rezumat

Tulburările de alimentație afectează 2-3% dintre oameni și 90% dintre bolnavi sunt femei. Doar o minoritate a bolnavilor prezenți la tratament. Sunt disponibile tratamente eficiente, iar rezultatul poate fi foarte bun. Medicii generaliști au un rol important în diagnosticul și tratamentul tulburărilor alimentare. Anorexia nervoasă este tratată, de preferință, într-un centru specializat cu acces la unitățile de internare. Bulimia nervoasă și tulburările de alimentație conexe, cum ar fi tulburarea de alimentație excesivă, răspund la o serie de abordări psihoterapeutice, în special terapia comportamentului cognitiv. Un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei poate fi eficient pe termen scurt.

anorexie

Introducere și caracteristici clinice

Rapoartele de caz despre anorexia nervoasă datează de la sfârșitul secolului al XVII-lea, iar descrierile definitive au apărut în anii 1870. Rapoartele despre bulimia nervoasă au apărut abia în acest secol, cu recunoașterea tulburării la sfârșitul anilor 1970.

În Australia, cele mai utilizate criterii de diagnostic pentru tulburările de alimentație sunt cele din ediția a IV-a a Manualului de diagnostic și statistic al Asociației Americane de Psihiatrie. 1

Pacienții cu anorexie nervoasă se caracterizează printr-o urmărire neîncetată a slăbiciunii, ducând la pierderea în greutate și refuzul de a menține o greutate corporală normală. Trăsăturile esențiale ale bulimiei nervoase sunt prezența unor episoade regulate de supraalimentare necontrolată a unor cantități mari de alimente, și anume consumarea excesivă, asociate cu metodele de control al greutății pentru a „contracara” efectele percepute și temute ale supraalimentării și o preocupare intensă cu greutatea și forma. problemele ca expresii ale valorii de sine. Folosind criteriile actuale, dacă sunt prezente atât trăsături ale anorexiei cât și ale bulimiei, diagnosticul de anorexie nervoasă are prioritate.

Mulți pacienți care prezintă o tulburare alimentară nu îndeplinesc aceste criterii de diagnostic și sunt clasificați ca având o tulburare alimentară nespecificată altfel (EDNOS). Un exemplu este tulburarea de alimentație excesivă, în care există episoade recurente de alimentație excesivă în absența utilizării regulate a comportamentelor compensatorii inadecvate caracteristice bulimiei nervoase.

În practica clinică, granițele dintre tulburarea de alimentație excesivă și forma nepurătoare a bulimiei nervoase pot fi indistincte.

Epidemiologie și factori de risc

Anorexia nervoasă este relativ neobișnuită, dar apare la nivel mondial. Prevalența punctuală nu depășește 0,5% dintre femeile cu vârsta peste 15 ani. Prevalența comunității bulimiei nervoase este mai mare, între 0,5 și 1,0%, cu o distribuție uniformă a clasei sociale. Prevalența estimată a comunității EDNOS aduce prevalența combinată a sindroamelor tulburărilor alimentare în comunitate la aproximativ 2-3%. Majoritatea persoanelor care suferă, până la 90%, sunt femei. Dovezile pentru modificări ale incidenței anorexiei nervoase în timp sunt controversate și cu siguranță nu există „epidemie”. Există dovezi mai bune pentru o creștere adevărată a incidenței bulimiei nervoase în ultimele două decenii.

Mulți dintre factorii de risc pentru tulburările alimentare nu sunt specifice tulburărilor alimentare. Elucidarea importanței relative a factorilor de risc pentru diferite sindroame ale tulburărilor alimentare și a altor tulburări psihologice, cum ar fi depresia, este în curs de desfășurare. Calea prin care, de exemplu, stima de sine scăzută duce la dezvoltarea tulburărilor alimentare variază de la un individ la altul. Aceasta reflectă o interacțiune complexă între factorii biologici, psihologici și sociali.

Evaluare

Diagnosticul se bazează pe evaluarea clinică și nu sunt necesare investigații speciale pentru diagnostic. Evaluarea include:

  • atitudini față de greutate, formă și imagine corporală
  • aport dietetic detaliat și istoric de greutate
  • istoricul funcției menstruale
  • prezența consumului excesiv de alimente, regim extrem de restrictiv, exerciții fizice excesive și/sau purjare (vărsături și/sau utilizare laxativă sau diuretică).

Factorii de risc includ:

  • sex feminin
  • dietă restrictivă
  • abuz de substante
  • istorii personale și familiale de obezitate și/sau tulburări de dispoziție
  • stima de sine scăzută și perfecționismul.

În anorexia nervoasă, apare pierderea în greutate autoimpusă, cu o greutate corporală mai mică de 85% așteptată (sau un eșec de a crește în greutate odată cu maturizarea dezvoltării la pacienții mai tineri). Bulimia nervoasă poate fi mai dificil de identificat din cauza secretului extrem al pacienților cu privire la consumul excesiv și comportamentele purgative. Greutatea poate fi relativ normală, dar pacienții descriu adesea un istoric trecut de anorexie nervoasă sau o dietă restrictivă și unii alternează între cele două tulburări. Evaluarea ar trebui să includă o evaluare a calității relațiilor interpersonale și a mediului familial. Acestea sunt adesea perturbate și pot fi factori importanți în persistența tulburării.

Un examen fizic, hemoleucograma completă, uree, electroliți (inclusiv fosfat) și o electrocardiogramă sunt obligatorii pentru a evalua severitatea complicațiilor fizice ale foametei și epurării. 2 În cazurile moderate până la severe, trebuie luate în considerare testele de radiografie toracică, glucoză, B12, folat, transketolază, ficat și teste ale funcției tiroidiene. Investigațiile hormonale nu sunt justificate decât dacă se suspectează o disfuncție hipofizară sau ovariană majoră. Densitometria osoasă este utilă pentru a defini gradul de pierdere osoasă care poate persista în ciuda îmbunătățirii greutății și a reluării menstruației normale. La greutăți foarte mici, se constată afectarea cognitivă (și atrofia cerebrală) și acest lucru nu se poate inversa.

Pacienții cu bulimie nervoasă necesită de obicei mai puține investigații, dar sunt indicate teste de uree serică, creatinină și electroliți. O descoperire întâmplătoare a unui rezultat anormal, cum ar fi hipokaliemia, poate sugera diagnosticul unei tulburări alimentare nebănuite, dacă nu a fost luată în considerare anterior.

Tratament - anorexie nervoasă

Negarea gravității sau chiar existența unei probleme este extrem de frecventă în această afecțiune, iar fazele incipiente ale tratamentului vor fi adesea dificile. Principiile directoare ale tratamentului sunt restabilirea unei greutăți normale pentru înălțime și vârstă și apoi identificarea și rezolvarea problemelor personale și familiale care contribuie. Este necesară o abordare multidisciplinară, incluzând terapia individuală și de familie, sfaturi dietetice și, după caz, farmacoterapia. S-a demonstrat că terapia formală de familie îmbunătățește rezultatul pacienților adolescenți care încă locuiesc cu familiile lor, dar statutul său pentru pacienții mai în vârstă este mai puțin sigur.

Anorexia nervoasă este o afecțiune potențial fatală, cu niveluri semnificative de mortalitate și o morbiditate ridicată. Aproximativ 40% dintre pacienți vor face o recuperare bună la 5 ani, 40% vor rămâne simptomatici, dar vor funcționa în mod rezonabil, iar 20% dintre pacienți rămân sever simptomatici și cu dizabilități cronice. Trimiterea la un serviciu specializat ar trebui să fie întotdeauna avută în vedere, chiar și la persoanele a căror pierdere în greutate nu este încă marcată. Cu toate acestea, accesul la astfel de servicii poate fi deosebit de dificil pentru pacienții din zonele rurale sau îndepărtate.

Tratamentul anorexiei nervoase în multe unități a evoluat de la programe de internare pe termen lung (până la 12 sau mai multe luni), cu urmărire ambulatorie, la internări pe termen scurt sau mediu (de exemplu, 6-12 săptămâni) pentru refacerea greutății supravegheate . Acestea sunt urmate de programe de ambulatoriu mai intensive, cu spital de rezervă sau, mai rar, de programe de spitalizare parțială. Acum este mult mai frecvent să începeți tratamentul ca ambulatoriu, iar medicul primar este adesea implicat în evaluare. Medicii generaliști sunt, de asemenea, solicitați frecvent să asiste la monitorizarea progresului după externare. Îngrijirea internată este rezervată acelor indivizi care nu reușesc să progreseze sau prezintă un risc fizic cu, de exemplu, pierderea rapidă și/sau severă în greutate (inclusiv pacienții tineri, unde este esențial să câștigi în greutate pentru a permite dezvoltarea fizică normală) sau care sunt expuse riscului de sinucidere. Insistarea la admiterea în spital este dificilă, dar poate salva viața. Astfel de internări în spital ar trebui, de preferință, să fie consultate cu membrii echipei de tratament în curs.

Farmacoterapie

Medicația antidepresivă nu este prescrisă în mod obișnuit. Este indicat dacă există o boală depresivă comorbidă. În subtipul de anorexie nervoasă care mănâncă/curăță, un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei poate fi un adjuvant util la psihoterapie. Dacă un pacient este foarte agitat, mai ales atunci când încearcă să mănânce, atunci poate fi util un tranchilizant major care nu are efectele dezinhibante ale unui medicament anxiolitic. Această prescripție ar trebui, probabil, să facă parte din programul formal de tratament. Poate exista, de asemenea, un rol pentru medicamentele procinetice, cum ar fi cisapridul, la pacienții care suferă de suferință semnificativă în timpul meselor și unde există întârzierea golirii gastrice. Cu toate acestea, aceste medicamente nu sunt frecvent indicate. Cel mai adecvat tratament al osteopeniei este restabilirea menstruației și a greutății normale. Eficacitatea terapiei hormonale de „substituție” sau a bifosfonaților pentru prevenirea pierderii osoase continue nu este stabilită. 3

Tratament - bulimie nervoasă

Deși bulimia nervoasă este o tulburare recunoscută recent, au existat cercetări ample în tratamentul acesteia. Alegerea tratamentului influențează rezultatul. O abordare exclusiv comportamentală este probabil mai puțin eficientă decât terapia cognitivă completă a comportamentului sau psihoterapia interpersonală. 4

Terapia comportamentală cognitivă este o abordare eficientă în bulimia nervoasă (Tabelul 1). Terapia ajută tulburarea alimentară și alte aspecte psihologice, cum ar fi stima de sine. Acesta își propune să schimbe nu numai obiceiurile alimentare și comportamentele de control al greutății, ci și preocuparea față de formă și greutate. Sunt disponibile descrieri cuprinzătoare ale acestei forme de terapie (vezi lecturile suplimentare).

Pentru unii pacienți, terapia comportamentală cognitivă este inutilă, dar pentru alții nu este suficientă, iar alte terapii psihologice pot fi la fel de eficiente. Psihoterapiile pe termen mai lung pot fi necesare la pacienții cu tulburări severe de personalitate sau alte probleme, cum ar fi tulburarea de stres post-traumatic, adesea în urma abuzurilor sexuale sau de altă natură în anii lor de formare. Pacienții cu bulimie nervoasă trebuie să fie internați la spital dacă sunt expuși riscului de sinucidere, medical, în primul trimestru de sarcină (din cauza riscului de avort spontan) sau dacă simptomele lor sunt refractare la îngrijirea ambulatorie. O perioadă scurtă în spital poate fi uneori utilă pentru a ajuta suferința să câștige controlul asupra simptomelor lor.

Unele tehnici utilizate în terapia cognitivă a comportamentului pentru bulimia nervoasă și tulburările alimentare asociate

Studiile de rezultate au constatat că aproximativ 50% dintre pacienți recuperează complet, aproximativ 30% recuperează parțial și 20% continuă să fie simptomatic. Un număr mic de studii au descoperit că un prognostic bun în bulimia nervoasă este asociat cu o durată mai scurtă a bolii și absența tulburării de personalitate. Un studiu a constatat, de asemenea, că un prognostic slab este asociat cu obezitatea premorbidă și paternă. 4

Se știe mult mai puțin despre tratamentul și rezultatul celor cu tulburare alimentară excesivă sau alte sindroame EDNOS. Cu toate acestea, este cel mai probabil ca strategii similare cu cele utilizate pentru pacienții cu bulimie nervoasă să fie adecvate și utile celor care suferă.