rezumat

O tuse este o expulzare puternică a aerului din plămâni care ajută la eliminarea secrețiilor, a corpurilor străine și a iritanților din căile respiratorii. Poate fi clasificat ca acut (), subacut (3-8 săptămâni) sau cronic (> 8 săptămâni), precum și productiv (cu expectorație de spută/mucus) sau uscat. Infecțiile tractului respirator superior (URI) și bronșita acută sunt cele mai frecvente cauze ale tusei acute. Tusea subacută este adesea o sechelă a unui URI (tuse postinfecțioasă), dar se poate datora și bronșitei cronice sau pneumoniei. Tusea cronică este adesea cauzată de rinită/sinuzită (sindromul tusei căilor respiratorii superioare), astm, GERD și inhibitori ai ECA. Un istoric medical aprofundat și examinarea fizică sunt adesea suficiente pentru a diagnostica etiologia tusei. Tusea cronică sau prezența simptomelor asociate steagului roșu (dispnee, febră, hemoptizie, scădere în greutate) sunt indicații pentru investigații suplimentare. Cultura sputei, radiografia toracică/scanarea CT și testele funcției pulmonare sunt teste diagnostice utile în evaluarea tusei, dar nu sunt indicate în mod obișnuit. Tratamentul tusei depinde de etiologia de bază.

acută care

Fiziopatologie

  • Definiție: o expulzare forțată a aerului din plămâni care ajută la eliminarea secrețiilor, corpurilor străine și iritanților din căile respiratorii
  • Poate fi voluntar sau un reflex asupra iritanților/declanșatorilor căilor respiratorii
    • Mecanic
      • Materiale solide sau sub formă de particule inhalate/aspirate (de exemplu, fum, praf)
      • Mucus
    • Chimic
      • Acid gastric (GERD)
      • Mediatori inflamatori: bradikinina, prostaglandina E2
    • Termic: aer rece
  • Arc reflex de tuse
    1. Iritarea receptorilor de tuse în nas, sinusuri și căile respiratorii superioare și inferioare (vezi declanșatorii de mai sus)
    2. Transmiterea de-a lungul căii aferente prin nervul vag (CN X) către centrul tusei în medulă
    3. Generarea semnalului eferent în medulă și inițierea tusei prin nervii motori vagi, frenici și spinali
  • Mecanismul reflexului de tuse
    • Iritarea receptorilor de tuse → inițierea arcului reflex al tusei, ceea ce duce la:
      • Inspirație rapidă, închiderea epiglotei și a corzilor vocale (care captează aerul inhalat în plămâni) și contracția diafragmei, a mușchilor expiratori și abdominali → creșterea rapidă a presiunii intratoracice
      • O deschidere bruscă a corzilor vocale și expulzarea forțată a aerului din plămâni

Referințe: [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

Prezentare generală

Diagnosticul diferențial al tusei acute

Referințe: [8] [9] [10] [11] [12]

Abordare

Istorie

  • Debutul și durata tusei
    • Acut: tuse durabilă
    • Subacut: tuse care durează 3-8 săptămâni
    • Cronic: tuse care durează> 8 săptămâni la adulți; > 4 săptămâni la copii
  • Caracteristicile tusei
    • Calitate
      • Productiv (tuse cu producere de flegmă/mucus): pneumonie, bronșită, bronșiectazie, edem pulmonar, tuberculoză
      • Neproductiv (tuse uscată): astm, boală pulmonară interstițială, pneumonie virală (de exemplu, adenovirus. RSV, virus gripal)
    • Sincronizare
      • Tuse nocturnă: astm; sindromul tusei căilor respiratorii superioare (UACS); GERD
      • Variație sezonieră/geografică: tuse provocată de alergie/iritant (de exemplu, astm, pneumonită de hipersensibilitate, UACS datorită rinitei/sinuzitei alergice, bronșitei acute)
  • Factori de risc
    • Istoria fumatului (ani de pachet)
    • Antecedente profesionale (de exemplu, pneumoconioză, pneumonită de hipersensibilitate)
    • Istoricul medicamentelor (de exemplu, inhibitori ai ECA, blocanții β, aspirina poate induce tuse uscată și/sau bronhoconstricție.)
    • Istoricul alergiilor
    • Istoricul contactului cu o persoană care are TBC
  • Simptome asociate
    • URI: rinoree, odinofagie, mialgie, febră: sugestivă pentru URI
    • Origine alergică: mâncărime și udare a ochilor, rinoree, prurit
    • Astmul cu variantă de tuse: exacerbarea tusei cu activitate
    • GERD (a treia cauză cea mai frecventă a tusei cronice): arsuri la stomac sau reflux
    • Simptomele steagului roșu:
      • Simptome sistemice: febră persistentă (pneumonie, TBC); transpirații nocturne, scădere în greutate (TBC, cancer pulmonar)
      • Dispnee (astm, insuficiență cardiacă congestivă, BPOC, boală pulmonară interstițială)
      • Hemoptizie (TBC, cancer pulmonar); producție abundentă de spută (bronșiectazii)
      • Durere toracică severă/pleurezie (pneumonie, TBC, embolie pulmonară)
      • Schimbarea caracterului unei tuse cronice (în special în tusea unui fumător)
      • Istoricul contactului cu TBC și/sau HIV

Examinare clinică:

Referințe: [6] [8] [13] [14] [15] [16]

Diagnostic

  • O tuse acută este adesea un diagnostic clinic (testele de diagnostic nu sunt indicate în mod obișnuit în acest caz).
  • Pacienții cu tuse cronică și/sau simptome de semnalizare roșie (a se vedea „Abordarea” de mai sus) necesită evaluări suplimentare.

Analize de laborator

  • Număr total de sânge: indicat la pacienții cu tuse cronică/simptome de semnal roșu dacă se suspectează o etiologie infecțioasă (de exemplu, leucocitoză neutrofilă în pneumonie, limfocitoză în TBC) sau etiologie alergică (de exemplu, eozinofilie în astm).
  • Test cutanat cu tuberculină: pacienți cu suspiciune de TBC
  • Examinarea sputei
    • Cultura sputei: suspiciune de pneumonie bacteriană, TBC
    • Examinarea sputei pentru acid-fastbacili: suspiciune de TBC
  • Tampon nazofaringian/cultură aspirată nazofaringiană profundă și PCR pentru pertussis: indicat la pacienții cu tuse subacută/cronică, în special. dacă este asociat cu un vâsâit inspirator și/sau vărsături post-tussive
  • Hemocultură: suspiciune de pneumonie
  • Analiza gazelor arteriale din sânge: pacienții cu dispnee și cei cu suspiciuni de cauze de tuse acută care pun viața în pericol
  • Spălarea bronhoalveolară
    • Teste diagnostice neinvazive neconcludente (de exemplu, în bronșiectazii, azbestoză, carcinom bronhioloalveolar)
    • Suspiciune de etiologie infecțioasă la pacienții care nu pot expectora sputa pentru examinare (de exemplu, tuberculoză, PCP, histoplasmoză, aspergiloză)

Imagistica

  • Raze x la piept
    • Suspiciune de pneumonie sau TBC
    • Tuse cronică cu constatări anormale ale examenului fizic sau antecedente prelungite de abuz de nicotină
    • Simptomele steagului roșu
  • Radiografie a sinusurilor paranasale: pacienți cu UACS secundare unei sinuzite suspectate
  • Tomografie toracică
    • Suspiciune de bronșiectazie (test de diagnostic)
    • Pneumonie recurentă
    • Rezultatele radiografiei toracice sugerează cancerul pulmonar (de exemplu, masă, limfadenopatie ilară)
    • Rezultate neconcludente ale radiografiei toracice la pacienții cu aspirație de corp străin
  • Bronhoscopie
    • Aspirația corpului străin
    • Cancer de plamani
    • Fistula traheoesofagiană suspectată

Teste ale funcției pulmonare

  • Spirometrie: indicat pentru a face diferența între boli pulmonare obstructive (de exemplu, astm, BPOC) și boli pulmonare restrictive (de exemplu, boli pulmonare interstițiale)
  • Test de provocare bronșică (test de provocare a metacolinei; test de reversibilitate a bronhodilatatorului): pentru a diferenția astmul bronșic de alte boli pulmonare obstructive
  • Capacitate de difuzie cu respirație unică: de a face diferența între cauzele intrapulmonare (de exemplu, boala pulmonară interstițială) și cauzele extrapulmonare (de exemplu, revărsarea pleurală) a bolii pulmonare restrictive

Diverse

  • Niveluri de BNP, ECG și ECHO: pacienți cu tuse din cauza suspiciunii de insuficiență cardiacă
  • Endoscopie, monitorizare a pH-ului esofagian 24 de ore și/sau înghițire de bariu: pacienți cu tuse cronică suspectată de a fi cauzată de GERD/acalazie care nu răspunde la un studiu de IPP

Analiza atentă și examinarea fizică sunt suficiente pentru a diagnostica cauza unei tuse acute fără simptome de steag roșu! În tuse cronică și tuse cu simptome de steag roșu, testarea radiologică toracică și a funcției pulmonare ar trebui luate în considerare într-un stadiu incipient Referințe: [12] [17] 18 [18] [19] [20]

Tratament

Tuse acută

  • Tuse acută care nu pune viața în pericol (URI, bronșită acută):
    • Tratament nonfarmacologic
      • Miere
      • Mentol (vapori)
      • Hidratare, pastile și umidificatoare
    • AINS: pentru mialgie, dureri de cap, febră
    • Antibiotice: de obicei nu sunt recomandate
    • Pneumonită de hipersensibilitate: evitarea antigenului cu/fără terapie cu glucocorticoizi
  • Tuse acută care pune viața în pericol
    • Traumatism prin inhalare: căi respiratorii sigure (intubație endotraheală/traheostomie); administrează oxigen cu debit mare; se administrează bronhodilatatoare aerosolizate și N-acetilcisteină cu/fără heparină; fizioterapie toracică
    • Tratați cauza principală: vezi insuficiență cardiacă congestivă, embolie pulmonară, astm, BPOC și pericardită acută .
  • La copii: A se vedea „tratamentul” crupului și bronșiolitei .

Tuse subacută

  • Tuse postinfecțioasă
    • Adesea se rezolvă spontan (nu este nevoie de tratament)
    • Tuse care interferează cu somnul/activitățile zilnice: antitusive (vezi mai jos), bronhodilatatoare inhalatoare, corticosteroizi orali/inhalatori
  • Suspiciune de pertussis: administrarea timpurie de macrolideantibiotice
  • A se vedea „tratamentul” pneumoniei și BPOC .

Tuse cronică

  • Nu mai incitați sau agravați factorii
    • Încetarea fumatului
    • Opriți/înlocuiți inhibitorii ECA
  • Tuse cronică fără rezultate anormale ale examenului fizic și fără antecedente de utilizare a inhibitorilor ECA:
    • Studiu empiric al tratamentului cu antihistaminice de primă generație (de exemplu, dimetinden, difenhidramină) → ameliorarea simptomelor în decurs de 2 săptămâni → diagnosticarea UACS; tratați cauza principală (a se vedea „tratamentul” rinitei alergice și sinuzitei)
    • Nu există/ameliorare parțială cu antihistaminice
      • → Studiu empiric al bronhodilatatoarelor inhalate sau corticosteroizilor → ameliorarea simptomatică → diagnosticarea astmului cu variantă de tuse → A se vedea „tratamentul” astmului bronșic (bronhodilatatoare, corticosteroizi, antagoniști ai receptorilor leucotrienelor).
      • → Studiu empiric al inhibitorilor pompei de protoni și modificarea stilului de viață anti-reflux (vezi „tratamentul” GERD) → îmbunătățire simptomatică → continuarea IPP-urilor timp de 8-12 săptămâni
  • Tratați cauza principală

Tratamentul simptomatic al tusei

  • Tuse productivă
    • Medicamente pentru scăderea vâscozității mucusului și îmbunătățirea clearance-ului mucociliar (fără supresie a tusei)
      • Expectoranți (de exemplu, guaifenesin)
        • Slăbiți mucusul prin creșterea conținutului de lichid al secrețiilor bronșice printr-un mecanism necunoscut
        • Ar trebui să fie luat cu o cantitate suficientă de apă pentru cel mai bun efect
      • Mucolitice (de exemplu, N-acetilcisteina)
        • Scăderea vâscozității mucusului prin întreruperea legăturilor disulfidice ale glicoproteinelor mucoase
        • Utilizat la pacienții cu mucus vâscos în afecțiuni bronhopulmonare cronice (de exemplu, fibroză chistică, BPOC)
        • De asemenea, utilizat ca antidot în otrăvirea cu acetaminofen
    • Fizioterapie toracică
      • Percuția/vibrațiile toracice pot fi utilizate cu drenajul postural pentru a mobiliza și a spori clearance-ul mucusului din căile respiratorii.
      • Indicat la pacienții cu mucus gros și/sau tuse ineficientă (de exemplu, fibroză chistică, bronșiectazie, pneumonie)
  • Tuse neproductivă: antitusive (medicamente antitusive)
    • Suprimante de tuse cu acțiune centrală
      • Exemple: dextrometorfan, codeină
      • Consultați opioidele pentru mai multe informații
    • Suprimante de tuse cu acțiune periferică (de exemplu, benzonatat)

Medicamentele antitusive reduc tusea, ceea ce este important pentru expectorarea mucusului! Nu sunt de obicei indicate dacă o infecție este cauza tusei.

Referințe: [9] [12] [13] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31]