1 Spitalul Providence și centre medicale, 16001 W. Nine Mile Road, Suite 401, Southfield, MI 48075, SUA

care

2 St. Spitalul Joseph Mercy Oakland, 44405 Woodward Avenue, Pontiac, MI 48341, SUA

Abstract

1. Introducere

Efectul abscopal este un fenomen extrem de rar care apare atunci când iradierea localizată sau tratamentul tumorii nu numai că are ca rezultat dezvăluirea locului vizat, dar reduce și dimensiunea tumorii la locurile care sunt îndepărtate de zona de tratament intenționată. Efectul general asupra sarcinii tumorale poate fi remarcabil de profund, cazurile documentate de creșteri maligne anterioare rezolvându-se din această iradiere și tratament indirect.

Deși rare, cazuri de efect abscopal au fost descrise într-o varietate de tipuri de cancer, inclusiv limfom, adenocarcinom papilar, melanom, leucemie limfocitară cronică și carcinom hepatocelular [1-5]. La momentul acestei publicații, marea majoritate a cazurilor documentate ale efectului abscopal au fost observate în radioterapia cu fascicul extern. Acest raport de caz demonstrează manifestarea efectului abscopal care apare la un pacient care prezintă inițial limfom de zonă marginală de grad scăzut care a primit ulterior terapie cu iod radioactiv (RAI) pentru carcinom tiroidian papilar.

2. Prezentarea cazului

O femeie în vârstă de 67 de ani, de origine ucraineană, s-a prezentat inițial după o hemogramă completă de rutină (CBC) la cabinetul medicului primar cu leucocitoză cu un număr crescut de limfocite. CBC ulterioară, după șase luni, a arătat un număr crescut de leucocite persistent de 14.500 /μL cu limfocitoză de 9.870 /μL. Din acest motiv, a fost îndrumată pentru evaluare ulterioară, pregătire și management.

La momentul evaluării, pacientul era în întregime asimptomatic. A negat pierderea în greutate, febra și transpirațiile nocturne. Ea a negat limfadenopatie, tuse, greață, disconfort abdominal, modificări ale obiceiurilor intestinale sau disconfort scheletic. Singurul istoric medical semnificativ din trecut a inclus hipertensiunea și hipercolesterolemia. Cu toate acestea, ea a avut o expunere semnificativă la radiații de la dezastrul reactorului nuclear de la Cernobîl în 1986 în timp ce locuia în Ucraina. Istoricul familiei sale a fost de neimaginat pentru cancer. Examenul fizic nu a fost remarcabil, cu excepția unui ganglion limfatic axilar drept, de un centimetru (cm). În caz contrar, nu avea limfadenopatie suplimentară, tiromegalie, hepatosplenomegalie sau edem periferic. O repetare a CBC efectuată în cabinet a arătat o hemoglobină de 13,1 g/dL, un hematocrit de 39% și un număr de trombocite de 251,000 /μL, și un număr de leucocite de 15.300 /μL cu 10.400 /μLimfocite L. A fost efectuat un frotiu de sânge periferic, care a arătat dovezi de limfocitoză compusă din limfocite de dimensiuni mici până la mijlocii, cu contururi nucleare neregulate și ocazional nuclei despicat, fără prezența nucleolilor discreți. Morfologia celulelor roșii, a trombocitelor și a granulocitelor a fost normală.

Mai mult, imunofenotiparea a relevat limfocitoza monoclonală a celulelor B compusă din limfocite de dimensiuni intermediare și nuclei neregulați. Limfocitele au fost pozitive la lanțul ușor lambda; în plus, CD19 și CD20 au fost, de asemenea, pozitive. CD5 și CD10 au fost negative. Analiza de fluorescență hibridizare in situ (FISH) a indicat pozitivitate pentru trisomia 12 la 57% din celule, ștergerea p53 la 10% din celule și ștergerea genei IgH la 6,5% din celule (Figura 2). A fost diagnosticată cu proces limfoproliferativ cu celule B de origine a zonei marginale.

Imagistica tomografiei computerizate (CT) a pieptului, abdomenului și bazinului a fost efectuată pentru a evalua adenopatia și splenomegalia. Nu au existat dovezi de limfadenopatie axilară sau ilară; cu toate acestea, a existat o masă de țesut moale de 2,0 centimetri (cm) identificată în spațiul retroesofagian, care a provocat deplasarea anterioară a esofagului, în concordanță cu adenopatia. Pentru a investiga în continuare această masă, a fost efectuată o esofagramă care nu a arătat dovezi de reflux sau anomalii ale mucoasei în esofagul distal. Aproximativ șase luni mai târziu, o scanare CT repetată a toracelui a fost ordonată să urmărească masa de 2,0 cm. În comparație cu studiul anterior, nu au existat dovezi ale masei posterioare esofagului așa cum a fost identificat anterior. Datorită faptului că pacientul nu avea simptome compatibile cu limfomul zonei marginale, iar CBC și examenul său clinic au fost stabile, terapia citoreductivă nu a fost indicată. Pacientul a fost monitorizat cu scanări CT de urmărire ale toracelui și CBC de rutină.

Începând cu prezentarea inițială, pacientul a fost supus scanărilor CT anuale ale toracelui pentru a afla orice dovadă a progresiei limfadenopatiei sale. În decurs de aproximativ opt ani, singurele constatări semnificative ale CT au inclus un ganglion limfatic axilar stâng de 1,5 cm × 2,0 cm care a fost identificat, dar a regresat în decursul unui an. În plus, s-a observat splenomegalie ușoară, cu o lungime de 13 cm, care a rămas stabilă ca dimensiune. Nu a fost identificată limfadenopatie suplimentară și a rămas asimptomatică. În acest interval de opt ani, numărul de leucocite și limfocite a fost monitorizat bianual. Valoarea maximă a pacientului și numărul leucocitelor nadir au fost de 24.100 /μL și 11.200 /μL, respectiv, cu un număr maxim de limfocite de 18.100 /μL și nadir de 7.000 /μL.

La aproape nouă ani de la diagnosticarea inițială a limfomului zonei marginale și a monitorizării atente a numărului de leucocite și limfocite, pacientul a prezentat plângeri de disfagie și dureri de gât persistente timp de trei săptămâni. A fost efectuată o scanare CT a gâtului și a toracelui și a arătat dovezi ale unei mase în glanda tiroidă (Figura 3 (a)). Ultrasunetele ulterioare (Figura 3 (b)) și biopsia ghidată cu ultrasunete cu aspirare fină au evidențiat carcinom tiroidian papilar. A suferit o tiroidectomie totală și a fost tratată cu 172,1 milicuri (mCi) de terapie orală de ablație radioactivă cu iod de sodiu I-131. Ea a răspuns favorabil tratamentului și nu a avut complicații. Ecografia post-tiroidectomie nu a arătat nicio dovadă de țesut tiroidian rezidual.

Cu o lună înainte de tratamentul cu RAI, numărul de leucocite măsurat de pacient a fost de 24.100 /μL cu 18.100 /μLimfocite L și nu a avut simptome B la examenul clinic. După ce pacientul a fost tratat pentru carcinom tiroidian papilar, a fost reevaluată șase luni mai târziu cu CBC de rutină pentru a-și urmări și monitoriza limfomul de zonă marginală diagnosticat anterior. Nu numai că era asimptomatică, dar și numărul de leucocite era acum de 3.100 /μL și numărul de limfocite a fost de 1.100 /μL. În decursul următorilor patru ani, numărul leucocitelor și limfocitelor ei a fost tendințat și monitorizat la intervale de șase luni. La un an după terapia RAI, pacientul a prezentat un număr de leucocite de 4.300 /μL și un număr de limfocite de 1.500 /μL. La doi ani după terapia RAI, numărul de leucocite a fost de 5.800 /μNumărul de L și limfocite a fost de 2.400 /μL; numărul de leucocite pe trei ani a fost de 7.000 /μNumărul de L și limfocite a fost de 3.100 /μL; iar numărul de leucocite pe patru ani a fost de 8.600 /μL cu 5.300 /μLimfocite L (Figura 1).