Este bine cunoscut faptul că obezitatea devine o epidemie globală. Prevalența obezității s-a triplat în ultimele patru decenii. La nivel mondial, datele OMS din 2016 sugerează că 39% dintre adulți sunt supraponderali și 13% sunt obezi. 1

scăderea

În Australia, prevalența adulților supraponderali și obezi a crescut de asemenea semnificativ, de la 56,3% în 1995 la 62,8% în 2012. 2 Obezitatea este asociată cu morbiditate crescută și mortalitate prematură datorată hipertensiunii arteriale, dislipidemiei, diabetului de tip 2, bolilor cardiovasculare, obstructive apnee în somn și accident vascular cerebral. 3

S-a demonstrat că pierderea de 5-10% din greutatea corporală totală poate îmbunătăți semnificativ rezultatele metabolice adverse. 3

În timp ce modificările stilului de viață, cum ar fi dieta și exercițiile fizice, sunt fundamentale pentru pierderea în greutate, schimbarea stilului de viață singur s-a dovedit a fi o provocare datorită mecanismelor de adaptare metabolice, hormonale și neuronale care previn pierderea în greutate. 4

Prin urmare, farmacoterapiile și/sau intervențiile chirurgicale bariatrice pentru a contracara aceste mecanisme au fost sfătuite să fie utilizate împreună cu modificările stilului de viață, pentru a realiza o gestionare a greutății pe termen lung. 5

Potrivit unui studiu australian, doar 17,2% dintre pacienții obezi sau supraponderali au solicitat sfaturi privind pierderea în greutate de la medicii de familie. În plus, cercetările au arătat că medicii de familie au subestimat 30% dintre pacienții obezi ca fiind supraponderali și 3% dintre pacienții supraponderali ca având greutate normală. Și în timp ce 65% și 58% dintre acești pacienți au primit sfaturi dietetice și, respectiv, de exerciții fizice, doar 6% au fost tratați cu farmacoterapie și mai puțin de 1% au fost îndrumați pentru intervenții chirurgicale bariatrice. Aceste date sugerează că farmacoterapiile eficiente pentru utilizarea în managementul obezității pot fi subutilizate.

Farmacoterapiile actuale aprobate de TGA pentru scăderea în greutate în Australia includ orlistat (Xenical®), fentermină (Duromine®) și liraglutidă (Saxenda®). 7

Alți agenți, cum ar fi sibutramina și rimonabantul, au fost retrași de pe piață din motive de siguranță, în ciuda eficacității lor și a efectului favorabil asupra surogatelor cardiovasculare. 8

Procedurile chirurgicale bariatrice sunt cele mai eficiente opțiuni de slăbire, deși disponibilitatea lor pe scară largă este limitată, deoarece rămân în mare parte nefinanțate în domeniul public. 3

Acest articol se va concentra pe utilizarea liraglutidei în gestionarea pierderii în greutate la adulții cu obezitate.

Datele OMS din 2016 sugerează că la nivel global 39% dintre adulți sunt supraponderali și 13% sunt obezi

Liraglutida este o formă sintetică a unei proteine ​​care este 97% omologă cu GLP-1 nativ, un hormon incretin derivat din intestin. 9 A fost aprobat inițial pentru utilizare ca injecții săptămânale de 0,6 mg pentru tratamentul diabetului de tip 2, doza maximă recomandată fiind de 1,8 mg săptămânal. 9

În studiile pe animale, s-a demonstrat că GLP-1 suprimă pofta de mâncare și reduce greutatea. 9 Se crede că mecanismele din spatele pierderii în greutate se datorează efectelor atât asupra tractului gastro-intestinal, cât și asupra creierului. 9

Acțiunea lor este considerată a fi datorată activării receptorilor GLP-1 pe neuronii receptorilor melanocortinei 4, rezultând o cascadă de activare care, în cele din urmă, reduce consumul de alimente. 10

Într-un studiu dublu-orb, deschis, controlat placebo, cu liraglutidă versus orlistat 120 mg, pe lângă o dietă cu deficit de energie de 500 kcal pe zi și activitate fizică crescută, s-a demonstrat că liraglutida induce o scădere mai semnificativă în greutate la sfârșitul celor 20 de săptămâni, cu 76% pierzând mai mult de 5% din greutatea corporală cu 20 de săptămâni, comparativ cu placebo (30%) sau orlistat (44%). 9

Procesul ulterior la nota de doi ani a evidențiat faptul că o proporție mai mare de participanți la liraglutidă 2.4/3.0? Mg decât la orlistat, au pierdut> 5 și> 10% din greutate.

La anul doi, 52% dintre pacienții tratați cu Liraglutid au pierdut> 5% din greutate comparativ cu 29% pe orlistat (valoarea p 10% din greutatea de screening comparativ cu 16% pe orlistat la doi ani) (valoarea p 0,04).

Acest efect de menținere a greutății pe termen lung al liraglutidei a fost confirmat în continuare de studiul SCALE, un studiu randomizat dublu-orb controlat cu placebo, efectuat pe parcursul a 160 de săptămâni la pacienții pre-diabetici. 12

În săptămâna 160, 49,6% dintre participanții la liraglutid au pierdut> 5% din greutate comparativ cu 23,7% la placebo. Acest lucru a fost adevărat pentru> 10% din pierderea în greutate corporală (24,8% pentru liraglutidă versus 9,9% pentru placebo), precum și pentru 15% pentru pierderea în greutate corporală (11% pentru liraglutidă versus 3,1% pentru placebo).

Utilizarea Liraglutidei este asociată cu o reducere a riscului de diabet la pacienții obezi și cu parametri glicemici îmbunătățiți și factori de risc cardiovascular. 11-13 Peste 50% dintre pacienții obezi cu pre-diabet au atins toleranță normală la glucoză după tratamentul cu liraglutidă timp de doi ani. 11

În studiul SCALE, proporția pacienților pre-diabetici diagnosticați cu diabet a fost redusă în comparație cu placebo. Până în săptămâna 160, 2% din cei 1472 de persoane din grupul cu liraglutidă au fost diagnosticate cu diabet în timpul tratamentului, comparativ cu 6% din cele 738 din grupul placebo. 12 Probabilitatea cumulativă a unui diagnostic de diabet, luând în considerare cenzurarea, a fost: 3% dintre persoanele din grupul cu liraglutidă au fost diagnosticate cu diabet până în săptămâna 160, comparativ cu 11% în grupul placebo. 12

A existat o reducere semnificativă a hemoglobinei glicate (HbA1c) și a nivelului mediu de glucoză plasmatică în repaus alimentar, cu o reducere nesemnificativă a colesterolului lipoproteinelor cu densitate mică (LDL) și a trigliceridelor, dar o creștere semnificativă a colesterolului lipoproteinei cu densitate mare (HDL). Utilizarea Liraglutidei a fost, de asemenea, asociată cu o reducere a tensiunii arteriale sistolice comparativ cu orlistat și placebo. 10.13

Cu toate acestea, efectul liraglutidei asupra tensiunii arteriale diastolice a fost variabil. 10.13 Dovezile până în prezent au fost liniștitoare în ceea ce privește siguranța cardiovasculară a liraglutidei. Într-un studiu randomizat dublu-orb controlat cu placebo dublu-orb la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu risc cardiovascular ridicat (LEADER), decesul cauzat de evenimente cardiovasculare a fost mai mic la pacienții tratați cu liraglutidă 1,8 mg pe zi. 13

Acest studiu a arătat că liraglutida nu este inferioară placebo în ceea ce privește rezultatele primare ale decesului din cauze cardiovasculare. Totuși, același studiu a arătat că moartea din orice cauză a fost mai mică cu liraglutidă. 13

Reacțiile adverse frecvente ale liraglutidei sunt greață și/sau vărsături. 10-13 Aceasta este dependentă de doză, apare la până la 30-50% dintre pacienții care utilizează liraglutidă 3 mg săptămânal. 9.10 Aceste reacții adverse sunt de obicei tranzitorii și apar între săptămâna unu până la șase. 10.11

Au existat îngrijorări cu privire la tumorile tiroidiene benigne și maligne ale celulelor C în studiile pe rozătoare cu terapia cu liraglutidă, 10,13, dar studiile la oameni nu au evidențiat nicio asociere cu tumorile tiroidiene ale celulelor C. 10-13

Nivelul seric al calcitoninei a rămas sub limita normală superioară chiar și cu terapia pe termen lung cu liraglutidă. 12

Acest lucru se datorează probabil faptului că oamenii au mai puține celule C decât rozătoarele. 12 Datele privind asocierea utilizării liraglutidei cu pancreatita acută au fost controversate. 13-15 Într-un studiu, pancreatita acută a apărut la mai puțin de 1% dintre persoanele obeze tratate cu liraglutidă în decurs de 56 de săptămâni. Toți indivizii s-au recuperat fără nicio secvență. 12

Cu toate acestea, un alt studiu bazat pe populație care a implicat pacienți cu diabet zaharat de tip 2 a raportat că utilizarea terapiei bazate pe GLP-1 (sitaplitină și exenetidă) a fost asociată cu un risc crescut de internare în spital pentru pancreatită acută. 14 Analizele sistematice și meta-analizele au arătat că incidența pancreatitei acute este scăzută cu utilizarea agonistului GLP-1 și nu a fost stabilită o relație de cauzalitate. 15.16

Schimbările dietetice și activitatea fizică ar trebui să fie în continuare coloana vertebrală a gestionării greutății

În prezent, însă, liraglutida nu este recomandată la pacienții cu antecedente de pancreatită. Dacă un pacient dezvoltă dureri abdominale acute în timpul tratamentului cu liraglutidă, ar trebui explorată posibilitatea unei pancreatite acute.

Tratamentul nu trebuie reluat după episodul de pancreatită. Nu este necesară ajustarea dozei de liraglutidă pentru insuficiență renală, deoarece prezența insuficienței renale ușoare sau moderate s-a demonstrat că nu afectează eficacitatea agonistului GLP-1. 17

Cu toate acestea, există date limitate privind utilizarea liraglutidei la pacienții cu boală renală în stadiul final. 17

În timp ce liraglutida poate fi administrată subcutanat la nivelul abdomenului, coapsei și brațului superior, 10-13 frica de injectare poate descuraja utilizarea liraglutidei la unii pacienți. De asemenea, trebuie luat în considerare costul tratamentului, deoarece nici liraglutida și nici fentermina nu sunt aprobate de PBS pentru gestionarea obezității în Australia.

Atunci când discutați liraglutidă cu pacienții, este important de subliniat faptul că această terapie nu înlocuiește modificarea stilului de viață. În timp ce cercetările arată că liraglutida este o terapie eficientă pentru gestionarea obezității, toate studiile au fost întreprinse împreună cu o dietă hipocalorică și o activitate fizică crescută. 10-13

Modificarea dietei și activitatea fizică ar trebui să fie în continuare coloana vertebrală a gestionării greutății, chiar dacă nevoia de medicamente (sau intervenții chirurgicale bariatrice) este în concordanță cu ceea ce se știe despre genetica obezității și ratele de succes pe termen lung ale schimbării stilului de viață. 18

Pe scurt, utilizarea liraglutidei la persoanele obeze, non-diabetice poate duce la pierderea în greutate semnificativă clinic și la îmbunătățirea factorilor de risc cardiovascular și a rezultatelor metabolice. Dacă această îmbunătățire este durabilă și se poate traduce printr-o reducere a evenimentelor cardiovasculare, este încă de stabilit.

Thaw D Htet, Lesley V Campbell și Jerry R Greenfield lucrează pentru Departamentul de endocrinologie, Spitalul St Vincent și Departamentul pentru diabet, Institutul de cercetare medicală Garvan, Darlinghurst, Sydney.

1. Fișa informativă privind obezitatea și supraponderalitatea. Organizatia Mondiala a Sanatatii. (citat martie 2018). Disponibil de pe http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/.

2. Profiles of Health, Australia (2011-2013). Biroul de Statistică din Australia. (citat martie 2018). Disponibil de pe http://www.abs.gov.au/ausstats/[email protected]/Lookup/by%20 Subject/4338. 0

3. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA și colab. 2013 AHA/ACC/TOS Ghid pentru gestionarea supraponderalității și a obezității la adulți. Circulaţie. 2014; 129 (25 supl 2): ​​S102-S38.

4. Sumithran P, Prendergast LA, Delbridge E, Purcell K, Shulkes A, Cricketos A, și colab. Persistența pe termen lung a adaptărilor hormonale la pierderea în greutate. New England Journal of Medicine. 2011; 365 (17): 1597-604.

5. Chukir T, Shukla AP, Saunders KH, Aronne LJ. Farmacoterapie pentru obezitate la persoanele cu diabet de tip 2. Opinia experților privind farmacoterapia. 2018; 19 (3): 223-31.

6. Wong C, Harrison C, Bayram C, Miller G. Evaluarea capacității pacienților și a medicilor de familie de a recunoaște supraponderalitatea și obezitatea. Aust N Z J Sănătate publică. 2016; 40 (6): 513-7.

7. Australian Obesity Management Algorithm 2016 (citat în martie 2018). Disponibil de pe https://diabetessociety.com.au/documents/ObesityManagementAlgorithm18.10.2016FINAL.pdf

8. Lloret-Linares C, Greenfield JR, Czernichow S. Efectul agenților de reducere a greutății asupra parametrilor glicemici și progresia către diabetul de tip 2: o revizuire. Diabet Med. 2008; 25 (10): 1142-50.

9. Astrup A, Rössner S, Van Gaal L, Rissanen A, Niskanen L, Al Hakim M, și colab. Efectele liraglutidei în tratamentul obezității: un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo. Lanceta. 2009; 374 (9701): 1606-16.

10. Baggio LL, DJ Drucker. Receptorii peptidului-1 de tip glucagon în creier: controlul aportului de alimente și al greutății corporale. J Clin Invest. 2014; 124 (10): 4223-6.

11. Astrup A, Carraro R, Finer N, Harper A, Kunesova M, Lean ME, și colab. Siguranța, tolerabilitatea și scăderea în greutate susținută pe parcursul a 2 ani cu analogul GLP-1 uman o dată pe zi, liraglutida. Int J Obes (Londra). 2012; 36 (6): 843-54.

12. le Roux CW, Astrup A, Fujioka K, Greenway F, Lau DCW, Van Gaal L, și colab. 3 ani de liraglutidă versus placebo pentru reducerea riscului de diabet de tip 2 și controlul greutății la persoanele cu prediabet: un studiu randomizat, dublu-orb. Lanceta. 2017; 389 (10077): 1399-409.

13. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann JF, Nauck MA, și colab. Liraglutidă și rezultate cardiovasculare în diabetul de tip 2. N Engl J Med. 2016; 375 (4): 311-22.

14. Singh S, Chang H, RichardsTM, Weiner JP, Clark JM, Segal JB. Glucagonlike Peptide 1 - Terapii bazate și riscul de spitalizare pentru pancreatită acută în diabetul zaharat de tip 2 Un studiu de caz-control asociat populației. JAMA Intern Med. 2013; 173 (7): 534-539. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.2720

15. Monami M, Dicembrini I, Nardini C, Fiordelli I, Mannucci E. Agoniști ai receptorilor peptidului-1 de tip glucagon și pancreatită: O meta-analiză a studiilor clinice randomizate. Cercetarea diabetului și practica clinică.103 (2): 269-75.

16. Li L, Shen J, Bala MM și colab. Tratamentul cu incretină și riscul de pancreatită la pacienții cu diabet zaharat de tip 2: o revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor randomizate și non-randomizate. BMJ. 2014; 348: g2366. doi: 10.1136/bmj.g2366.

17. Leiter LA, Carr MC, Stewart M, Jones-Leone A, Scott R, Yang F și colab. Eficacitatea și siguranța receptorului agonist GLigl-1 o dată pe săptămână Albiglutidă versus Sitagliptin la pacienții cu diabet de tip 2 și insuficiență renală: un studiu de fază III randomizat. Îngrijirea diabetului. 2014; 37 (10): 2723.

18. Campbell LV. Genetica obezității Medic de familie australian 2017: Vol 46; nr 7; p456-459.