Ulcer peptic perforat

Introducere

Boala ulcerului peptic este definită ca o insultă la nivelul mucoasei tractului digestiv superior, rezultând ulcerații care se extind dincolo de mucoasă și în straturile submucoase. Ulcerele peptice apar cel mai frecvent în stomac și duoden, deși pot fi ocazional găsite în altă parte (esofag sau diverticul Meckel). [1] În timp ce majoritatea ulcerelor peptice sunt inițial asimptomatice, manifestările clinice variază de la dispepsie ușoară la complicații, inclusiv sângerări gastrointestinale, perforare și obstrucție gastrică. Ulcerele peptice pot fi fie duodenale, fie gastrice. Acest articol va oferi o scurtă privire de ansamblu asupra bolii ulcerului peptic, cu accent principal pe complexitatea ulcerului peptic perforat din perspectiva medicinei de urgență.

articol

Etiologie

Boala ulcerului peptic a fost în mod tradițional considerată a fi rezultatul creșterii producției de acid, a factorilor alimentari și chiar a stresului. Cu toate acestea, infecția cu Helicobacter pylori și utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS), inclusiv aspirină cu doze mici, sunt acum etiologiile cele mai populare care duc la dezvoltarea bolii ulcerului peptic. [1] [2] [3]. Alți factori precum fumatul și alcoolul pot contribui, de asemenea.

Alți factori de risc includ statutul socio-economic mai scăzut (igienă slabă și obiceiuri alimentare), gastrită atrofică, anxietate și stres, steroizi, deficit de vitamine, sindrom Zollinger-Ellison, sindrom MEN și hiperparatiroidism. Factorii specifici ulcerului gastric includ staza gastrică, ischemia mucoasei gastrice și refluxul duodeno-gastric. [4]

Epidemiologie

Prevalența pe tot parcursul vieții a bolii ulcerului peptic este în scădere și se estimează în prezent între 5-10%. Tinde să fie mai puțin răspândită în țările dezvoltate. Așa cum a existat o tendință descendentă a incidenței generale a bolii ulcerului peptic, tot așa a existat o scădere a ratei globale a complicațiilor. [1] Chiar dacă incidența generală a complicațiilor este în scădere, complicațiile, inclusiv sângerarea, perforația și obstrucția sunt responsabile pentru aproape 150.000 de spitalizări anual în Statele Unite. [5] Sângerarea GI superioară este cea mai frecventă complicație a bolii ulcerului peptic. Următoarea complicație cea mai frecventă este o perforație. Incidența anuală a sângerărilor GI superioare secundare unui ulcer peptic este estimată a fi între 19 și 57 de cazuri la 100.000 de persoane. În comparație, se preconizează că perforarea ulcerului va fi de 4 până la 14 cazuri la 100.000 de indivizi. Vârsta avansată este un factor de risc, întrucât 60% dintre pacienții cu PUD sunt mai mari de 60 de ani. Infecțiile cu Helicobacter pylori și utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sunt identificate fiecare ca factori de risc pentru dezvoltarea ulcerelor sângerante și a perforației ulcerului peptic. [6]

Fiziopatologie

Procesul ulcerogen are loc ca urmare a deteriorării mucoasei protectoare a stomacului și a duodenului. Se știe că infecțiile cu H pylori și utilizarea AINS și a dozei mici de aspirină afectează mucoasa. Costul mucoasei mucoasei în cadrul unei infecții cu H pylori este rezultatul atât al factorilor bacterieni, cât și al doilea răspuns inflamator al gazdei. În cazul utilizării AINS (și aspirinei), afectarea mucoasei este secundară inhibării prostaglandinelor derivate din ciclooxigenaza 1 (COX-1), care sunt importante în menținerea integrității mucoasei. [1] Odată ce stratul mucoasei este întrerupt, epiteliul gastric este expus la acid și rezultă procesul ulcerativ. Dacă procesul continuă, ulcerul se adâncește ajungând la stratul seros. O perforație apare odată ce stratul serosal este rupt, moment în care conținutul gastric este eliberat în cavitatea abdominală. [7]

Ulcerele gastrice sunt clasificate în 4 tipuri în funcție de localizare. [8]

  • Tipul 1: în antrum, aproape de curbura mai mică
  • Tipul 2: ulcer gastric și duodenal combinat
  • Tipul 3: Ulcerul prepiloric
  • Tipul 4: ulcer în stomacul proximal sau cardia

Ulcerele gastrice se întâlnesc cel mai frecvent în curbura mai mică (55%), urmate de o combinație de ulcere duodenale și gastrice. Ulcerele duodenale sunt localizate cel mai frecvent în prima parte a duodenului.

Ulcerele gastrice au potențial malign în comparație cu ulcerele duodenale care nu prezintă risc de cancer. Un ulcer gastric mai mare de 3 cm este numit ulcer gastric gigant, care are șanse de 6% -23% să se transforme în malignitate. În literatura anterioară, rata cancerului în ulcerele gastrice diagnosticate endoscopic variază între 2,4% și 21% [9] [10].

Histopatologie

Microscopic, un ulcer peptic constă din celule inflamatorii cronice și țesut de granulație, endarterită obliterantă și proliferare epitelială. Ulcerele peptice au 4 zone prototipice:

  1. Neutrofile, bacteriile și zonele necrotice localizate superficial
  2. Necroza fibrinoidă la baza ulcerelor și marginile acesteia
  3. Celule inflamatorii cronice cu țesut de granulare însoțitor
  4. Cicatrici fibroase în stratul muscularis propria care prezintă vase de sânge cu endarterită obliterantă subiacentă

Istorie și fizică

Deși aproximativ 70% dintre pacienții cu boală ulcerului peptic pot fi inițial asimptomatici, majoritatea pacienților cu ulcer peptic perforat vor prezenta simptome. Populațiile speciale, cum ar fi extremele de vârstă (tineri sau vârstnici), imunocompromiși și cei cu niveluri modificate ale conștiinței se pot dovedi mai dificile în obținerea unui istoric de încredere. Când se poate obține un cont onest, un istoric detaliat poate identifica alte simptome care ar fi putut fi prezente înainte de perforația ulcerului. Cel mai frecvent simptom la pacienții cu ulcer peptic este dispepsia sau durerea abdominală superioară. Această durere poate fi un disconfort vag abdominal superior sau poate fi localizată fie în cadranul superior drept, fie în cadranul superior stâng, fie în epigastru. Ulcerele gastrice pot fi agravate de alimente, în timp ce durerea cauzată de un ulcer duodenal poate fi întârziată la 2-5 ore după masă. Pacienții care se confruntă cu sângerări de la un ulcer peptic se pot plânge de greață, hematemeză sau scaune melanotice. Unii pacienți pot raporta sânge roșu strălucitor pe rect sau scaun de culoare maronie, dacă sângerarea gi superioară este rapidă.

Pacienții cu perforație ulcerului peptic se vor plânge de obicei de dureri epigastrice bruște și severe. Durerea, deși localizată inițial, devine rapid mai generalizată în locație. Pacienții pot prezenta simptome de amețeală sau sincopă secundară la hipotensiune arterială din cauza pierderii de sânge sau SIRS (sindrom de răspuns inflamator sistemic)/sepsis. După câteva ore, durerea abdominală se poate îmbunătăți temporar, deși este încă reproductibilă prin mișcare. Dacă există o întârziere în a solicita asistență medicală și perforația nu este blocată, este posibil ca pacienții să experimenteze o distensie abdominală crescută, împreună cu manifestări clinice ale SIRS/sepsis. [5] [11]

Ar trebui efectuată o examinare fizică amănunțită a tuturor pacienților care se plâng de dureri abdominale. Cei cu un ulcer peptic perforat sunt susceptibili să aibă sensibilitate abdominală difuză care progresează spre protecție și rigiditate. Examenul rectal poate demonstra scaune guaiace pozitive. Este probabil ca pacienții să fie tahicardici și pot fi hipotensori. Acestea pot fi febrile și pot avea modificări ale stării mentale dacă a existat o întârziere în prezentare. [5]

Evaluare

Evaluarea unui pacient la care se suspectează ulcer peptic perforat trebuie făcută rapid, deoarece morbiditatea și mortalitatea cresc semnificativ în timp. Chiar dacă se suspectează un ulcer peptic perforat din cauza istoricului și examenului fizic, ar trebui obținute studii de diagnostic pentru a confirma diagnosticul și pentru a exclude alte posibile etiologii. Antrenamentul tipic include laboratoare și studii de imagistică. Laboratoarele standard ar trebui să includă hemoleucograma completă (CBC), panoul de chimie, testele funcției hepatice, profilul de coagulare și nivelurile de lipază (pentru a exclude pancreatita). Grupa de sânge și screening-ul ar trebui să se facă, de asemenea. Un set de hemoculturi și acid lactic trebuie făcut la pacienții care îndeplinesc criteriile sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS). Acidul lactic va ajuta la elucidarea ischemiei coexistente. O analiză a urinei se poate face la pacienții cu dureri similare sau la cei cu simptome urinare.

Studiile de imagistică trebuie obținute odată ce pacientul este stabilizat. În timp ce filmele abdominale simple sau radiografiile toracice pot demonstra aer liber, o tomografie computerizată (CT) a abdomenului și a bazinului va avea un randament diagnostic ridicat. Contrastul intravenos (IV) sau oral nu este necesar pentru a ilustra pneumoperitoneul, dar contrastul IV poate fi utilizat la pacienții cu durere abdominală/peritonită nediferențiată.

Tratament/Management

Ulcerele peptice perforate sunt condiții care pun viața în pericol, cu o rată a mortalității care se apropie de 30%. Chirurgia timpurie și managementul agresiv al sepsisului sunt pilonii terapiei. [7] O consultație chirurgicală inițială este necesară la toți pacienții cu peritonită chiar înainte de un diagnostic definitiv. Pacienții trebuie resuscitați cu cristaloizi, antibiotice și analgezice. Trebuie luată în considerare administrarea de antibiotice IV timpurii, în special la pacienții care prezintă criterii SIRS. Odată pus diagnosticul de perforare a ulcerului peptic, trebuie plasat un tub nazogastric, administrat inhibitor al pompei de protoni IV, antibiotice IV și evaluare chirurgicală. Apoi se poate lua decizia dacă pacientul va necesita o intervenție chirurgicală.

Sepsisul reprezintă aproximativ jumătate din mortalitate la nivelul ulcerului peptic perforat. [7] Având în vedere prevalența ridicată a sepsisului și a mortalității asociate acestuia, antibioticele trebuie administrate tuturor pacienților cu ulcer peptic perforat. Antibioticele trebuie să aibă spectru larg și să acopere tije și anaerobe gram-negative. O combinație de cefalosporină de generația a treia și metronidazol este o alegere rezonabilă la fel ca și monoterapia cu o combinație de inhibitori beta-lactamici/beta-lactamazici (adică ampicilină-sulbactam, piperacilină-tazobactam). [12]

Inhibitorii intravenoși ai pompei de protoni (IPP) ajută la încetarea sângerării și facilitează vindecarea, dar eficacitatea în ulcerele perforate nu a fost stabilită. Acestea fiind spuse, administrarea intravenoasă de IPP ar trebui administrată pentru a crea un mediu neutru de pH care ajută la menținerea agregării plachetare și, prin urmare, ar trebui să promoveze etanșarea rapidă a ulcerelor perforate. [1] [13]

Tratamentul principal pentru un ulcer peptic perforat este intervenția chirurgicală timpurie, deoarece mortalitatea crește semnificativ odată cu întârzierea chirurgicală. [14] Chirurgia va consta de obicei dintr-un spălat peritoneal de 5-10 litri de ser fiziologic urmat de o închidere suturată întreruptă a ulcerului perforat urmată de un plasture omental (plasture Roseo-Graham). O scurgere este plasată în zonele dependente, iar abdomenul este închis. Drenul chirurgical este îndepărtat în ziua 3-5 postoperatorie. Această procedură se poate face printr-o abordare deschisă sau laparoscopic, deoarece nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește mortalitatea sau rezultatele semnificative clinic atunci când se compară cele două metode. Un număr selectat de pacienți poate fi ales să renunțe la intervenția chirurgicală în favoarea tratamentului medical singur. Această opțiune este o decizie care ar fi luată de consultantul chirurgical și ar fi limitată la pacienți Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial include, dar nu se limitează la următoarele:

  • Anevrismul aortic abdominal (AAA)
  • Sindrom coronarian acut
  • Disecția aortică
  • Apendicită
  • Sindromul Boerhaave
  • Colecistita
  • Colelitiaza
  • Coledocolitiaza
  • Diverticulita
  • Duodenita
  • Esofagită
  • Ingerarea corpului străin
  • Gastrită
  • Hepatita
  • Hernie
  • Ischemia mezenterică
  • Neoplasm
  • Nefrolitiaza
  • Pielonefrita
  • Obstrucție a intestinului subțire
  • Ureterolitiaza
  • Volvulus

Oncologie chirurgicală

Ulcerele gastrice sunt premaligne și, prin urmare, biopsia ulcerului sau marginile de perforație sunt indicate la acești pacienți. Dacă se găsește pozitiv pentru neoplazie, se utilizează stadializare aprofundată utilizând endoscopie și imagistică pentru etapizarea și gradarea bolii, urmată de rezecție și/sau se recomandă o combinație de chimioterapie și chirurgie.

Prognoză

Rata mortalității ulcerului peptic perforat este de 10 ori mai mare decât cea observată în cazul apendicitei acute sau colecistitei. Deși sângerarea este o complicație mai frecventă decât perforația (6: 1), rata mortalității este de 5 ori mai mare cu un ulcer peptic perforat comparativ cu ulcerul peptic sângerat. [7] Rata de mortalitate estimată la 30 de zile cu perforație este de 24%. [6] Pacienții cu comorbidități sau cei cu vârsta peste 65 de ani au un prognostic mai prost. În mod similar, pacienții care au o prezentare întârziată sau au un șoc la prezentarea inițială au, de asemenea, o mortalitate crescută. [6]

Complicații

Complicațiile perforației ulcerului peptic netratate sunt severe și vor duce în cele din urmă la dispariția pacientului. Complicațiile pe termen scurt includ hipovolemia, șocul, sepsisul și formarea de fistule gastrocolice.

Descurajarea și educația pacientului

Pacienții cu boală ulcerului peptic trebuie avertizați cu privire la posibila complicație a perforației. Aceștia ar trebui sfătuiți cu privire la respectarea medicației pentru a se asigura o vindecare adecvată a ulcerului. Ar trebui subliniat renunțarea la fumat și ar trebui evitați pe cât posibil alți agenți agravanți. Acestea includ medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), alcool și băuturi cu cofeină.

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Gestionarea unui pacient cu ulcer peptic perforat poate fi o provocare, având în vedere morbiditatea și mortalitatea asociate bolii. Prin urmare, necesită o abordare interprofesională pentru a maximiza șansele unui rezultat favorabil. Diagnosticul se bazează pe suspiciunea tulburării de bază. Acest tratament începe cu asistenta care trage pacientul și continuă cu furnizorul de medicamente de urgență. Odată suspectate, trebuie inițiate măsuri de resuscitare în timp ce se obțin studii de diagnostic. Acest lucru necesită un efort coordonat între furnizorul de ED și membrii personalului departamentelor de asistență medicală, farmacie și radiologie. Odată pus diagnosticul, este necesară o comunicare suplimentară între furnizorul de ED și chirurgul de gardă. Comunicarea interprofesională este esențială pentru un antrenament și un tratament accelerat, cu scopul final de a duce pacientul corespunzător la sala de operație cu promptitudine, deoarece întârzierea chirurgicală a fost legată de mortalitate.