Hiperplazia nodulară focală

Introducere

Ficatul este singurul organ intern autoregenerator din corpul uman. Această capacitate regenerativă pune ficatul la un risc inerent de dezvoltare a unor mase atipice. În timp ce majoritatea maselor hepatice se prezintă ca mase predominant solide sau chistice, etiologiile sunt largi. În 1958, medicul patolog Hugh Edmondson, MD, a descris prima dată hiperplazia nodulară focală (FNH) ca o masă hepatică solidă, benignă, de origine non-vasculară. Spre deosebire de cea mai frecventă masă hepatică, care este hemangiomul, se crede că hiperplazia nodulară focală este rezultatul creșterii numărului de hepatocite cauzate de hipoperfuzie sau hiperperfuzie din arterele anormale din lobul hepatic. [1] Hiperplazia nodulară focală este adesea confundată de afecțiuni comorbide, ceea ce face dificilă stabilirea unui diagnostic și gestionare.

nodulară

Anterior, hiperplazia nodulară focală a fost menționată de o varietate de sinonime, inclusiv adenom pedunculat, nodul hiperplazic solitar, ciroză focală și hamartom hepatic. Datorită clasificării nedeterminate, a trebuit stabilit un diagnostic standard. În 1994, Grupul Internațional de Lucru al Congreselor Mondiale de Gastroenterologie a standardizat termenul de diagnostic ca hiperplazie nodulară foliculară și l-a clasificat drept un nodul hepatic regenerativ. După aceea, hiperplazia nodulară foliculară s-a distins de afecțiunile hepatice neoplazice. [2]

Etiologie

Etiologia hiperplaziei nodulare focale nu a fost stabilită definitiv. Cu toate acestea, se crede că este cauzată de malformații arteriale în ficat. Aceste malformații, combinate cu modificări ale perfuziei, provoacă un răspuns regenerativ, hiperplastic al hepatocitului normal. Interesant este că hepatocitele pot răspunde cu hiperplazie atât după hipoperfuzie, cât și după hiperperfuzie. [3]

Prin urmare, orice afecțiune comorbidă care determină o predispoziție la dezvoltarea malformațiilor arteriale poate crește riscul de a dezvolta hiperplazie nodulară focală. Telangiectazia hemoragică ereditară, cunoscută și sub numele de sindrom Osler-Weber-Rendu, poate provoca o incidență crescută a hiperplaziei nodulare focale. Incidența hiperplaziei nodulare focale crește și în prezența hemangioamelor. [3]

Complica în continuare delimitarea oricărei cauze exacte este faptul că se poate dezvolta hiperplazie nodulară focală fără malformație vasculară comorbidă. Cercetarea nu dezvăluie un motiv clar pentru care acesta este cazul. Acest lucru se poate datora unei biopsii inadecvate sau a unor malformații structurale care confundă examinarea histologică și imagistica. Alți cercetători de frunte în gastroenterologie consideră că întreruperile intermitente ale fluxului sanguin în lobul hepatic duc la răspunsul celular caracteristic.

Probabil că distincția de bază care diferențiază hiperplazia nodulară focală de alte mase hepatice este originea sa. O serie de studii au arătat că majoritatea hepatocitelor dintr-un nodul de hiperplazie nodulară focală provin dintr-o origine policlonală. [4] Din această cauză, a fost clasificată ca o afecțiune benignă. Un studiu a demonstrat o incidență crescută a hiperplaziei nodulare focale la gemenii monozigoți, indicând o posibilă componentă genetică. [5] Cu toate acestea, o mutație genetică responsabilă de predispoziția indivizilor la hiperplazie nodulară focală nu a fost încă identificată.

Epidemiologie

La adulți, cea mai frecventă leziune hepatică benignă la adulți este hemangiomul. Cu toate acestea, hiperplazia nodulară focală este a doua cea mai frecventă reprezentând aproximativ opt la sută din toate leziunile hepatice non-hemangiomatoase. Hiperplazia nodulară focală se poate prezenta încă din copilărie; cu toate acestea, afectează în mod disproporționat femeile mai mult decât bărbații într-un raport de aproximativ 8 la 1. [6]

Incidența hiperplaziei nodulare focale este crescută la femeile cu vârsta cuprinsă între 20 și 50 de ani, sugerând în continuare că afecțiunea poate fi legată de creșterea estrogenului. În literatura recentă, contraceptivele orale ca cauză a dezvoltării hiperplaziei nodulare focale nu sunt dovedite. Cu toate acestea, femeile care urmează un regim contraceptiv oral zilnic prezintă noduli mai mari decât femeile care nu iau contracepție pe bază de estrogen pe cale orală. [7] În plus, femeile, indiferent de utilizarea contraceptivelor orale, s-au dovedit a avea noduli mai mari decât bărbații. [8]

Hiperplazia nodulară focală s-a prezentat rar la copii. Majoritatea cazurilor pediatrice au fost raportate la pacienții cu antecedente de chimioterapie, malignitate sau terapie cu celule stem hematopoietice. Cu toate acestea, Centrul Medical al Universității Baylor a raportat un caz de hiperplazie nodulară focală la o femeie sănătoasă în vârstă de 3 ani, fără antecedente medicale relevante din trecut. În acest caz, pacientul a suferit rezecția chirurgicală a unei mase abdominale palpabile pentru ceea ce oncologii credeau a fi o malignitate hepatică. După evaluarea histologică, s-a stabilit că acest pacient avea hiperplazie nodulară focală. [9]

Histopatologie

Majoritatea pacienților cu leziuni hiperplazice nodulare focale prezintă leziuni solitare între 4 și 8 centimetri. Doar 3% din cazuri ating un diametru mai mare de zece centimetri. Caracteristica distinctivă a hiperplaziei nodulare focale, care este evident grosolan, este cunoscută sub numele de „cicatrice centrală”. Histologic, cicatricea centrală este formată din colagen matur înconjurat de artere aberante, vene drenante și septuri fibroase formând o pseudocapsulă care o distinge de carcinom hepatocelular, adenoame hepatocelulare și carcinom hepatocelular fibrolamelar. Din această cauză, biopsia cicatricii centrale este esențială în stabilirea diagnosticului și eliminarea cauzelor maligne. Leziunile hiperplazice nodulare focale pot conține, de asemenea, căi biliare și macrofage hepatice reticuloendoteliale, cunoscute și sub denumirea de celule Kuppfer. În plus, acestor leziuni le lipsește calcificările care sunt frecvent observate în adenoamele hepatice. Citologic, aceste hepatocite din leziunile hiperplazice nodulare focale sunt de neobservat reafirmând originea benignă. [10]

Dacă unei probe de biopsie îi lipsește o „cicatrice centrală”, canalele biliare sau calcificări care ar ajuta la diferențierea dintre adenoamele hepatice și hiperplazia nodulară focală, colorările imunohistochimice pot ajuta la stabilirea unui diagnostic. Hiperplazia nodulară focală prezintă o expresie crescută a glutaminei sintetază situată în periferia nodulilor, care poate fi colorată și identificată. [11]

Istorie și fizică

Hiperplazia nodulară focală este descoperită cel mai adesea întâmplător după efectuarea imagisticii pentru o afecțiune abdominală fără legătură. [12] Chiar dacă este de obicei asimptomatică, se poate prezenta ca o masă abdominală palpabilă care este mai probabil să fie fragedă când diametrul leziunii depășește 10 centimetri. Deoarece nodulii hiperplazici focali sunt leziuni solitare, hepatomegalia este mai puțin frecventă. A avut loc o ruptură spontană, dar este extrem de rară. [13]

Evaluare

Diagnosticul hiperplaziei nodulare focale constă în biopsie sau imagistică compatibilă cu caracteristicile FNH și excluderea altor leziuni similare. Munca de laborator este în mare măsură neremarcabilă în cadrul hiperplaziei nodulare focale. [14] Nivelurile alfa-fetoproteinei (AFP) se încadrează în general în intervalele de referință, susținând în continuare cursul clinic benign asociat hiperplaziei nodulare focale. În plus, nivelurile serice de alanină aminotransferază (ALT), aspartat aminotransferază (AST), fosfatază alcalină (ALP) și gama-glutamil transpeptidază (GGT) pot prezenta creșteri minore, dar acestea pot fi confundate de condițiile comorbide, deoarece acestea sunt rareori crescute în singura prezență a hiperplaziei nodulare focale. [15]

Ultrasonografia este cel mai adesea prima modalitate imagistică utilizată în evaluarea leziunilor hepatice, incluzând hiperplazia nodulară focală, dar nu are o sensibilitate adecvată (douăzeci la sută) pentru a fi utilizată ca modalitate imagistică standard de aur. FNH apare adesea ca o masă izoecogenă sau hipoecogenă cu o cicatrice centrală hiperecogenă în raport cu parenchimul hepatic. [16] Ecografia cu contrast îmbunătățit a fost utilizată în afara Statelor Unite, cu unele rapoarte care indică faptul că hiperplazia nodulară focală și adenomul hepatocelular se pot distinge odată cu apariția imaginii fazei arteriale timpurii care dezvăluie morfologia arterială și direcția de umplere. [17] [18]

Tomografia computerizată trifazată elicoidală cu și fără contrast, deși nu este modalitatea de imagistică standard de aur, este o modalitate de imagistică ieftină și fiabilă. Pre-contrast, hiperplazia nodulară focală apare hipodensă sau izodensă cu o cicatrice centrală evidentă în aproximativ o treime din cazuri. FNH apare hiperdens în timpul fazei arteriale hepatice și izodens în timpul fazei venoase portale, ceea ce face ca leziunea să nu se distingă de restul parenchimului hepatic. [19]

Cu imagistica prin rezonanță magnetică, leziunile hiperplazice nodulare focale apar leziuni isointense până la hipointense pe imaginile ponderate T1 și isointense până la hiperintense pe imaginile ponderate T2. Similar cu imagistica CT, leziunea se îmbunătățește pe imaginile de fază arterială și este relativ ofuscată pe imaginile de fază venoasă și întârziată. Sensibilitatea și specificitatea de 99% și, respectiv, 100%, pot fi realizate cu medii de contrast hepatobiliare constând în administrarea de gadobenat dimeglumină. Astfel, RMN cu scintigrafie hepatobiliară este cel mai bun test pentru diagnosticarea hiperplaziei nodulare focale. [20] [21]

Tratament/Management

Având în vedere riscurile procedurale inerente asociate cu biopsia percutanată și rezecția chirurgicală și natura indolentă a hiperplaziei nodulare focale, se recomandă observarea atentă cu imagistica serială la fiecare trei până la șase luni. Cu toate acestea, biopsia sau rezecția sunt adesea urmărite dacă un pacient este simptomatic, dacă există o preocupare pentru malignitatea subiacentă după o biopsie neconcludentă sau dacă o leziune prezintă o creștere continuă. Terapia definitivă rămâne rezecția chirurgicală. [22]

Hiperplazia nodulară focală a fost descrisă pentru prima dată în anii 1960 înainte de utilizarea pe scară largă a pilulelor contraceptive orale. De atunci, nu s-a dovedit o creștere a incidenței hiperplaziei nodulare focale cu utilizarea estrogenilor. Cu toate acestea, aproape toate cazurile documentate de hemoragie sau ruptură au apărut la pacienții care iau contraceptive orale. În timp ce întreruperea contraceptivelor orale nu este neapărat indicată, este recomandată imagistica de urmărire pentru orice pacient care urmează terapie cu estrogeni pentru a monitoriza creșterea. La populația pediatrică, este necesară o examinare amănunțită a factorilor de risc ai pacientului pentru malignitate subiacentă sau boli hepatice. [23]

Diagnostic diferentiat

  • Adenom hepatic
  • Carcinom hepatocelular
  • Carcinom hepatocelular fibrolamelar
  • Hemangiom
  • Hipertensiune portală idiopatică necirotică
  • Noduli regenerativi
  • Boala metastatică

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Una dintre mantrele distinctive ale medicinei este aceea de a nu face rău. Având în vedere riscul inerent al instrumentării chirurgicale a ficatului, este etic îndoielnic să se efectueze o procedură riscantă, cum ar fi rezecția nodulului hepatic, dacă beneficiile nu depășesc riscurile. [24] Pentru a evita riscurile inutile, este necesară o evaluare cuprinzătoare a unui pacient de către medici, asistenți medicali, farmaciști și alți profesioniști din domeniul sănătății. Pastilele contraceptive orale și obezitatea contribuie la încărcarea de estrogen a pacientului și, prin urmare, un pacient poate beneficia de o modificare a stilului său de viață în plus față de încetarea medicamentelor contravenționale. O abordare centrată pe pacient de către o echipă de profesioniști din domeniul sănătății poate încetini progresia unui nodul hepatic și reduce riscul necesității unei intervenții chirurgicale.