Abstract

Creșterile recente ale prevalenței obezității la copii au creat o nevoie urgentă de strategii preventive, dar astfel de strategii depind la rândul lor de o înțelegere îmbunătățită a etiologiei obezității pediatrice. Există o lipsă de dovezi ale cauzei obezității pediatrice în prezent, cu o mare parte din literatura de calitate limitată, neconcludentă și contradictorie. Prezenta revizuire evidențiază paradoxul dezechilibrului energetic - simplitatea sa aparentă, dar complexitatea reală - și dificultățile din cercetarea etiologică care decurg din această complexitate. Revizuirea identifică o serie de probleme emergente pentru studiile etiologice. Revizuirea face, de asemenea, o serie de propuneri care ar putea îmbunătăți studiile etiologice viitoare și oferă un cadru pentru integrarea diverselor corpuri de dovezi ale etiologiei care vor deveni disponibile în viitor. Adunarea dovezilor îmbunătățite ale etiologiei și apoi integrarea și interpretarea acesteia vor dura mulți ani. Între timp, este necesar un accent pe dezvoltarea unor intervenții preventive mai eficiente.

abordări

Obezitatea continuă să crească rapid în mare parte din lume (1-5). În Anglia, prevalența obezității definită ca indicele de masă corporală (IMC) percentila ≥95 față de datele de referință din Regatul Unit din 1990 (4) la vârstele de 11-15 ani a fost de 25% în 2004 (5) comparativ cu 17% în 1996 (6) și 5 % prin definiție în 1990 (4). În Europa, rata creșterii prevalenței obezității la copii este în sine în creștere (3). Prin urmare, epidemia de obezitate este recentă și acesta este unul dintre motivele pentru care etiologia ei nu este bine înțeleasă în prezent. Tendințele seculare către o distribuție mai centrală a grăsimii corporale și creșterea grăsimii corporale par să se fi produs în întreaga distribuție a copiilor (7-13), atât de mulți copii au fost afectați de epidemie decât datele de prevalență ale obezității bazate pe IMC.

Combinația dintre prevalența crescută și crescândă a obezității, dovezile limitate care susțin intervențiile preventive specifice rezumate în analize sistematice (14,15), dovezi ale efectelor adverse ale obezității în urma revizuirii sistematice (16) și incertitudinea cu privire la etiologie, oferă un motiv de îngrijorare deosebit. . În această revizuire, examinăm originile incertitudinii etiologice, sugerăm îmbunătățiri în proiectarea și analiza studiilor etiologice și propunem un cadru pentru integrarea diverselor corpuri de dovezi ale etiologiei.

Scopurile specifice ale prezentei revizuiri sunt, prin urmare, de a (1) evidenția complexitatea paradoxală a etiologiei obezității; (2) identificarea problemelor emergente în cercetarea etiologică; (3) sugerează modalități prin care studiile privind echilibrul energetic (care încearcă să atribuie etiologia aportului de energie și/sau cheltuielilor de energie) și studiile epidemiologice (care încearcă să identifice variabilele de expunere pentru obezitate) ar putea fi mai productive în viitor; (4) sugerează abordări pentru integrarea diverselor corpuri de dovezi ale etiologiei disponibile acum.

ETIOLOGIA OBEZITĂȚII: PARADOXUL BALANȚEI ENERGETICE

Deoarece obezitatea este o tulburare a echilibrului energetic, cauzată doar de un exces cronic de aport energetic peste necesarul de energie, originile sale par foarte simple și evidente, mai ales dacă considerăm echilibrul energetic ca un simplu model static în care orice modificare a aportului sau cheltuielilor produce o rețea netă. schimbarea echilibrului energetic. În acești termeni, obezitatea este rezultatul a doar trei posibilități: creșterea aportului de energie, scăderea cheltuielilor de energie sau ambele.

ABORDĂRI DE BILANȚ ENERGETIC LA ETIOLOGIE

ABORDĂRI EPIDEMIOLOGICE ALE ETIOLOGIEI

Wells (31) a susținut mai multe abordări epidemiologice ale studiului etiologiei obezității, argumentând că gradul de dezechilibru energetic implicat este prea mic pentru a fi măsurabil cu metodele de echilibrare a energiei. Identificarea variabilelor de expunere prin abordări epidemiologice ar putea fi, prin urmare, mai productivă. Pe termen mai lung, abordările epidemiologice care identifică variabile importante de expunere pot avea, de asemenea, o valoare practică mai mare în prevenirea obezității, deoarece, spre deosebire de abordările fiziologice bazate pe echilibrul energetic, ele oferă răspunsuri sub formă de comportamente care pot fi vizate în strategiile de prevenire ulterioare. (31).

MĂSURAREA VARIABILOR DE EXPUNERE ȘI DE REZULTAT

Măsurarea rezultatelor în majoritatea studiilor epidemiologice de etiologie sa bazat pe un scor IMC ridicat sau Z Scor. Analizele sistematice au arătat că IMC ridicat Z scorul este o măsură bună, poate surprinzător de bună înalt masă grasă (1), dar în punctele inferioare ale distribuției IMC există o gamă foarte largă de mase grase la același scor IMC SD (Z scor) (1,44,45). Utilizarea IMC mediu Z Scorul este o măsură slabă a supraponderalității și a obezității într-un eșantion. De exemplu, IMC mediu Z scorul s-a dovedit problematic în studii care au examinat rolul statutului socioeconomic în dezvoltarea obezității (46) și a ascuns posibilul rol protector al alăptării în obezitate, deoarece alăptarea protejează probabil atât împotriva subponderalității. și supraponderal și astfel are un efect mai puțin marcat asupra IMC mediu decât la extremele IMC (47).

Atâta timp cât obezitatea (o masă ridicată de grăsime asociată cu un risc crescut de morbiditate) este rezultatul interesului, un IMC ridicat Z scorul va fi un rezultat acceptabil și ușor obținut în cadrul unor studii epidemiologice mari. Utilizarea definițiilor „internaționale” ale obezității la copii și adolescenți poate reduce puterea prin definirea unui număr relativ mic de copii participanți ca obezi, deoarece sunt definiții prea conservatoare, cu sensibilitate diagnostică deosebit de scăzută pentru un conținut ridicat de grăsime corporală (1). O altă problemă potențială cu definițiile internaționale este că acestea oferă definiții care nu sunt echivalente între băieți și fete (sensibilitatea la diagnostic diferă semnificativ între sexe, spre deosebire de definirea obezității în raport cu datele naționale de referință) (1).

Există acum o serie de măsuri epidemiologice mai sofisticate ale rezultatului disponibile, bazate pe măsurarea corpului compoziţie (48,49). În studiile longitudinale privind dezvoltarea obezității la copii, măsurarea compoziției corpului a fost mai informativă decât IMC în unele studii (50). De asemenea, este util să se considere masa de grăsime ca o variabilă continuă a rezultatului, mai degrabă decât ca o variabilă categorică sau dihotomizată (36,37), iar în mod ideal, masele lipsite de grăsime și grăsime ar fi ajustate pentru înălțime folosind o abordare precum indicele de masă grasă, și estimată utilizând metode mai precise, cum ar fi absorptiometria cu raze X cu energie duală (DEXA) (51-53). Precizia ridicată a DEXA îl face deosebit de potrivit pentru măsurare Schimbare în compoziția corpului în studiile longitudinale și este foarte acceptabil pentru copii. Cu toate acestea, studiile de validare față de modelele multicomponente de criteriu au arătat că DEXA nu estimează masa de grăsime cu o precizie ridicată (54.55) și, în prezent, nici o metodă de câmp nu are o precizie ridicată în raport cu metodele de criteriu, cu posibila excepție a apei totale din corp (48, 49 ), care nu este o metodă simplă pentru utilizarea pe teren.

MODIFICAREA EFECTULUI ÎN CADRUL POPULAȚIILOR

O preocupare pentru studiile etiologice ale obezității în copilărie este corpul emergent de dovezi din Statele Unite că etiologia obezității poate diferi semnificativ între grupuri în o populatie. Grupurile ar putea diferi nu numai prin nivelul de expunere la variabilele care provoacă obezitate, dar pot exista diferit variabile cauzale care operează în diferite grupuri definite de statutul socio-economic (56.57), rasa/etnia (56.58) sau statutul de greutate inițială (50). Prin urmare, este important să se stabilească dacă astfel de diferențe în etiologie există în societăți din afara Statelor Unite. Dacă există diferențe marcate în etiologie între grupurile dintr-o populație, atunci acest lucru implică faptul că multe studii etiologice vor fi necesare în viitor sau că viitoarele studii etiologice trebuie să fie chiar mai mari pentru a reprezenta diferitele grupuri de interes din cadrul fiecărei populații.

STRATEGII DE REDUCERE A IMPACTULUI CONFUNDĂRII

Există o conștientizare din ce în ce mai importantă asupra importanței confuziei atât reziduale, cât și a celor nemăsurate și, în special, a impactului lor probabil asupra studiilor etiologice ale obezității (35,36). Este notoriu dificil să dezlegăm efectele variabilelor potențiale de expunere asupra obezității atunci când multe dintre aceste asociații sunt confundate de factori sociali. Cu toate acestea, impactul confuziei poate fi redus acordând atenție strategiilor enumerate în tabelul 2.

CONSTRUIREA MODELULUI STATISTIC

METODE ANALITICE LONGITUDINALE

INTEGRAREA Dovezilor etiologice

O varietate de abordări alternative sunt disponibile pentru investigarea etiologiei obezității pediatrice. O descriere completă a acestora ar fi dincolo de scopul revizuirii actuale, dar pe scurt acestea sunt, pe lângă bilanțul energetic și studiile epidemiologice discutate mai sus, după cum urmează: revizuirea sistematică și/sau meta-analiza (32); studii de intervenție, în special studii randomizate, controlate (65,66); studii mecaniciste (de exemplu. utilizarea modelelor animale pentru a elucida mecanismele subiacente, studii genetice). Aceste abordări au fost extrem de utile în înțelegerea etiologiei până în prezent și completează abordările etiologice ale echilibrului epidemiologic și energetic, dar toate abordările au limitări importante.

Literatura epidemiologică cu privire la rolul posibil al alăptării în protejarea împotriva obezității ulterioare este un bun exemplu al unui corp mare de dovezi aparent contradictorii. Literatura privind alăptarea conține multe studii recente care susțin ipoteza că alăptarea protejează împotriva obezității ulterioare, multe care par să respingă ipoteza și o serie de studii aparent neconcludente. Confuzia și incertitudinea cu privire la rolul alăptării în evitarea obezității au fost diminuate de metaanalize recente (67-69), deși metaanaliza are capcane care ar trebui reținute și nu este probabil să fie un panaceu la problema înțelegerii etiologiei obezității (70). Revizuirea sistematică/evaluarea critică s-au dovedit recent a fi extrem de valoroase în înțelegerea noastră că creșterea rapidă în viața timpurie este un factor etiologic în dezvoltarea obezității (71).

Punctele slabe inerente abordării epidemiologice a etiologiei, în special problemele de confuzie, ne pot limita întotdeauna încrederea în asociațiile derivate epidemiologic între factorii de risc și rezultatele legate de obezitate (35). Studiile unice ar trebui privite cu prudență, iar concluziile cu privire la factorii de risc majori pentru dezvoltarea obezității ar trebui să se bazeze pe un corp relativ mare de dovezi de înaltă calitate și consecvente. Asociațiile care au plauzibilitate biologică pe baza studiilor mecaniciste sunt în mod clar mai susceptibile de a fi implicate cauzal în dezvoltarea obezității. Posibilul rol al deficitului de somn în contribuția la obezitatea copiilor, identificat dintr-un studiu epidemiologic longitudinal recent (38), a fost susținut de o serie de studii mecanistice și de echilibru energetic, inclusiv modele animale (72,73). Un rol etiologic al deficitului de somn în dezvoltarea obezității la copii pare acum mult mai plauzibil din punct de vedere biologic.

DE LA ETIOLOGIE LA PREVENIREA OBEZITĂȚII PEDIATRICE

Prezenta revizuire a remarcat punctele slabe ale diferitelor abordări de identificare a căilor cauzale care duc la obezitate pediatrică. Must și Tybor (36) au solicitat recent o „a doua generație” de studii epidemiologice longitudinale îmbunătățite pentru a îmbunătăți baza dovezilor privind etiologia obezității și susținem acest punct de vedere. În timp ce așteptăm îmbunătățiri în baza dovezilor - mai multe și mai bune studii de intervenție; studii observaționale longitudinale mai multe, mai bune și mai mari; studii mai mecaniciste care stabilesc plauzibilitatea biologică; studii care testează diferențele etiologice între grupurile din cadrul populațiilor - epidemia de obezitate pediatrică continuă rapid (5). Intervențiile sunt necesare urgent și, prin urmare, trebuie să se desfășoare pe baza celor mai bune dovezi disponibile în prezent (77). Whitaker (33) a propus o serie de criterii sau „reguli de decizie” prin care factorii/comportamentele de risc candidați sunt selectați ca ținte pentru prevenirea obezității, iar acest tip de abordare ar trebui să fie util în orientarea dezvoltării intervențiilor preventive în timp ce așteptăm îmbunătățiri în dovezile etiologice din studiile viitoare.

Abrevieri

leucemie limfoblastică acută

Avon Studiul longitudinal al părinților și copiilor