I. Problemă/stare.

Umflarea abdominală este o afecțiune generală în care abdomenul este distins sau mărit. Umflarea abdominală poate fi asociată cu o senzație de plenitudine, balonare, întindere sau durere și este de obicei asociată cu o creștere a circumferinței generale.

pentru

II. Abordarea diagnosticului

A. Care este diagnosticul diferențial pentru această problemă?

În linii mari, umflarea abdominală se poate datora ascitei, organomegaliei sau constipației cu aer reținut. Aceste afecțiuni pot provoca distensie abdominală generalizată sau umflături.

Ascita poate fi cauzată de o serie de afecțiuni subiacente care pot fi clasificate în general pentru a include tulburări hepatice, cum ar fi ciroză, tulburări cardiace, cum ar fi insuficiența cardiacă congestivă sau dreaptă, malignitate, cum ar fi carcinomatoza peritoneală și tromboza venei porte. Boala pancreatică, cum ar fi pancreatita, și tulburările infecțioase, cum ar fi tuberculoza, pot provoca, de asemenea, formarea ascitei. În cele din urmă ascita poate fi asociată și cu hemodializă la pacienții cu boală renală în stadiu final.

Constipația cu distensie abdominală asociată poate fi cauzată de tulburări metabolice, inclusiv hipokaliemie, hipocalcemie și alte tulburări electrolitice, tulburări neurologice, inclusiv boala Hirschprung și Parkinson, și tulburări endocrine, inclusiv hipotiroidism.

Utilizarea cronică a medicamentelor, inclusiv analgezice narcotice, sedative și anticolinergice, poate provoca, de asemenea, constipație cu umflături abdominale.

În cele din urmă, malignitatea, inclusiv cancerul de colon, slăbiciunea generalizată și imobilitatea prelungită și sarcina pot duce, de asemenea, la distensie abdominală.

B. Descrieți o abordare/metodă de diagnosticare a pacientului cu această problemă

La un pacient cu umflare abdominală diagnosticul diferențial este amplu, deci concentrați-vă pe obținerea unui istoric care să abordeze cele mai frecvente cauze de ascită și constipație cronică. Întrebați pacientul dacă există antecedente de boli hepatice și consumul intens de alcool. Luați un istoric detaliat al tipului și cantității de alcool pe care pacientul o bea pe săptămână. Întrebați pacientul despre utilizarea acetaminofenului, inclusiv doza și durata.

Întrebați despre simptomele asociate insuficienței cardiace, inclusiv ortopneea și dificultăți de respirație, și malignitatea, inclusiv pierderea în greutate și pierderea poftei de mâncare. Luați notă de medicamentele pacientului, inclusiv narcotice, sedative și anticolinergice. Țineți cont în detaliu de obiceiurile intestinale ale pacientului, inclusiv mișcările pe zi, dacă a existat o modificare recentă a calității sau aspectului scaunului și a tensionării. Întrebați pacientul dacă există antecedente de boli tiroidiene, diabet și neuropatie.

1. Informații istorice importante în diagnosticul acestei probleme.

Mai precis, pentru a ajuta la determinarea cauzei umflării abdominale a pacientului, se poate utiliza următoarea abordare sistematică pentru a pune întrebări pertinente.

La un pacient care poate avea ascită ca cauză a umflării abdominale, este important să ne concentrăm asupra:

Boala hepatică

Aveți antecedente de boli hepatice sau ciroză? Există antecedente de boli hepatice în familia dumneavoastră?

BEI alcool? Dacă da, cât beți și de cât timp beți?

Aveți antecedente de hepatită C sau B.?

Aveți în trecut o boală de depozitare a fierului care afectează ficatul?

Insuficiență cardiacă congestivă

Aveți antecedente de insuficiență cardiacă congestivă sau boli de inimă?

Ți-e scurt respirația când stai întins? Te trezești în mijlocul nopții gâfâind după aer?

Pe câte perne dormi?

Tromboza venei porte

Aveți antecedente de cheaguri de sânge sau o tulburare de coagulare?

Insuficiență renală

Aveți antecedente de leziuni renale recente sau boli cronice de rinichi?

Sunteți în hemodializă?

Pancreatită

Aveți antecedente de pancreatită? BEI alcool? Cât costă?

Aveți antecedente de cancer? Dacă da, unde? S-a răspândit?

Ați fost diagnosticat vreodată cu tuberculoză sau ați călătorit recent într-o țară endemică pentru tuberculoză (TB)?

Malignitate

Aveți antecedente de cancer? Dacă da, unde? S-a răspândit?

Slăbești? Dacă da, cât și în ce perioadă de timp? Ți-ai pierdut pofta de mâncare?

Medicamente

La un pacient care poate fi constipat cu umflarea abdominală asociată, evaluați natura și durata constipației lor. Este important să întrebați despre următoarele cauze asociate:

Luați medicamente care vă determină să vă constipați sau să vă simțiți balonați? Luați opiacee precum morfina?

Consumați droguri ilegale?

Narcoticele, suplimentele de fier, anticolinergicele și unele antihipertensive precum blocantele canalelor de calciu sunt asociate cu constipația.

Tulburări endocrine

Aveți antecedente de diabet zaharat? Dacă da, ce tip? Este bine controlat?

Aveți antecedente de tiroidă subactivă? Dacă da, luați medicamente pentru înlocuirea tiroidei?

Neuropatie

Aveți senzație normală în mâini și picioare?

Aveți senzații de amorțeală, furnicături sau arsuri?

Aveți antecedente de boală Parkinson, scleroză multiplă sau leziuni ale măduvei spinării?

Aveți antecedente de boală Hirschprung?

Sindromul colonului iritabil

Suferați de sindromul intestinului iritabil?

Observați o schimbare frecventă a frecvenței sau a calității mișcărilor intestinale?

Sarcina

Esti insarcinata?

Folosiți o formă obișnuită de contracepție?

2. Manevre de examinare fizică care ar putea fi utile în diagnosticarea cauzei acestei probleme.

La pacienții cu umflături abdominale, expuneți abdomenul și verificați dacă există un fior de lichid și o mutare mutantă pentru a confirma prezența lichidului liber. Odată ce ați stabilit că există ascită, evaluați în mod sistematic pacientul pentru stigmatul bolii hepatice, inclusiv angiomul păianjen, ginecomastia și asterixisul.

Examinați dacă există semne de insuficiență cardiacă, incluzând o distensie venoasă jugulară crescută (JVD), edeme pitice și insuficiență renală, căutând semne de anemie, vânătăi și hiperventilație (acidoză metabolică). De asemenea, căutați semne asociate cu pancreatita, inclusiv semnul Cullen sau Gray-Turner și malignitatea (este prezent un nodul suror Mary Joseph?). Semnele asociate cu alcoolismul sau retragerea alcoolului pot fi de asemenea utile.

La pacienții cu suspiciune de constipație cronică și umflături abdominale, examinarea rectală este utilă. Efectuați un examen rectal digital și evaluați tonul rectal. La pacienții cu disinergie rectală, palparea profundă a mușchilor peretelui abdominal (cu mâna opusă) în timpul verificării tonusului rectal nu va produce relaxarea normală a sfincterului rectal așteptată. În schimb, va rezulta o contracție inadecvată sau o relaxare diminuată. Prezența fisurilor anale și a hemoroizilor externi poate implica constipație voluntară pentru a evita durerea defecației ca posibilă cauză.

3. Testele de laborator, radiografice și alte teste care ar putea fi utile în diagnosticarea cauzei acestei probleme.

În evaluarea pacientului cu umflare abdominală, un panou hepatic, hemoleucogramă completă, panou metabolic de bază, calciu și magneziu seric și lipaza serică ar trebui obținute în mod obișnuit pentru a ajuta la excluderea tulburărilor hepatice, pancreatice sau electrolitice. Un hormon seric de stimulare a tiroidei (TSH) poate ajuta la excluderea bolii tiroidiene care stau la baza. O peliculă radiografică simplă a abdomenului poate ajuta la identificarea sarcinii semnificative a scaunului în colon sau a prezenței aerului liber.

O colonoscopie poate fi luată în considerare la pacienții cu vârsta peste 50 de ani fără screening anterior pentru cancerul de colon sau la cei cu risc crescut de malignitate subiacentă cu anemie inexplicabilă, scădere în greutate sau dureri abdominale. Defacografia și manometria anorectală sunt instrumente disponibile pentru diagnosticarea defecației disinergice și a senzației rectale și a complianței, dar nu sunt disponibile pe scară largă și sunt puternic dependente de operator.

C. Criterii pentru diagnosticarea fiecărui diagnostic în metoda de mai sus.

Pentru a pune diagnosticul ascitei, o combinație de examinare fizică și testare radiologică este cea mai utilă. Prezența ascitei poate fi confirmată cu o ecografie abdominală, demonstrând lichid liber în abdomen. Dacă se găsește lichid liber, ar trebui efectuată paracenteza abdominală pentru a calcula gradul de ser până la ascită albuminică (SAAG), care vă va ajuta să determinați dacă fluidul este secundar sau nu hipertensiunii portale. Un SAAG mai mare de 1,1 g/dl ar indica prezența hipertensiunii portale. Mai mult, un număr de celule cu diferențial poate ajuta la determinarea prezenței sau absenței peritonitei bacteriene spontane.

La pacienții cu constipație și aer reținut în intestin care provoacă umflături abdominale, este utilă o combinație de istoric, examinare fizică, teste de laborator și radiologie. Un istoric de trei sau mai puține mișcări intestinale pe zi, cu trecerea scaunelor dure sau noduroase și a tensionării este puternic sugestiv pentru constipație. Imobilitatea, utilizarea narcoticelor, hipotiroidismul, diabetul și neuropatia asociate cu boala Hirshprung sau Parkinson predispun un pacient la dezvoltarea constipației. Combinând date radiologice și constatări din defacografie și manometrie anorectală, se poate găsi diagnosticul de constipație cronică ca cauză a umflării abdominale a pacientului.

D. Testele de diagnostic suprautilizate sau „irosite” asociate cu evaluarea acestei probleme.

Tomografia computerizată (CT) a abdomenului poate fi inutilă în evaluarea inițială a unui pacient cu umflare abdominală. Trimiterea lichidului de paracenteză pentru potențialul de hidrogen (pH), lactat și colesterol este, de asemenea, inutilă.

III. Management în timp ce se desfășoară procesul de diagnosticare

A. Tratamentul umflăturii abdominale.

La pacientul cu umflare abdominală, obstrucția intestinului și perforarea iminentă a peretelui intestinal necesită evaluare și gestionare urgentă. La pacientul cu greață, vărsături și umflături abdominale, puneți un tub nazogastric pentru a aspira, pentru a descomprima tractul gastro-intestinal. Pacientul trebuie să fie strict nul pe os (NPO) și toți electroliții, inclusiv calciu și magneziu și serul fosforos, trebuie repletați agresiv. Hidratarea intravenoasă (IV) a fluidului trebuie începută imediat. Evitați analgezia narcotică, anticolinergicele și sedativele.

Obțineți o radiografie simplă a abdomenului și o scanare computerizată a abdomenului dacă există suspiciuni puternice de perforație sau megacolon și obțineți o consultație chirurgicală devreme, dacă este necesar. Dilatarea colonică extremă este distrată dacă diametrul intestinului este de 12 cm sau mai mult. Se poate amplasa un tub rectal la gravitație. Prezența febrei, leucocitoza, tahicardia și durerile abdominale semnificative fac ca diagnosticul megacolonului toxic să fie mai probabil. Dacă obstrucția colonică a fost exclusă, neostigmina IV poate fi utilizată pentru acei pacienți care nu au răspuns la terapia conservatoare.

B. Capcanele frecvente și efectele secundare ale gestionării acestei probleme clinice

Suprasolicitarea analgeziei narcotice.

IV. Care este dovada?

Lasser, RB, Bond, JH, Levitt, MD. „Rolul gazelor intestinale în durerea abdominală funcțională”. N Engl J Med. vol. 293. 1975. pp. 524-526.

Runyon, BA. „Managementul pacienților adulți cu ascită cauzată de ciroză”. Hepatologie. vol. 27. 1998. pp. 264-272.

Eisen, GM, Baron, TH, Dominitz, JA. „Pseudo-obstrucție colonică acută”. Gastrointest Endosc. vol. 56. 2002. pp. 789-792.

Niciun sponsor sau agent de publicitate nu a participat, nu a aprobat sau a plătit pentru conținutul furnizat de Decizia de asistență în Medicine LLC. Conținutul licențiat este proprietatea DSM și este protejat de drepturile de autor.