Marjolijn E. W. Timmerman

Departamentul de Chirurgie, Divizia de Chirurgie Pediatrică, Universitatea din Groningen, Centrul Medical Universitar Groningen, Groningen, Olanda

Henk Groen

Departamentul de epidemiologie, Universitatea din Groningen, Universitatea Medical Center Groningen, Groningen, Olanda

Erik Heineman

Departamentul de Chirurgie, Divizia de Chirurgie Pediatrică, Universitatea din Groningen, Centrul Medical Universitar Groningen, Groningen, Olanda

Paul M. A. Broens

Departamentul de Chirurgie, Divizia de Chirurgie Pediatrică, Universitatea din Groningen, Centrul Medical Universitar Groningen, Groningen, Olanda

Departamentul de Chirurgie, Laboratorul de Fiziologie Anorectală, Universitatea din Groningen, Centrul Medical Universitar Groningen, Groningen, Olanda

Abstract

Scop

Impactul indicelui de masă corporală mai scăzut (IMC) asupra apendicitei nu a fost niciodată abordat. Am investigat dacă IMC diferite afectează diagnosticul și tratamentul apendicitei la copii.

Metode

Corelația dintre IMC și precizia diagnosticului și calitatea tratamentului a fost evaluată prin analiza retrospectivă a 457 de copii diagnosticați cu apendicită. Pe baza percentilelor IMC, pacienții au fost clasificați fie subponderali (n = 36), greutate normală (n = 346), supraponderali (n = 59) sau obezi (n = 16). Acuratețea diagnosticului a fost măsurată prin rata de apendectomie negativă, rata de perforație și numărul de consultații. Calitatea tratamentului a fost măsurată prin rata complicațiilor și durata șederii în spital.

Rezultate

Pacienții subponderali au avut cea mai mare apendectomie negativă (OR 3,00, P = 0,008) și rata complicațiilor (OR 2,75, P = 0,041). IMC nu a influențat rata de perforație sau numărul de consultații. Atât pacienții subponderali, cât și cei obezi au stat în spital mai mult decât pacienții cu greutate normală (coeficient de regresie 2.34, P = 0.001 și coeficient de regresie 9.40, P Cuvinte cheie: Apendectomie, apendicită, indicele de masă corporală, obezitate, subponderalitate

Introducere

Apendectomia este una dintre cele mai frecvente intervenții chirurgicale și se efectuează la aproximativ 1-4 din 1000 de copii pe an [1]. S-a raportat că obezitatea afectează negativ timpul necesar și precizia diagnosticului de apendicită la copii [1-3]. Mai mult, s-a constatat că obezitatea afectează vindecarea rănilor datorită întârzierii în recuperarea rezistenței mecanice, scăderii depunerii de colagen a rănilor și un risc crescut de inflamație [4]. Prin urmare, la pacienții adulți, obezitatea pare să aibă un impact asupra ratei complicațiilor și a duratei șederii în spital după apendicectomie [5-7]. Cu toate acestea, au fost publicate și rapoarte contrare [2, 8].

În timp ce obezitatea este un factor de risc recunoscut pentru diagnosticarea precisă și rezultatele chirurgicale, impactul unui IMC scăzut nu a fost abordat. De fapt, pacienții subponderali sunt adesea excluși din studiile care evaluează influența IMC asupra rezultatelor, în ciuda faptului că orice anomalie, inclusiv subponderală, poate influența sănătatea pacientului [9]. S-a raportat că modificările subponderale ale proceselor fiziologice pot duce, de exemplu, la malnutriție și osteoporoză [10], afectarea funcționării sistemului imunitar [11] sau tulburarea vindecării rănilor [12]. Malnutriția preoperatorie a fost identificată ca un predictor important al rezultatelor clinice slabe la pacienții adulți supuși operațiilor gastro-intestinale [13]. În mod surprinzător, se știe puțin despre corelația dintre subponderalitate și diagnosticul sau rezultatele chirurgicale după apendicită.

Intervenția chirurgicală în cazul apendicitei implică diferite proceduri, dintre care cel mai frecvent se efectuează apendicectomia deschisă și apendicectomia laparoscopică. Influența IMC asupra rezultatului acestor două tipuri de apendectomie este încă în dezbatere. Mai multe studii au demonstrat că o apendectomie laparoscopică se asociază cu rezultate mai bune atât la copiii obezi, cât și la adulți, în sensul mai puține complicații și a unor perioade de spitalizare mai scurte [6, 14, 15], în timp ce alte studii nu au raportat niciun beneficiu suplimentar de laparoscopie la pacienții obezi comparativ cu pacienți non-obezi [16, 17].

Primul nostru obiectiv a fost să stabilim dacă IMC, de la scăzut (subponderal) la mare (obezitate), a influențat diagnosticul de apendicită la copii. Al doilea obiectiv al nostru a fost de a studia dacă IMC a influențat rezultatul tratamentului apendicitei. Al treilea obiectiv al nostru a fost să analizăm ce tehnică operațională a avut un rezultat favorabil în diferitele categorii de IMC.

Materiale și metode

Pacienți

Am compilat o bază de date cu 697 de pacienți (5-18 ani), diagnosticați cu apendicită și care au suferit o apendicectomie. Acești pacienți au fost direcționați la secția de urgență a Centrului Medical Universitar Groningen, în Olanda, în perioada ianuarie 2000 - septembrie 2015.

Am exclus 208 de pacienți din baza de date a 697 de pacienți din cauza lipsei de informații despre greutate și/sau înălțime (cei doi parametri necesari pentru calcularea IMC). Ulterior, am exclus și 32 de pacienți care au avut o laparotomie mediană, deoarece această tehnică este utilizată dacă se așteaptă să apară complicații. În cele din urmă, 457 de pacienți au fost selectați pentru analize.

Comitetul local de etică medicală a aprobat acest studiu.

Variabile

Pentru a studia influența IMC asupra diagnosticului de apendicită, am analizat rata de apendectomie negativă, rata de perforație și numărul de consultații. Rata de apendectomie negativă a fost o măsură pentru numărul de pacienți diagnosticați greșit cu apendicită în funcție de constatările perioperatorii și/sau examinarea patologică a apendicelui eliminat. Rata de perforație s-a bazat pe procentul de perforații vizibile în timpul apendicectomiei. Consultările au fost efectuate de un chirurg în pregătire sub supravegherea unui chirurg pediatru sau general. O consultație suplimentară a doua zi a fost utilizată pentru reevaluarea clinică în timpul căreia au fost repetate investigațiile de laborator și/sau imagistice. Pentru 55 de pacienți, lipseau datele referitoare la numărul de consultații necesare pentru diagnosticarea pacientului.

Pentru a stabili o posibilă corelație între IMC și influența acestuia asupra tratamentului apendicitei, am investigat rata complicațiilor și durata șederii în spital. Datele privind durata șederii în spital lipseau pentru opt pacienți. Complicațiile postoperatorii luate în considerare au fost infecții ale plăgilor, abces, febră care durează mai mult de 2 zile după apendectomie, peritonită dezvoltată după apendectomie, hematom, obstrucție intestinală, probleme ale tractului urinar, ileus postoperator, readmisie și una sau mai multe reintervenții.

tabelul 1

Caracteristicile pacientului, metodele de diagnostic și tehnicile operatorii pe categorie IMC

Categoria IMCCaracteristicile pacientului
Vârsta medie (SD)Gen
Subponderalitate
n = 36		11,0 (4,07) *Fete 11 (31%)
Băieți 25 (69%)
Greutate normală
n = 346		13,2 (3,51)Fete 162 (47%)
Băieți 184 (53%)
Supraponderal
n = 59		13,0 (3,77)Fete 29 (49%)
Băieți 30 (51%)
Închide
n = 16		12,4 (3,61)Fete 8 (50%)
Băieți 8 (50%)
Categoria IMCMetode de diagnostic și tehnici operative
EcografieTehnici operaționale
Subponderalitate
n = 36		Efectuat 19 (63%) **LA 17 (53%)
OA 15 (47%) ***
Greutate normală
n = 346		Efectuat 121 (40%)LA 226 (73%)
OA 84 (27%)
Supraponderal
n = 59		Efectuat 20 (37%)LA 39 (72%)
OA 15 (28%)
Închide
n = 16		Efectuat 6 (50%)LA 10 (67%)
OA 5 (33%)

Analizele descriptive ale caracteristicilor pacientului, metodele de diagnostic și tehnicile operatorii au fost corectate pentru anul în care pacientul fusese diagnosticat cu apendicită

LA apendectomie laparoscopică, OA apendectomie deschisă

* P = 0,001 la pacienții cu greutate mică comparativ cu pacienții cu greutate normală

** P = 0,023 la pacienții cu greutate mică comparativ cu pacienții cu greutate normală

*** P = 0,005 la pacienții cu greutate mică comparativ cu pacienții cu greutate normală

Evaluarea clinică și de laborator a fost aceeași pentru fiecare grup IMC. Cu toate acestea, o ecografie a fost efectuată aproape de două ori mai des în grupul subponderal decât în ​​celelalte grupuri IMC (P = 0,023) (Tabel (Tabelul 1). 1). Vârsta și sexul nu au avut o influență semnificativă asupra utilizării ultrasunetelor.

În majoritatea grupurilor IMC, apendicectomia laparoscopică a fost efectuată mai des decât apendicectomia deschisă, cu excepția cazului grupului subponderal (P = 0,005). La acești pacienți, apendicectomia laparoscopică a fost efectuată la fel de des ca apendicectomia deschisă.

Influența IMC asupra diagnosticării apendicitei

Influența IMC asupra diagnosticării apendicitei măsurată în funcție de numărul de apendectomii negative, perforații și consultații necesare pentru diagnosticarea pacientului. Analiza regresiei multivariate a fost corectată în funcție de an, vârstă și sex

Ref. grupul de referință, adică grupul de pacienți cu greutăți normale cu care s-a comparat fiecare dintre celelalte trei categorii de IMC, SAU cota de raport, 95% CI 95% interval de încredere

* P (Tabelul 2). 2). De asemenea, supraponderalitatea și obezitatea nu au avut o influență semnificativă asupra ratei de perforație.

Nu a existat nicio corelație între IMC și numărul de consultații necesare pentru diagnosticarea apendicitei (Tabelul (Tabelul 2 2).

Influența IMC asupra tratamentului apendicitei

Pacienții subponderali și obezi au avut cea mai mare rată de complicații după apendicectomie, adică 25% în ambele cazuri (Tabelul (Tabelul 3). 3). Analizele multivariabile, cu toate acestea, au arătat că diferența de rată a complicațiilor a fost semnificativă doar pentru pacienții subponderali, deoarece aceștia au avut un risc de complicații de trei ori mai mare comparativ cu copiii cu greutate normală (P = 0,041). Pacienții subponderali au prezentat următoarele complicații: infecție a plăgii (6%), abces (8%), peritonită (3%), febră (5%), obstrucție intestinală (3%), problemă a tractului urinar (6%), ileus postoperator 3 %), readmisie (6%) și reoperare (6%).

Tabelul 3

Influența IMC asupra tratamentului apendicitei

Influența IMC asupra rezultatului chirurgical în corelație cu tehnicile operatorii

În primul rând, am studiat dacă a existat o diferență în rezultatul chirurgical după apendectomia laparoscopică și deschisă în general, înainte de a împărți copiii în diferite categorii de IMC. Am constatat că 17% dintre copii au prezentat complicații după apendicectomia laparoscopică și 13% după apendicectomie deschisă (P = 0,51). Atât pentru apendicectomia laparoscopică, cât și pentru cea deschisă, durata medie a spitalizării a fost de 3,0 zile (P = 0,81).

Ulterior, am analizat influența tehnicii operative în diferite grupuri de IMC pentru a determina cea mai potrivită tehnică pentru fiecare grup. Am observat că durata mediană a șederii în spital și rata complicațiilor pacienților subponderali care au suferit fie apendicectomie laparoscopică, fie deschisă nu a fost semnificativ diferită (P = 0,79 și respectiv P = 0,059). În mod similar, durata șederii în spital și rata complicațiilor nu au fost semnificativ diferite pentru pacienții supraponderali (P = 0,58 și, respectiv, P = 0,65).

obezității

Influența IMC asupra duratei spitalizării după apendicectomie laparoscopică și deschisă. Durata șederii în spital a fost măsurată în termeni de zile mediane cu interval intercuartil

Discuţie

Am demonstrat că greutatea subponderală împiedică în mod semnificativ acuratețea diagnosticării apendicitei prin creșterea ratei de apendectomie negativă. Mai mult, atât subponderalitatea, cât și obezitatea păreau să influențeze negativ tratamentul apendicitei prin creșterea ratei de complicații și a duratei șederii în spital. În cele din urmă, datele noastre au confirmat că apendicectomia laparoscopică ar trebui să fie tratamentul de alegere pentru copiii obezi, deoarece este asociată cu o ședere mai scurtă în spital.

Întârzierea unui diagnostic precis și întârzierea consecutivă a tratamentului are ca rezultat perforarea apendicelui. Conform literaturii, obezitatea poate crește rata de perforație [2]. Nu am observat o rată de perforație crescută în niciunul dintre grupurile de IMC. Discrepanța cu un alt studiu [2] ar putea fi explicată prin diferențele în analizele statistice utilizate. Am analizat patru grupuri diferite de IMC, în timp ce Blanco și colab., De exemplu, au investigat două grupuri de pacienți: obezi și non-obezi [2]. În plus, diferite spitale folosesc metode diferite pentru a diagnostica apendicita, care poate influența timpul investit în diagnosticarea precisă și, prin urmare, rata de perforație [22].

Am constatat că numărul de consultații necesare pentru diagnosticarea apendicitei nu a fost influențat de IMC. Studiul nostru este coroborat de o analiză anterioară în care nu s-a găsit nicio diferență semnificativă între pacienții obezi și cei neobezi în ceea ce privește consultațiile necesare diagnosticării și rata de perforație [17].

Influența potențială a IMC asupra ratei complicațiilor după apendicectomie este încă un subiect de dezbatere. Am constatat că, în comparație cu copiii cu greutate normală, copiii obezi au un număr relativ mare de complicații după apendicectomie. Cu toate acestea, această diferență nu a fost semnificativă, datorită probabil numărului mic de pacienți obezi incluși în studiul nostru. Am găsit o diferență semnificativă în rata de complicații între copiii cu greutate normală și greutatea normală, adică copiii cu greutate redusă au un risc de aproape trei ori mai mare de complicații. Prin urmare, alături de obezitate, ar trebui, de asemenea, să considerăm subponderalitatea ca un factor de risc pentru complicații. Deși interesant, nu am analizat în detaliu la ce tip de complicații erau predispuși copiii subponderali, deoarece grupurile de pacienți cu complicații diferite erau prea mici.

Calitatea tratamentului poate fi, de asemenea, măsurată luând în considerare durata șederilor în spital. Am constatat că șederile în spital au fost semnificativ mai lungi atât la copiii obezi, cât și la cei subponderali, datorită probabil ratelor lor mai mari de complicații, deși alți factori ar fi putut influența și durata șederilor în spital. A rămâne încă 1-2 zile în cazul pacienților cu subponderalitate și obezitate este asociat cu costuri financiare mai mari, ceea ce implică consecințe economice.

Mai mult, am constatat, de asemenea, că obezitatea a fost asociată cu o perioadă semnificativ prelungită de spitalizare la pacienții care au suferit apendicectomie deschisă, mai degrabă decât în ​​cazul apendicectomiei laparoscopice. Prin urmare, concluzionăm că apendicectomia laparoscopică este mai favorabilă pentru pacienții pediatrici obezi decât apendicectomia deschisă, așa cum sa raportat la adulții și copiii obezi [6, 14, 15]. Mason și colab. a postulat că avantajul tehnicii laparoscopice la pacienții obezi se datorează în totalitate plăgii și complicațiilor legate de plagă [23]. În concordanță cu aceasta, deoarece copiii obezi suferă adesea de diabet, procesul de vindecare a rănilor este mai rău decât cel la copiii cu greutate normală sau subponderală. Ar fi interesant să investigăm într-un studiu de urmărire dacă apariția complicațiilor și durata șederii în spital sunt crescute într-o subpopulație de copii obezi cu diabet.

Concluzie finală

În acest studiu, am demonstrat că subponderalitatea crește semnificativ rata apendectomiei negative și că ar trebui considerată un factor de risc pentru diagnosticarea greșită a apendicitei. Deoarece atât pacienții subponderali, cât și cei obezi au prezentat o tendință spre creșterea ratelor de complicații și a sejururilor mai lungi în spital, concluzionăm că atât greutatea subponderală, cât și obezitatea influențează negativ rezultatul apendicectomiei. Deoarece am constatat că atât vârsta, cât și sexul au influențat șansa apendicectomiei negative, concluzionăm că IMC nu este un singur factor care afectează diagnosticul și tratamentul apendicitei. În cele din urmă, se recomandă apendicectomia laparoscopică în cazul copiilor obezi, pentru a reduce durata șederii în spital.

Mulțumiri

Autorii îi mulțumesc lui M. Trzpis, dr., Pentru revizuirea critică a manuscrisului și T. van Wulfften Palthe, dr., Pentru editarea și corectarea limbii engleze utilizate în manuscris.