1 Universitatea din Virginia School of Nursing, McLeod Hall, P.O. Box 800782, Charlottesville, VA 22908-0782, SUA

furnizorului

Abstract

1. Introducere

Hipertensiunea (HTN) este o afecțiune care se caracterizează prin tensiune arterială ridicată sau necontrolată. Controlul inadecvat al HTN poate duce la afecțiuni vasculare mai grave care afectează vasele de sânge majore din inimă, creier și corp. În plus, HTN și diabetul zaharat (DM) coexistă frecvent, ceea ce crește și mai mult riscul de a dezvolta complicații vasculare. Complicațiile vasculare sunt un grup de tulburări care afectează inima și vasele de sânge. Hipertensiunea este un factor de risc major pentru bolile vasculare, inclusiv atacurile de cord și accidentele vasculare cerebrale [1]. În 2008, aproximativ 17,3 milioane de persoane au murit din cauza complicațiilor vasculare. Din cele 17,3 milioane de decese asociate vasculare, 6,2 milioane s-au datorat accidentelor vasculare cerebrale [2]. Se estimează că, până în anul 2030, aproximativ 23,3 milioane vor muri din cauza accidentului vascular cerebral și a bolilor de inimă [2]. Abordarea factorilor de risc care contribuie la HTN poate ajuta la prevenirea complicațiilor vasculare. Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) [3], complicațiile HTN, cum ar fi accidentele vasculare cerebrale, reprezintă 9,4 milioane din cele uimitoare 17 milioane de decese asociate vasculare. Un alt aspect este povara financiară a HTN; conform Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) [4], costul anual al tratamentului cu HTN a fost de 131 miliarde de dolari.

Poverile fizice și financiare ale HTN nu sunt unice pentru un singur grup de persoane. Cu toate acestea, a fost bine documentat că afro-americanii (AA) au o povară disproporționată de morbiditate și mortalitate în comparație cu caucazienii [1]. Datele colectate din 2008 sugerează că negrii non-hispanici au reprezentat 31,7% din 59,4 milioane de persoane cu HTN, în timp ce albii non-hispanici au reprezentat doar 26,8% [2]. În ciuda cercetărilor și intervențiilor pentru a reduce atât poverile fizice, cât și financiare ale HTN necontrolat, în special în populația AA, HTN rămâne o problemă națională [5].

Au fost documentate numeroase intervenții pentru a îmbunătăți controlul HTN în AA. Scopurile acestor intervenții au fost reducerea barierelor în calea unui control mai bun. Barierele centrate pe furnizor sunt în centrul acestui studiu și includ o comunicare limitată pacient-furnizor cu privire la modificările stilului de viață, lipsa de respectare a liniilor directoare stabilite pentru gestionarea HTN și rezistența la schimbare. În plus, sistemele de barieră au fost evaluate și includ accesul la îngrijire, costurile medicamentelor și lipsa acoperirii medicale [6]. Disparitățile rasiale legate de zonele geografice din asistența medicală duc la mortalitate și morbiditate disproporționate în zonele rurale.

Pacienții solicită adesea asistență medicală pentru afecțiuni cronice de la furnizorii lor de îngrijire primară. Localizarea geografică a acestei populații și locațiile clinicii pot influența rezultatele pacienților [7]. Ruralitatea se adaugă la povara HTN în AA. Disparitățile din domeniul sănătății, cum ar fi etnia, sărăcia și accesul la îngrijire, sunt toate asociate cu ruralitatea și contribuie la incidența mai mare a HTN în AA. De exemplu, barierele din calea asistenței medicale din comunitățile rurale includ transportul, lipsa asigurărilor de sănătate și lipsa facilităților și furnizorilor de asistență medicală, toate acestea contribuind la un acces limitat la asistență medicală. Ca urmare, comunitățile rurale au o incidență mai mare a bolilor cronice, cum ar fi HTN [7] și au rezultate mai slabe [8].

După cum sa menționat anterior, o problemă majoră pentru comunitățile rurale este accesul la asistență medicală. Îmbunătățirea accesului la asistența medicală pentru America rurală este o prioritate. Asociația Națională pentru Sănătate Rurală [9] a elaborat o cronologie pentru Legea privind îngrijirea accesibilă, care este concepută pentru a aborda problemele legate de accesul la asistență medicală. Prevederile privind calendarul includ îmbunătățirea forței de muncă, rambursarea plăților și cerința cerințelor de înregistrare electronică a sănătății, pentru a numi câteva. Programele de rambursare a împrumuturilor studențești pentru cei care lucrează în zonele rurale sau defavorizate și îmbunătățirea rambursării Medicare și Medicaid în practicile rurale sunt câteva dispoziții specifice care au fost puse în aplicare pentru a îmbunătăți accesul la asistența medicală în comunitățile rurale [9].

2. Metode

2.1. Cadrul teoretic

Cadrul teoretic al lui Avedis Donabedian a fost folosit ca instrument pentru a ghida această cercetare. Cadrul său a fost folosit pentru a evalua calitatea îngrijirilor acordate în asistența medicală. Cele trei componente care formează baza acestei teorii sunt (1) structura îngrijirii, (2) procesul de îngrijire și (3) rezultatele. Conceptul se bazează pe principiul rezultatelor asistenței medicale ca urmare a îngrijirilor medicale oferite de profesioniștii din domeniul medical [10].

Donabedian (așa cum este citat în McDonald și colab. [11]) descrie structura îngrijirii ca orice proces care se referă la aspectele organizaționale și fizice ale setărilor de îngrijire. Câteva exemple specifice ale acestui proces sunt facilitățile, echipamentele și procesele operaționale și financiare care susțin îngrijirea medicală. A doua componentă a acestui cadru este procesul de îngrijire. Procesul de îngrijire depinde de structurile de îngrijire pentru a furniza resurse și metode necesare participanților pentru a desfășura activități de îngrijire a pacienților. Comunicarea pacient-furnizor, obiceiurile de practică și gestionarea îngrijirii sunt toate exemple ale procesului de îngrijire. Mai mult, scopul procesului de îngrijire este de a îmbunătăți sănătatea pacientului prin promovarea recuperării, supraviețuirii pacientului și chiar satisfacției pacientului [10]. Conceptul final al acestui model, rezultatele, este pur și simplu rezultatele pacientului pe baza sănătății medicale după aplicarea celor două componente anterioare [10]. Figura 1 prezintă componentele teoriei lui Donabedian și modul în care este aplicabilă acestui studiu.


2.2. Design de studiu

O revizuire retrospectivă a EMR a fost efectuată pentru a identifica pacienții hipertensivi AA într-o clinică rurală care au fost văzuți de la 1 iulie 2014 până la 31 august 2014. O metodă descriptivă, preexperimentală, cantitativă a fost utilizată pentru a evalua gradul de aderență al furnizorului la Linii directoare HTN în AA care trăiesc într-o comunitate rurală. Criteriile de incluziune pentru pacienți au inclus (Figura 2) (a) vârsta cuprinsă între 20 și 80 de ani, (b) AA cu diagnostic de HTN și (c) care primesc medicamente antihipertensive. Criteriile de excludere au inclus (a) leziuni specifice ale organelor finale (de exemplu, CKD, accident vascular cerebral, cardiomiopatie sau infarct miocardic), (b) vârsta sub 20 de ani sau mai mare de 80 de ani, alte motive decât HTN, (d) nicio relație stabilită cu un singur furnizor de asistență medicală primară (PCP), (e) diagnosticarea neaderenței medicale, (f) rasă, alta decât AA și (g) pacienți decedați.


Un eșantion de 62 de participanți a îndeplinit criteriile de includere.

2.3. Stabilirea studiului și eșantionul

Studiul a fost realizat la un cabinet de medic specialist situat într-o comunitate rurală. Practica deservește o populație de 45.273, dintre care 63,8% sunt AA [12]. Practica acceptă Medicare, Medicaid, asigurări private și indigenți. Practica servește copii și adolescenți la copii și adolescenți. Există patru furnizori de asistență medicală primară, un cardiolog, doi pneumologi, un neurolog și un podiat. Furnizorii de asistență primară au fost în centrul acestui studiu. Studiul vizează evaluarea aderenței furnizorului de servicii medicale la liniile directoare hipertensive JNC în AA.

2.4. Colectarea datelor și proceduri
2.5. Măsuri

JNC 7 (așa cum este citat în Chobanian și colab. [13]) descrie HTN ca o tensiune arterială sistolică ≥140 mmHg sau o tensiune diastolică de ≥90 mmHg în populația generală, inclusiv AA. Dacă pacientul are o comorbilitate precum DM, o tensiune sistolică> 130 mmHg și o tensiune diastolică> 80 mmHg sunt considerate suboptimale în tratamentul HTN. Coexistența HTN și DM crește și mai mult riscul de complicații vasculare, cum ar fi accidentele vasculare cerebrale și bolile renale, motiv pentru care obiectivul optim al tensiunii arteriale este mai mic [13].

În ceea ce privește urmărirea, JNC 7 recomandă o vizită lunară de urmărire la birou dacă tensiunea arterială nu este la obiectiv și o vizită la birou la fiecare 3 până la 6 luni dacă TA atinge obiectivul. Valorile de laborator pentru potasiu și creatinină trebuie obținute de 1 până la 2 ori pe an, iar pacienții cu o comorbiditate a DM ar trebui să aibă măsurate nivelurile de microalbumină în urină cel puțin anual. Pacienților nou diagnosticați cu HTN trebuie să li se facă o analiză a urinei, glicemiei, hematocritului, potasiului, creatininei, calciului și profilului lipidic, înainte de începerea tratamentului farmacologic.

JNC 7 recomandă educație pentru modificarea stilului de viață. Au fost găsite rezultate mai bune atunci când modificarea stilului de viață este încorporată în planul de îngrijire. Următoarele sunt domeniile recomandate pentru modificarea stilului de viață: (a) scăderea în greutate, (b) urmarea dietei Abordări dietetice pentru oprirea hipertensiunii (DASH), care constă dintr-o dietă bogată în fructe și legume, produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi și aport redus. de grăsimi saturate și totale, (c) respectarea restricțiilor de sodiu, (d) activitate fizică regulată și (e) limitarea consumului de alcool.

2.6. Analiza datelor

Au fost efectuate analize statistice cu privire la rezultatele controlului tensiunii arteriale la participanții cărora li s-au prescris medicamente antihipertensive pe baza ghidurilor JNC 7 comparativ cu cei care nu erau și, de asemenea, cu presiunile de sânge care erau la obiectiv și la cei care nu. În plus, rezultatele aderării furnizorului la liniile directoare au fost măsurate pe baza aderenței la recomandările de alegere a medicamentelor, recomandări documentate privind modificarea stilului de viață, studii de laborator și urmărire pentru pacienții cu HTN și HTN cu o comorbiditate a DM. Analiza descriptivă a fost efectuată folosind tabele încrucișate, frecvențe și comparație a mijloacelor și raportată ca procente pentru a descrie rezultatele. Crosstabs au fost utilizate pentru a determina de câte ori combinația recomandată a unui diuretic tiazidic a fost utilizată în combinație cu un ACEI sau ARB. S-au efectuat frecvențe pentru a identifica procentul de pacienți cărora nu li s-a prescris TD sau CCB ca monoterapie. În plus, utilizarea mijloacelor de comparație a fost de a compara diferențele în rezultatele TA la pacienții cărora li s-au prescris IECA în comparație cu TD-urile ca monoterapie. În plus, a fost efectuată o analiză chi pătrat pentru a determina dacă există o relație între aderența furnizorului și rezultatele tensiunii arteriale.

3. Rezultate

3.1. Furnizori

Medicii au reprezentat 64,5% (

) a furnizorilor din acest studiu. Asistenții medicali practicanți (PN) au reprezentat 35,5%

). Dintre cei 29 de pacienți cu tensiune arterială la obiectiv, un medic a fost furnizorul în 75,9% () din vizitele la cabinet, în timp ce NP-urile au acordat îngrijire în 24,1% (

Caracteristicile demografice ale celor 62 de participanți sunt descrise în Tabelul 2. Din 62 de pacienți studiați, 41,9% au fost bărbați și 58,1% au fost femei. Vârsta pacientului a fost împărțită în 2 categorii: mai puțin de 65 de ani și 65 de ani și peste. Au fost 50% pacienți în fiecare grupă de vârstă. Vârsta medie a fost de 62,8 ani. Cel mai frecvent stadiu al HTN necontrolat a fost stadiul 1, reprezentând 84,4% din cei 32 de pacienți. Etapa 2 HTN a fost detectată la 15,6% dintre pacienți. Au existat 16 pacienți nondiabetici a căror TA nu a atins obiectivul. Dintre cei 16, 81% aveau etapa 1 HTN și restul de 19% aveau etapa 2 HTN. La pacienții cu vârsta mai mică de 65 de ani, 45,2% din cei 31 pacienți au prezentat stadiul 1 HTN și 12,9% au avut stadiul 2 HTN. În grupul de vârstă de 65 de ani și peste, stadiul 1 a reprezentat 41,9% dintre pacienți, iar stadiul 2 HTN a reprezentat 3,2%. Acoperirea Medicare a reprezentat 56,5% din participanții la studiu. Blue Cross Blue Shield (BCBS) a reprezentat a doua cea mai utilizată asigurare de sănătate, cu 24,2% dintre pacienții înscriși. Medicaid, auto-plată și asigurările private au reprezentat fiecare 6,5% dintre pacienți.

3.2. Tratamentul farmacologic

Regimurile de terapie medicamentoasă sunt raportate în Tabelul 3. Din 62 de pacienți studiați, 12,9% (

) au fost în monoterapie și 87,1% (

) au urmat terapie combinată. Terapia combinată este descrisă ca luând două sau mai multe medicamente. Cei cu o comorbiditate DM au reprezentat 53,2% (

) din cei 62 de pacienți. Liniile directoare JNC 7 sugerează că pacienții cu o comorbiditate a DM ar trebui să ia ACEI pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea. Dintre cei 33 de pacienți diabetici, doar 69,7% () luau IECA conform recomandărilor. TD sau CCB nu au fost prescrise la niciunul dintre cei opt pacienți în monoterapie. Dintre cei 54 de pacienți care au luat terapie combinată, 87% () au luat fie TD, fie CCB. La pacienții studiați, 53,2% () din cele 62 au justificat ajustări ale medicamentelor ca urmare a tensiunii arteriale necontrolate. Doar 15,2% () au avut ajustări ale medicamentelor, lăsând 84,8% () tratat inadecvat. Un pacient (1,6%) a solicitat trimiterea la un specialist HTN ca urmare a maximizării a trei clase diferite de medicamente, inclusiv a unui TD. Pacientul respectiv nu a fost trimis.

La cei opt pacienți tratați cu monoterapie, 37,5% () dintre ei și-au îndeplinit obiectivul de tensiune arterială, în ciuda faptului că nu au fost tratați cu TD sau CCB. Dintre cei 54 de pacienți tratați cu combinație, 87% () au fost tratați cu TD sau CCB, așa cum a recomandat JNC 7. Din acei 47 de pacienți, 55,3% (

) a atins obiectivul presiunilor sanguine. Un test chi pătrat a fost utilizat pentru a determina dacă există o relație între administrarea regimului de medicație JNC 7 și rezultatele tensiunii arteriale. Nu a existat nicio relație semnificativă între administrarea TD sau CCB recomandată și controlul tensiunii arteriale (

3.3. Modificări ale stilului de viață

Categoriile examinate în cadrul modificărilor stilului de viață au inclus dieta DASH, scăderea în greutate, restricțiile de sodiu, activitatea fizică (PA) și consumul de alcool (vezi Figura 3). Doar 6,5% () din cei 62 de pacienți au prezentat documentația recomandărilor furnizorilor pentru dieta DASH și consumul de alcool. Dieta DASH include recomandări pentru limitarea consumului de alcool. Pierderea în greutate, restricția de sodiu și recomandările PA au fost documentate în 82,3% (

) a pacienților.


3.4. Îngrijire de urmărire

JNC 7 recomandă urmărirea la fiecare 3 până la 6 luni dacă TA este controlată. Furnizorii au respectat recomandările de urmărire 96,6% () din timp la cei 29 de pacienți cu tensiune arterială controlată. În restul de 33 de pacienți care au necesitat monitorizare lunară din cauza tensiunii arteriale necontrolate, furnizorii au fost doar 9,1% () adepți la recomandări.

3.5. Recomandări de laborator

Furnizorii au fost aderenți la obținerea testelor de laborator înainte de inițierea tratamentului la 0% dintre cei doi pacienți cu noi diagnostice de HTN. Rata de aderență pentru testele de laborator bianuale la pacienții cu diagnostic istoric de HTN a fost de 65% () din cei 60 de pacienți calificați. La pacienții cu comorbiditate DM, JNC 7 recomandă măsurarea nivelurilor anuale de microalbumină în urină. Furnizorii au fost 15,2% () aderenți la liniile directoare la cei 33 de pacienți diabetici.

4. Discutie

Activitățile nesfârșite și organizate care au ca rezultat îmbunătățirea măsurabilă a serviciilor medicale și rezultatele țintite ale pacienților au fost descrise ca QI [14]. Modul în care este oferită îngrijirea este legat de calitate. Departamentul american de sănătate și servicii umane [14] a identificat cele 4 principii de îmbunătățire a calității (QI) ca (1) QI funcționează ca sisteme și procese, (2) se concentrează pe pacienți, (3) se concentrează pe a face parte din echipă, și (4) se concentreze pe utilizarea datelor. Activitatea QI ca sisteme și procese se referă la resurse și activități care se desfășoară și sunt evaluate simultan pentru a îmbunătăți calitatea îngrijirii sau a rezultatelor [14]. Aceasta este modelată după cadrul Donabedian pentru îmbunătățirea calității. Acest studiu sa axat pe sistemele sau componentele structurale ale sistemelor de bariere, cum ar fi cadrul rural în care a fost realizat studiul, structura EMR, utilizarea EMR, furnizorii și politica. Activitățile evaluate au inclus barierele furnizorului, accesul la liniile directoare JNC 7, aderarea furnizorului la aceste linii directoare, recomandarea modificărilor stilului de viață, evaluarea de laborator și urmărirea.

Evaluarea primelor 2 componente este necesară pentru a produce sau îmbunătăți rezultatele pacienților. Obiectivele de rezultat includ scăderea prevalenței HTN necontrolat în AA, scăderea costurilor asociate cu HTN, creșterea calității vieții și a echității. Acest studiu a fost realizat pentru a evalua ceea ce se face în prezent în acest mediu rural de îngrijire primară pentru a aborda prevalența crescută și mortalitatea HTN în AA. Folosind cadrul metodic al Donabedianului, au fost colectate și analizate atât date cantitative (frecvențe), cât și calitative (descriptive) pentru a evalua sistemul actual și pentru a identifica domeniile de îmbunătățire. Ghidurile de practică ale JNC 7 au fost utilizate ca măsuri de performanță pentru comparație.