Abces pulmonar

Introducere

Un abces pulmonar este o infecție microbiană a plămânului care are ca rezultat necroza parenchimului pulmonar. Este clasificat ca acut (mai puțin de patru săptămâni) sau cronic (mai mult de patru săptămâni) în funcție de durată. Pe baza etiologiei lor, acestea pot fi clasificate ca primare dacă apar în absența leziunilor pulmonare subiacente sau secundare dacă apar în absența leziunilor pulmonare subiacente. [1]

pulmonar

Abcesele pulmonare primare apar la pacienții care sunt predispuși la aspirație sau la persoanele sănătoase.

Etiologie

Abcesul poate fi descris ca nespecific dacă nu este recunoscut un agent patogen probabil în expectorația expectorată sau ca un abces putrid dacă se presupune că cauza este o bacterie anaerobă. Clasificarea depinde de microorganismul care cauzează abcesul. În majoritatea cazurilor, acesta este polimicrobian, care include bacterii anaerobe cum ar fi Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus, Fusobacterium sau streptococi. [2] Abcesul pulmonar monomrobian este cauzat de streptococi, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Burkholderia pseudomallei, Hemophilus influenzae tip b, Nocardia și Actinomyces. [3] [4]

La pacienții cu tulburări de consum de alcool, cele mai frecvente organisme implicate în abcesul pulmonar includ Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes și Actinomyces. Igiena dentară deficitară este un factor de risc independent pentru dezvoltarea abcesului pulmonar. [5]

Epidemiologie

Unii dintre cei mai comuni factori care predispun un pacient să dezvolte abces pulmonar sunt:

  1. Gazde imunocompromise (HIV-SIDA, post-transplant sau cei care primesc terapie imunosupresivă prelungită). [6]
  2. Pacienți cu risc crescut de aspirație: convulsii, disfuncție bulbară, intoxicație cu alcool și tulburări cognitive.

Fiziopatologie

În majoritatea cazurilor, abcesele pulmonare sunt secundare aspirației conținutului orofaringian cu anaerobi, care începe inițial ca pneumonie de aspirație complicată ulterior de pneumonită care progresează spre necroză tisulară în una până la două săptămâni dacă nu este tratată. [7] Cauzele bronhogene includ obstrucția bronșică de către o tumoare, corpul străin, ganglionii limfatici măriți, aspirația secrețiilor orofaringiene și malformația congenitală. În celelalte cazuri, este prin răspândire hematogenă. Cauzele frecvente ale răspândirii hematogene sunt septicemia abdominală, endocardita infecțioasă și tromboembolismul septic.

Istorie și fizică

În funcție de sistemul imunitar al pacientului, un abces pulmonar poate fi indolent sau simptomatic. Istoricul ar trebui să se concentreze pe găsirea pacienților cu risc de circumstanțe de aspirație (tulburări de cunoaștere, pierderea funcției motorii bulbare, imobilitate), cauze ale incompetenței imune, instrumentare orală sau rectală, abuz de droguri intravenoase și boli respiratorii superioare recente. Pacienții ar putea prezenta febră, frisoane, scădere în greutate, oboseală, pierderea poftei de mâncare sau tuse, care ar putea fi productivă sau neproductivă în funcție de apropierea abcesului de căile respiratorii.

Evaluare

Razele X și tomografia computerizată (CT) a pieptului ajută la diagnosticul unui abces pulmonar. În studiile de imagistică, abcesul pulmonar apare ca leziuni cavitare cu infiltrate. [8] CT va putea oferi detalii mai fine împreună cu relațiile anatomice ale unui abces. [9] Analiza microbiologică a sputei poate ajuta la gestionare. Dacă pacientul prezintă factori de risc pentru ciuperci sau micobacterii în istoria sa, ar trebui solicitate anumite culturi. Analiza lichidului pleural și bronhoscopia cu spălarea bronhoalveolară (BAL) au fost, de asemenea, utilizate în cazuri rare. [10]

Abcesele pulmonare sunt mai predispuse să se dezvolte pe segmentul posterior al lobului superior drept și lobul mediu urmat de segmentul superior al lobului inferior drept și uneori al plămânului stâng în cazul aspirației conținutului orofaringian. [8]

Abcesul pulmonar complicat poate provoca piopneumotorax sau empiem pleural. În astfel de cazuri, analiza lichidului pleural poate ajuta la diagnostic. Abcesul pulmonar se poate complica dacă pacientul este imunocompromis. La pacienții imunocompetenți cu tratament adecvat, există mai puține șanse de complicații și, de obicei, se rezolvă în trei săptămâni.
În cazurile de abcese pulmonare secundare răspândirii hematologice, hemoculturile și ecocardiografia joacă un rol esențial în gestionarea abcesului pulmonar.

Tratament/Management

Luați în considerare terapia empirică cu antibiotice la suspiciunea unui abces pulmonar. Acoperirea empirică ar trebui să vizeze organismele colonizate din căile respiratorii superioare și orofaringe, cum ar fi coci gram-pozitivi, coci gram-negativi respiratori, aerobici și bacili anaerobi gram-negativi. Dacă pacientul este expus asistenței medicale stabilite cu trei luni înainte de prezentare, trebuie luată în considerare acoperirea pentru SARM. Organismele atipice pot fi găsite în cadrul unui abces care nu se îmbunătățește cu terapia cu antibiotice cu spectru larg.

Factorii prognostici slabi sunt bătrânețea, comorbidități severe, imunosupresie, obstrucție bronșică și neoplasme. Inhibitorii beta-lactamazei (ticarcilină-clavulanat, ampicilină-sulbactam, amoxicilină-clavulanat și piperacilină-tazobactam) sunt terapia antibiotică empirică inițială preferată urmată de imipenem sau meropenem. [11]

Clindamicina, ca tratament empiric pentru abcesul pulmonar, nu mai este recomandată având în vedere riscul infecției cu Clostridioides difficile, dar rămâne o alternativă pentru pacienții alergici la penicilină.
Pentru Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA), sunt preferate vancomicina sau linezolidul. Daptomicina nu are activitate împotriva infecțiilor pulmonare. [12] Pentru Staphylococcus aureus sensibil la meticilină (MSSA) alegerea este cefazolin 2 g IV la fiecare 8 ore sau nafcilină 2 gm IV la fiecare patru ore sau oxacilină 2 gm la fiecare 4 ore. Ajustarea dozelor este luată în considerare la pacienții cu funcție renală compromisă.

Durata antibioticelor este de obicei de aproximativ trei săptămâni, dar variază în funcție de răspunsul clinic. Luați în considerare trecerea la antibiotice pe cale orală (PO) odată ce pacienții sunt afebrili, stabili și capabili să tolereze o dietă orală. Amoxicilina-clavulanat este medicamentul ales pentru antibiotice PO pentru abcesul pulmonar. [13]

Metronidazolul, ca terapie unică, nu pare a fi deosebit de util, datorită florei polimicrobiene. [14]

Abcesele mai mari de șase centimetri (cm) sunt puțin probabil să se rezolve numai cu antibiotice și pot necesita intervenții chirurgicale sau percutanate.

La pacienții care nu răspund cu terapia medicală, intervenția chirurgicală este luată în considerare cu lobectomie sau pneumonectomie.

La pacienții care sunt candidați chirurgicali săraci, se are în vedere drenajul percutanat și endoscopic. [15]

Atunci când răspunsul clinic este inadecvat, se iau în considerare afecțiunile asociate sau diagnosticele alternative, în special ca anumite ciuperci și micobacterii. Empyema poate fi uneori diagnosticat greșit ca un abces parenchimatic.

Instalarea antibioticelor sa dovedit a fi benefică în cazul abcesului pulmonar cronic. [16]

De asemenea, în cazul cauzelor hematologice ale abcesului pulmonar, condițiile subiacente, cum ar fi endocardita infecțioasă, tromboembolismul septic și altele, trebuie tratate temeinic.

Diagnostic diferentiat

  • Carcinom bronșic excavator (scuamocelular sau microcelular)
  • Excavarea tuberculozei
  • Empiemul pleural localizat
  • Bulle emfizematoase infectate
  • Pneumoconioză cavitară
  • Hernie hiatală
  • Hematom pulmonar
  • Chist hidatic al plămânului
  • Infarctele cavitare ale plămânilor
  • Poliangiită cu granulomatoză (granulomatoza Wegener)
  • Aspirația corpului străin
  • Emboli pulmonari septici

Prognoză

În majoritatea cazurilor, abcesele pulmonare primare sunt tratate cu succes prin antibioterapie empirică, urmată de o terapie țintită în funcție de colorarea gramului și rezultatele culturii cu o rată de vindecare de aproximativ 90%. Abcesele secundare au nevoie de tratament pentru cauzele care stau la baza pentru a îmbunătăți rezultatul. Prognosticul este slab, în ​​special la pacienții imunocompromiși și la pacienții cu neoplasm bronșic comparativ cu abcesul pulmonar primar cu o rată a mortalității de aproximativ 75%. [17]

Complicații

Complicațiile sunt secundare subrecunoașterii, subtratamentului sau cauzei subiacente netratate a abcesului pulmonar. Acestea includ ruperea în spațiul pleural, fibroza pleurală, plămânul blocat, insuficiența respiratorie, fistula bronhopleurală și fistula pleurocutanată.

Descurajarea și educația pacientului

Educația pacienților și a familiilor cu privire la factorii de risc ai apcesului pulmonar, cum ar fi evitarea consumului excesiv de alcool, îngrijirea dentară adecvată, creșterea capătului patului în cazul pacienților cu risc crescut de aspirație este cea mai importantă. Aceștia ar trebui educați cu privire la recunoașterea promptă a simptomelor abcesului pulmonar, cum ar fi febra, dificultăți de respirație, tuse și spută productivă sau neproductivă. Sunt necesare instrucțiuni despre importanța respectării antibioticelor și pentru a monitoriza efectele secundare ale medicamentelor pentru a evita complicațiile acestuia.

Perle și alte probleme

Aspirarea secrețiilor orofaringiene

  • Infecție dentară și parodontală
  • Sinuzita paranasală
  • Nivel de conștiință modificat
  • Boala de reflux gastroesofagian
  • Vărsături frecvente
  • Pacienți intubați
  • Pacienții cu traheostomie
  • Paralizia cordului vocal
  • Tulburarea consumului de alcool
  • Accident cerebrovascular (ACV)

Diseminare hematogenă

  • Sepsis abdominal
  • Endocardita infecțioasă
  • Abuzul intravenos de droguri
  • Canulă infectată sau cateter venos central
  • Tromboembolisme septice

Boli pulmonare coexistente

  • Bronșiectazii
  • Fibroză chistică
  • Emfizem bulos
  • Obstrucție bronșică de către o tumoare, corp străin sau ganglioni limfatici măriti
  • Malformații congenitale
  • Infarctele pulmonare infectate
  • Contuzie pulmonară
  • Fistula bronhoesofagiană

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Este esențial să se identifice pacienții cu un risc ridicat de aspirație, iar punerea lor pe măsuri stricte de aspirație prin inhalarea conținutului orofaringian este cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea abcesului pulmonar. Identificarea promptă și tratamentul pneumoniei prin aspirație sunt esențiale, deoarece subtratamentul și nerecunoașterea conduc la abcesul pulmonar și la complicațiile acestuia. Pacienții care sunt legați la pat, cum ar fi CVA, cu hemiplegie, boala Parkinson severă, boala Alzheimer severă, pacienții postoperatori care prezintă risc de aspirație ar trebui monitorizați cu atenție. Pacienții cu spitalizare prelungită trebuie să primească o terapie fizică adecvată pentru a evita starea legată de pat, oboseala musculară respiratorie și pentru a preveni aspirația finală a conținutului orofaringian.