Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

piciorului

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ianuarie-.

StatPearls [Internet].

Tony I. Oliver; Mesut Mutluoglu .

Autori

Afilieri

Ultima actualizare: 10 august 2020 .

Introducere

Ulcerele piciorului diabetic sunt printre cele mai frecvente complicații ale pacienților cu diabet zaharat care nu este bine controlat. Este de obicei rezultatul unui control glicemic slab, neuropatie subiacentă, boli vasculare periferice sau îngrijire slabă a picioarelor. Este, de asemenea, una dintre cauzele comune pentru osteomielita piciorului și amputarea extremităților inferioare. Aceste ulcere sunt de obicei în zonele piciorului, care întâmpină traume repetate și senzații de presiune. [1] Stafilococul este organismul infecțios comun. Boala este de obicei cronică, iar o abordare interprofesională va avea cel mai bun rezultat. Implicarea combinată a unui podiat, endocrinolog, medic primar, chirurg vascular și un specialist în boli infecțioase este extrem de benefică. Este un scenariu întâlnit în mod obișnuit atât în ​​ambulatoriu, cât și în ambulatoriu.

Ulcerele piciorului diabetic sunt responsabile pentru mai multe internări decât orice altă complicație diabetică. Astăzi, diabetul este principala cauză a amputărilor non-traumatice în SUA. În general, aproximativ 5% dintre pacienții cu diabet zaharat dezvoltă ulcere la nivelul piciorului și 1% se termină cu o amputare.

Educarea pacientului cu privire la complicațiile și nevoia de îngrijire medicală adecvată va reduce riscul de complicații și o bună conformitate.

Etiologie

Etiologia ulcerului piciorului diabetic este multifactorială. Cauzele comune care stau la baza sunt un control glicemic slab, calusuri, deformări ale picioarelor, îngrijirea necorespunzătoare a picioarelor, încălțăminte necorespunzătoare, neuropatie periferică subiacentă și circulație slabă, piele uscată etc.

Aproximativ 60% dintre diabetici vor dezvolta neuropatie, ducând în cele din urmă la ulcerul piciorului. Riscul de ulcer al piciorului este crescut la indivizii cu piciorul plat, deoarece aceștia au stres disproporționat pe picior, ducând la inflamația țesuturilor în zonele cu risc ridicat ale piciorului.

Epidemiologie

Incidența anuală a ulcerului piciorului diabetic la nivel mondial este cuprinsă între 9,1 și 26,1 milioane. [2] Aproximativ 15-25% dintre pacienții cu diabet zaharat vor dezvolta un ulcer picior diabetic în timpul vieții. [3] Deoarece numărul de diabetici nou diagnosticați crește anual, incidența ulcerului piciorului diabetic va crește, de asemenea,.

Ulcerele piciorului diabetic pot apărea la orice vârstă, dar sunt cele mai răspândite la pacienții cu diabet zaharat cu vârsta de peste 45 de ani. Latinii, afro-americanii și nativii americani au cea mai mare incidență a ulcerului piciorului în SUA.

Fiziopatologie

Dezvoltarea unui ulcer diabetic este de obicei în 3 etape. Etapa inițială este dezvoltarea unui cal. Calusul rezultă din neuropatie. Neuropatia motorie determină deformarea fizică a piciorului, iar neuropatia senzorială provoacă pierderea senzorială, ceea ce duce la traume în curs de desfășurare. Uscarea pielii din cauza neuropatiei autonome este, de asemenea, un alt factor care contribuie. În cele din urmă, trauma frecventă a calusului duce la hemoragie subcutanată și, în cele din urmă, aceasta se erodează și devine ulcer. [2]

Pacienții cu diabet zaharat dezvoltă, de asemenea, ateroscleroză severă a vaselor mici de sânge din picioare și picioare, ducând la compromis vascular, care este o altă cauză a infecțiilor piciorului diabetic. Deoarece sângele nu este capabil să ajungă la rană, vindecarea este întârziată, ducând în cele din urmă la necroză și gangrenă.

Istorie și fizică

Obținerea unui istoric bun este vitală în îngrijirea pacienților cu ulcer diabetic. Istoricul ar trebui să includă durata diabetului, controlul glicemic, alte complicații preexistente ale diabetului, inclusiv neuropatia senzorială, istoricul bolilor vasculare periferice, calusul, ulcerul anterior, tratamentul anterior și rezultatul. Istoricul detaliat ar trebui să includă și informații referitoare la încălțăminte și picior.

Examenul clinic ar trebui să includă examinarea pulsurilor periferice ale picioarelor, căutarea oricăror anomalii anatomice, prezența calusului, semne de insuficiență vasculară, care pot indica căderea părului, atrofia musculară și localizarea ulcerului. De asemenea, evaluați prezența purulenței, crustelor și dovezilor de neuropatie prin examinarea cu un monofilament.

Caracteristicile indicației neuropatiei includ:

Ulcerele sunt cele mai frecvente în zonele cu greutate, cum ar fi capul plantar metatarsian, călcâiul, vârfurile degetelor de la picioare și alte zone proeminente. Alte trăsături fizice includ ciocanele, unghiile fragile, calusurile și fisurile.

Evaluare

Cele mai frecvente investigații de laborator efectuate în timpul evaluării ulcerului includ glicemia în repaus alimentar, nivelurile de hemoglobină glicată, panoul metabolic complet, numărul complet de sânge, rata de sedimentare a eritrocitelor (VSH) și proteina C reactivă (CRP).

Liniile directoare recente și literatura sugerează că la pacienții cu ulcer de picior diabetic, rezultatele probelor pentru cultură prelevate prin tamponare nu se corelează bine cu cele obținute prin prelevarea de țesuturi profunde; acest lucru sugerează că specimenele de tamponare superficială pot fi mai puțin fiabile pentru ghidarea terapiei antimicrobiene decât specimenele de țesut adânc. [3]

Investigațiile radiologice includ raze X simple pentru a căuta orice osteomielită subiacentă, prezența aerului în țesutul subcutanat, orice semne de fracturi subiacente și prezența unui corp străin. Dacă se suspectează osteomielita, RMN este cel mai preferat test. O scanare osoasă cu tehneci poate fi, de asemenea, utilizată pentru a diagnostica osteomielita subiacentă. Dopplerul arterial cu indice glezne-brahial (ABI) este util pentru a exclude boala vasculară periferică subiacentă.

Testul sondă-os (PTB) și efectuat prin sondarea ulcerului cu o sondă metalică sterilă este un test de pat care poate ajuta la diagnosticul osteomielitei de bază. Dacă sonda lovește osul, este un test pozitiv. [4] Rezultatele pozitive ale sondei la os sunt utile mai ales atunci când sunt efectuate la pacienții cu diabet zaharat. [5]

Tratament/Management

Tratamentul ulcerului piciorului diabetic trebuie să fie sistematic pentru un rezultat optim. Cel mai important punct este de a identifica dacă există dovezi ale infecției în curs, prin obținerea unui istoric de frisoane, febră, căutarea prezenței purulenței sau a prezenței a cel puțin două semne de inflamație care includ, durere, căldură, eritem sau indurație. a ulcerului. Trebuie remarcat faptul că, chiar și în prezența unei infecții severe a piciorului diabetic, pot exista semne sistemice minime de infecție. [6]

Următorul pas este de a decide dacă ulcerul pacientului poate fi gestionat în ambulatoriu sau în spital. Nevoia de antibiotice parenterale, preocuparea pentru nerespectare, incapacitatea de a îngriji rana, capacitatea de a descărca presiunea, sunt câteva puncte care trebuie luate în considerare pentru spitalizare. [7] Ambele categorii de pacienți ar trebui să aibă tratament cu antibiotice.

Organismele obișnuite observate în ulcerul piciorului diabetic sunt Staphylococcus aureus, Streptococcus, Pseudomonas aeruginosa și rareori E. coli. Pacienții cu diabet au o rată de transport mai mare a Staphylococcus aureus în nare și piele, iar acest lucru crește șansele de infectare a ulcerului. [8] Antibioticele sunt necesare numai dacă există o preocupare pentru infecție. Severitatea infecției dictează doza, durata și tipul de antibiotic.

Regimul tipic de antibiotice ambulatorii include cefalosporine orale și combinație amoxicilină-acid clavulanic (dacă MRSA nu este îngrijorător). Dacă se suspectează MRSA, regimurile orale includ linezolid, clindamicină sau cefalexină plus doxiciclină sau o combinație trimetoprim-sulfametoxazol.

Regimurile parenterale de antibiotice includ piperacilină-tazobactam, ampicilină-sulbactam și, dacă sunt alergice la penicilină, atunci carbapeneme, inclusiv ertapenem sau meropenem. Celelalte regimuri de combinații, inclusiv adăugarea de metronidazol pentru acoperire anaerobă, împreună cu chinolone precum ciprofloxacina sau levofloxacina sau cu cefalosporine precum ceftriaxona, cefepima sau ceftazidima. Agenții intravenoși care acoperă MRSA includ vancomicina, linezolidul sau daptomicina. [9]

Următorul pas terapeutic este tratarea oricărei boli vasculare periferice subiacente. Un aport inadecvat de sânge limitează aportul de oxigen și livrarea de antibiotice către ulcer; prin urmare, revascularizarea le îmbunătățește pe amândouă și există șanse mai mari de vindecare a ulcerului. Etapa ulterioară este realizarea debridării locale sau eliminării calusurilor.

Închiderea asistată cu vid poate fi efectuată pentru rănile curate care nu se vindecă. Alții pot beneficia de hidroterapie pentru a scăpa de resturile infectate.

Dacă pacientul are picior charcot, tratamentul inițial este imobilizarea cu aparate dentare sau pantofi special creați, dar majoritatea vor necesita o procedură chirurgicală, cum ar fi artrodeza sau o osteotomie.

În cele din urmă, ar trebui depuse eforturi pentru prevenirea ulcerelor noi sau înrăutățirea ulcerului existent, care are loc prin descărcarea presiunii de pe site folosind umblători sau pantofi terapeutici. [10] Dacă rana nu reușește să se vindece în 30 de zile, atunci poate fi luată în considerare terapia cu oxigen hiperbaric. Deoarece rana are un aport scăzut de oxigen, există adesea o întârziere în vindecarea plăgii. Terapia cu oxigen hiperbaric îmbunătățește rata de vindecare a rănilor și, de asemenea, reduce rata complicațiilor. [11]

Pentru a avea cel mai bun rezultat, este imperativă o echipă de furnizori de servicii medicale, inclusiv medic primar, podolog, chirurg chirurg vascular, specialist în boli infecțioase și personal de îngrijire a plăgilor.