Abstract

Începând cu 5 noiembrie 2019, au existat 2051 cazuri de leziuni pulmonare asociate utilizării produsului de țigară electronică sau vapare (EVALI), cu 39 de decese raportate în Statele Unite, pe parcursul a patru luni. Obiceiurile populare în creștere rapidă de vapare și consumul de țigări electronice s-au transformat brusc în Statele Unite. Această epidemie de boală asociată cu vaparea pare să fie limitată la Statele Unite, cu puține cazuri raportate și fără decese din restul lumii.

Introducere

Țigările electronice sunt dispozitive alimentate cu baterii care produc un aerosol inhalat prin încălzirea unui lichid care conține nicotină, arome și alte substanțe chimice1 (Figura 1). Dispozitivele disponibile în comerț sunt disponibile pentru cumpărare legală pentru adulți care conțin diverse cantități de nicotină și arome. Termenul de vapare este folosit datorită percepției că fumul expirat este vapori de apă. De fapt, este format din particule fine de substanțe chimice. 1 Dispozitivul de vapare este format dintr-o piesa bucală, o baterie, un cartuș pentru conținerea e-lichidului sau e-sucului și o componentă de încălzire pentru dispozitiv. Când dispozitivul este utilizat, bateria încălzește componenta de încălzire, care transformă conținutul e-lichidului într-un aerosol care este inhalat în plămâni și apoi expirat. și vaporizatoare personale (cunoscute și sub denumirea de „MODS”). 1 E-lichidul din produsele vaporizatoare conține de obicei un propilen glicol sau un lichid vegetal pe bază de glicerină cu nicotină, aromă și alte substanțe chimice și metale, dar nu tutun.

evali

Schema schematică a elementelor unei țigări electronice și imagini cu trei generații de dispozitive pentru țigări electronice

Sursa: Jurnalul Colegiului American de Cardiologie 2015

Compania de țigări electronice, JUUL, a dezvoltat un produs care seamănă cu o unitate flash USB pentru a livra doze mari de nicotină.2 O capsulă conține aceeași cantitate de nicotină ca 20 de țigări. JUUL a intrat în S.U.A. piața în 2015, iar designul lor a devenit popular printre adolescenți, deoarece sunt ușor de ascuns de părinți și profesori.2 Produsul JUUL a devenit cel mai popular dispozitiv de vapare de pe piață, reprezentând 72% din produsele de vapare din SUA ( Figura 1).

Țigările electronice au fost aprobate pentru utilizare în Europa în 2006 și în Statele Unite în 2007.3 Utilizarea țigărilor electronice și vaparea a explodat în Statele Unite în ultimii 12 ani. În 2018, peste 3,6 milioane de S.U.A. elevii de gimnaziu și liceu folosiseră țigări electronice în ultimele 30 de zile.1 În 2015, CDC a raportat că mai mult de nouă milioane de americani au vapat în mod regulat. 1

Magazinele Vaping oferă sucuri electronice personalizate care pot fi utilizate în dispozitive pentru a furniza diverse combinații de arome și concentrații de nicotină. Tetrahidrocanabinolul (THC), componenta psiho-activă a canabisului, se adaugă la țigările electronice singure și în combinație cu nicotina. Multe dintre produsele care conțin THC sunt achiziționate de la dealeri ilegali și conțin adesea substanțe potențial toxice, cum ar fi uleiurile de vitamina E și canabidiol (CBD) .3, 4 În statele cu marijuana legalizată pentru uz medical sau recreativ, produsele fabricate comercial care conțin THC sunt vândute legal . Concentratele puternic concentrate de THC sau nicotină preparate într-o substanță asemănătoare ceară și afumate într-o țeavă sunt un proces numit „tamponare”. Extractele de vaporizare dintr-un concentrat de ulei de butan sau nicotină care a fost plasat pe o suprafață fierbinte se numește „picurare” .4, 5

Vigneta clinică

O femeie caucaziană în vârstă de 27 de ani, fără antecedente de astm sau alte boli pulmonare, a fost internată în secția de terapie intensivă cu antecedente de dispnee de cinci săptămâni asociate cu tuse uscată și dureri toracice ascuțite bilaterale crescute cu inspirație profundă. Ea a fost evaluată în departamentul de urgență (DE) cu două săptămâni înainte de admitere. Saturația ei de oxigen la prima vizită ED a fost inițial de 84% pe aerul din cameră cu respirații șuierătoare auscultate la examenul pulmonar. După tratamentele nebulizate cu albuterol și ipratropiu, saturația sa de oxigen s-a îmbunătățit la 97% în aerul din cameră. O angiogramă CT a toracelui nu a identificat emboli pulmonari. S-au observat infiltrate de sticlă măcinată ale lobului superior bilateral pe pieptul CT. Numărul de celule albe din sânge a fost de 24.400, cu 47% eozinofile. Ea a fost tratată ca ambulator cu un inhalator de albuterol și un curs de cinci zile de azitromicină. Tusea și dispneea ei s-au îmbunătățit inițial și apoi au crescut cu două zile înainte de internare.

Ea a raportat vaping timp de cel puțin trei ani. Inițial, ea a vapat atât nicotină, cât și produse THC, dar în cele trei luni anterioare admiterii a vapat exclusiv păstăi JUUL cu 5% arome de afine și mentă nicotină (aproximativ 2 păstăi/zi) De asemenea, a fumat ocazional țigări de tutun și articole de marijuana. După prima sa vizită la secția de urgență, cu două săptămâni înainte de internare, ea a încetat să vapoteze și a observat mai puține tuse și dispnee. Apoi a început să vaporeze păstăile JUUL câteva lovituri pe zi până în ziua internării, când a prezentat tuse crescută, dispnee și dureri toracice pleuritice.

În secția de urgență, în ziua internării, sa constatat că este hipoxică, necesitând șase litri pe minut de oxigen suplimentar pentru a menține saturațiile de oxigen de 93%. A fost admisă la ICU pentru conducere. Gazul arterial din sânge pe FiO2 de 40% a dezvăluit un pH de 7,287, PaCO2 52 mmHg, PaO2 de 64 mmHg, HCO3 24 mEq/L, saturație O2 93%. Gradient arterial alveolar de 161 mmHg. Semnele ei vitale inițiale au fost temperatura 98,3, tensiunea arterială: 109/74 mmHg, ritmul cardiac 102, saturația de oxigen de 93% pe 6 litri de O2 suplimentar și frecvența respiratorie de 20. Examenul fizic a fost remarcabil doar pentru crăpăturile bilaterale difuze cu expirare finală respirații șuierătoare la examenul pulmonar. Radiografia toracică a dezvăluit opacități eterogene subtile sub formă bilaterală (Figura 2). CT-ul pieptului a dezvăluit opacități crescute ale sticlei măcinate ale plămânilor bilaterali, predominant în lobii superiori (Figura 3). Numărul de celule albe din sânge a fost de 23.000 cu 18% eozinofile. Streptococul de urină și antigeni legionella negativi, anticorpul seric al micoplasmei a fost negativ, punctul T pentru tuberculoză și HIV au fost ambele negative.

(a doua ED CXR) Radiografie toracică la momentul internării care prezintă infiltrate subtile bilaterale subțiri.

(a doua scanare CT ED) CT toracică la momentul admiterii care prezintă opacități bilaterale ale sticlei măcinate ale lobului superior.

A fost tratată cu prednison pe cale orală 50 mg zilnic, timp de 5 zile în total. Având în vedere îngrijorarea pentru infecție, pacientul a fost, de asemenea, început să ia doxiciclină orală 100 mg de două ori pe zi pentru o perioadă de cinci zile. În timpul spitalizării, a avut o îmbunătățire semnificativă a simptomelor sale. A fost tratată o zi în secția de terapie intensivă și încă trei zile în spital. Necesarul ei de oxigen a continuat să scadă, iar pacientul a fost externat la domiciliu după oxigen suplimentar după un total de patru zile de spitalizare. Nu avea nici o desaturare a oxigenului în aerul camerei, cu o plimbare de șase minute în ziua descărcării. Pacientul a fost programat pentru urmărire în clinica pulmonară la două săptămâni după externare pentru imagistica repetată, hemoleucogramă completă și testarea funcției pulmonare. Nu și-a ținut întâlnirea.

Cu prezența eozinofiliei periferice semnificative, infiltratelor de sticlă macinată, hipoxemie și antecedente de vapare, acest pacient a avut cel mai probabil pneumonie eozinofilică acută asociată cu țigările electronice. Pneumonia eozinofilică acută a fost raportată la persoanele care utilizează țigări electronice care conțin nicotină.6,7,8 În pneumonia eozinofilă acută idiopatică, durata tratamentelor cu corticosteroizi este de obicei de cel puțin două săptămâni.9 Odată ce pacientul pe care l-am descris a încetat complet să se vaporeze în timpul spitalizării ei, simptomele s-au îmbunătățit rapid și a necesitat doar cinci zile de corticosteroizi orali.

E-țigară sau Vaping, leziuni pulmonare asociate utilizării produsului: EVALI

Numărul de cazuri raportate de EVALI în Statele Unite a explodat pe o perioadă de patru luni. Începând cu 5 noiembrie 2019, s-au raportat 2051 de cazuri de EVALI cu 39 de decese.10% din cazuri au fost la bărbați și 79% la pacienții cu vârsta sub 35 de ani.10 14% din cazuri au avut vârsta sub 18 ani. 10 Optzeci și șase la sută dintre pacienți au raportat că utilizează produse care conțin THC și doar 11% au raportat că folosesc exclusiv produse cu nicotină. achiziționarea de produse de la dealeri ilegali.

Marea majoritate a pacienților (95%) prezintă simptome respiratorii de tuse, dureri toracice și dificultăți de respirație.11 Mulți pacienți vor reduce, dar nu vor elimina, vaparea după apariția simptomelor respiratorii. Simptomele constituționale ale febrei, frisoanelor și scăderii în greutate apar la 85% dintre pacienți.11 Simptomele gastro-intestinale ale durerii abdominale, greață, vărsături și diaree apar la 77% dintre pacienți și pot fi simptomele inițiale premergătoare simptomelor respiratorii.11 Simptomele progresează de obicei. în severitate peste una până la două săptămâni.11 Tahicardia și tahipneea asociate cu pulsoximetria mai mică de 95% sunt frecvente.11 Auscultația la examenul pulmonar este adesea normală. Au fost raportate descoperiri nespecifice de leucocitoză, rată crescută de sedimentare a eritrocitelor și creșterea transaminazelor hepatice.11 ​​Radiografia toracică este anormală în majoritatea cazurilor care dezvăluie infiltrate neuniforme., adesea cu zone de luptă lobulară sau sub pleurală.12

Cursul clinic este de obicei asociat cu hipoxemie progresivă care necesită oxigen cu flux mare și, în 22% din cazuri, ventilație mecanică pentru sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA) .11 Majoritatea pacienților au fost tratați cu antibiotice pentru a trata pneumonia severă dobândită în comunitate și cu doze și durate diferite de corticosteroizi.11 Eșantioanele de microbiologie pentru bacterii, organe virale și fungice sunt de obicei negative. Când se obțin specimene de lavaj bronho-alveolar (BAL), au fost identificate macrofage încărcate cu lipide.11

Eozinofilele au fost identificate în spălarea bronho-alveolară sau în probele de sânge periferic în câteva cazuri, precum cel raportat în acest articol, sugerând pneumonie eozinofilă acută.6,7,8 Biopsiile pulmonare chirurgicale relevă inflamații ușoare și nespecifice, leziuni alveolare difuze acute, pneumonie organizatoare, pneumonită fibrinoasă acută, pneumonită chimică, macrofage spumoase, pneumonie lipoidă și pneumonită granulomatoasă interstițială și peribronchiolară13. un utilizator de țigări electronice numai cu nicotină, în vârstă de 18 ani

Diagnosticul EVALI se face prin excludere

Nu au fost stabilite criterii de diagnostic specifice pentru EVALI.11 Este un diagnostic de excludere la pacienții care prezintă un istoric recent de utilizare a țigărilor electronice sau de vapotare a nicotinei și/sau produse care conțin THC cu simptome respiratorii, constituționale și/sau gastrointestinale. Saturațiile de oxigen mai mici de 95% sunt raportate în 57% din cazuri.11 Evaluarea cauzelor infecțioase și inflamatorii ale bolii trebuie investigată pe baza istoricului clinic.

Managementul EVALI

Medicii ar trebui să pună întrebări în mod obișnuit pacienților cu privire la vapare și utilizarea țigărilor electronice. Internarea în spital este recomandată pacienților cu saturații de oxigen mai mici de 95% pe aerul din cameră cu suspiciune de EVALI.11 Pacienții pot dezvolta hipoxemie severă și insuficiență respiratorie la 24-48 de ore după ce prezintă simptome ușoare.11 Trebuie efectuat un istoric detaliat și fizic. Testarea rapidă a gripei trebuie efectuată în timpul sezonului gripal, deoarece aceasta poate avea o prezentare similară cu EVALI. Toți pacienții ar trebui să aibă o radiografie toracică, iar pacienții cu simptome moderate sau severe sau hipoxemie ar trebui să aibă o CT a pieptului. Pentru a detecta eozinofilia periferică trebuie efectuată o hemogramă completă cu diferențial manual de celule albe din sânge. Trebuie obținute probe de microbiologie din spută și sânge.

Este important să nu ratați alte cauze ale simptomelor respiratorii și gastrointestinale. Tratamentul cu antibiotice îndreptate împotriva organismelor care cauzează pneumonie severă dobândită în comunitate trebuie început în momentul prezentării. Corticosteroizii orali sau intravenoși trebuie inițiați în consultare cu un pneumolog recunoscând că unele infecții se pot agrava cu corticosteroizi.11 Doza și durata corticosteroizilor nu au fost stabilite. Odată ce pacientul s-a îmbunătățit clinic, cu saturații de oxigen mai mari de 89% pe aerul din cameră, acestea ar trebui luate în considerare pentru evacuare. Pacienții ar trebui să aibă o vizită de urmărire după externare în una sau două săptămâni, cu radiografie toracică și oximetrie de puls. Consecințele pe termen lung ale EVALI sunt necunoscute, astfel încât testele funcției pulmonare, pulsimetria de șase minute de mers și torace CT pot fi considerate la una sau două luni după externare.

Întrebări fără răspuns despre EVALI

Concluzie

Raportăm un caz de pneumonie eozinofilică acută asociată cu țigările electronice de nicotină disponibile în comerț, care răspund la un curs scurt de corticosteroizi orali și la încetarea vaporizării. Există probabil mecanisme multiple de leziuni pulmonare în cazurile EVALI. Pneumonia eozinofilică acută și pneumonita de hipersensibilitate par a fi mai asociate cu țigările nicotine electronice. Pneumonita eozinofilică acută poate fi sub raportată din cauza indisponibilității unui diferențial manual de celule albe din sânge pentru a identifica cu exactitate eozinofilia periferică. Pneumonia lipoidă, afectarea alveolară difuză, pneumonita fibrinoasă acută și pneumonita chimică par să fie mai asociate cu produsele care conțin THC. Medicii ar trebui să fie vigilenți în identificarea și raportarea cazurilor de EVALI și să descurajeze puternic utilizarea țigărilor electronice și a produselor de vapare.

Note de subsol

Gary A. Salzman, MD, (mai sus), membru MSMA din 2007, este profesor de medicină, Mohammed Alqawasma, MD, este rezident în medicină internă, iar Hussein Asad, MD, este coleg de îngrijire critică pulmonară. Toate se află la Școala de Medicină a Universității Missouri-Kansas City, Kansas City, Missouri.