuria cu jetoane a prezis mortalitatea cardiovasculară într-un studiu amplu de cohortă, sugerând că testele simple pot ajuta la prezicerea fiabilă a unui rezultat dur [15]. GFR scăzut în sine, care este adesea observat la populația în vârstă, nu este un predictor puternic al dezvoltării ESRD decât dacă este asociat cu proteinurie [16]. Combinația de GFR scăzut și proteinurie la vârstnici poate identifica persoanele cu nefropatii subiacente, comparativ cu cele cu potențial benign scăzut de RFG. În această privință, sunt necesare studii pentru a clarifica o problemă atât de importantă, deoarece un procent mare dintre cei cu CKD putativă poate avea pur și simplu un RFG scăzut legat de vârstă, cu un risc scăzut de progresie a ESRD.

O serie de studii prospective au fost inițiate în Japonia pentru a aborda multe dintre problemele legate de CKD.

FROM-J: Frontier of Renal Outcome Modifications in Japan

CKD-JAC: boală renală cronică-cohorta Japoniei [17]

Istoria naturală și evoluția CKD nu au fost studiate la o cohortă mare de pacienți. Factorii de risc ai progresiei CKD în ceea ce privește dezvoltarea BCV nu sunt cunoscuți în Japonia. Studiul va înscrie 3.000 de pacienți cu BCR, eGFR 10-59 ml/min/1,73 m2, în 18 centre clinice din Japonia. Fiecare centru clinic va înscrie aproximativ 200 de pacienți în decurs de 12 luni. Aceștia vor monitoriza incidența mortalității ESRD, BCV și a tuturor cauzelor timp de 4 ani. Studiul va examina, de asemenea, relația dintre BCR și calitatea vieții. Înscrierea a fost începută în septembrie 2007. Punctul forte al acestui studiu este că se desfășoară la nivel național, iar numărul pacienților este mare. Se așteaptă să ofere indicii pentru a estima costul tratamentului în rândul pacienților identificați cu CKD pentru prevenirea ESRD. Limitările studiului constau în faptul că tratamentul cu BCR poate diferi între facilități, prin urmare este posibil să nu ofere dovezi pentru eficacitatea strategiilor de tratament pentru BCR. Facilitățile înscrise sunt bine echipate și prestigioase, prin urmare este posibil să nu reprezinte practica actuală din Japonia.

AFCKDI: Forumul asiatic al inițiativei CKD

Perspective

Recomandarea tardivă către nefrologi este cazul când dializa este necesară în termen de 1 an de la trimitere. Am raportat că 60% dintre pacienții cu dializă DM au prezentat proteinurie, hipertensiune arterială sau BCV în momentul diagnosticului DM [18]. Raportarea automată a eGFR poate alerta alte discipline clinice pentru a detecta CKD nerecunoscută la pacienții lor, care altfel s-ar putea dezvolta la ESRD. Un astfel de sistem ar putea încuraja medicii din serviciile non-nefrologice și ar putea crește rata recomandărilor către nefrologi. Implementarea unui sistem de raportare eGFR ar trebui să fie asociată cu o educație cuprinzătoare a practicienilor. FROM-J este un bun început al unei astfel de strategii în Japonia. Tratamentele timpurii sunt eficiente pentru nefropatia incipientă a DM [19, 20], prin urmare ESRD ar putea fi prevenită. Semnificația trimiterii tardive către nefrologi și prevalența ridicată a ESRD rămâne de studiat în Japonia. În prezent, nu există dovezi disponibile că un program de identificare timpurie scade incidența/prevalența ESRD tratată în lume.

CKD este comună în Japonia și se așteaptă să crească, în special la populația vârstnică (tabelul 1). Proteinuria și hipertensiunea sunt frecvente la pacienții cu BCV, DM, obezitate și sindrom metabolic. Sunt necesare studii suplimentare pentru a determina beneficiile screening-ului proteinuriei și raportarea automată a eGFR cu privire la incidența viitoare a ESRD. De asemenea, sunt necesare cercetări pentru a determina (1) cursul natural de progresie a BCR și (2) opțiunile de tratament pentru prevenirea BCV asociate cu BCR.

tabelul 1

Posibile cauze ale prevalenței ridicate a ESRD în Japonia [date din 5]

Japonia face un efort concertat pentru a intensifica studiul național al CKD și repercusiunile sale. Se așteaptă ca, în următorul deceniu, informațiile colectate prin intermediul a mai multor inițiative să poată face lumină asupra naturii CKD în Japonia și să definească strategiile naționale.