Combaterea epidemiei moderne de ochi uscați

Elizabeth Yeu | 12/07/2017

atunci

Pe scurt

  • Factorii de risc moderni creează uscăciunea ochiului la pacienții mai tineri
  • Optimizarea suprafeței oculare pentru eliminarea inflamației crește rezultatele pozitive
  • Nutraceuticele și dieta sănătoasă pot regenera suprafața oculară în mod natural
  • Epidemia modernă de ochi uscați necesită îngrijire proactivă

Chiar dacă acum avem o cunoaștere mai mare a etiologiei bolii de suprafață oculară (OSD), precum și o diagnosticare mai bună și o gamă tot mai mare de terapii decât oricând, se pare că există încă o tendință de a încerca să transformăm această boală într-una dintre două categorii specifice - ochi uscat prin evaporare sau ochi uscat cu deficit de apă. Trebuie să nu mai încercăm să postăm aceste probleme într-o cutie sau alta. Trebuie să începem să ne gândim la pacient. Întrebați: ce simptome sunt prezente? Ce factori de risc creează sau exacerbează problema? Istoricul medical al pacientului, medicamentele, obiceiurile, profesia, dieta și stilul de viață vor afecta toate ceea ce se întâmplă pe suprafața oculară. În cele din urmă, nu contează dacă cazul particular al pacientului de ochi uscat este evaporativ sau apos-deficient sau dacă totul în combinație duce la defalcarea unității funcționale lacrimale. Stresorul duce la disfuncționalitate și dezechilibru al filmului lacrimal, care creează inflamație și perpetuează acest ciclu (Figura 1) - și asta trebuie abordat. Dacă factorii de stres pot fi reduși sau eliminați, ciclul poate fi controlat și, în anumite cazuri, rupt.

Arderea ecranului

Prevalența OSD crește într-un ritm alarmant și afectează persoanele din ce în ce mai tinere. De ce? Unul dintre cei mai mari factori de stres din societatea actuală: timpul ecranului. În urmă cu douăzeci de ani, aceasta nu era o problemă pentru majoritatea populației - dar interacțiunea cu un ecran (monitor de computer, tabletă sau telefon) este aproape omniprezentă astăzi. Utilizarea dispozitivelor digitale pune copiii într-un mare risc de a dezvolta OSD (1) - un risc care crește doar odată cu vârsta. De obicei, adolescenții americani petrec în medie nouă ore pe zi consumând suporturi digitale (2) pe lângă școala și temele care pot necesita, de asemenea, timp de ecranare. Timpul ecranului reduce rata de clipire (3) (4) - cu până la 60% în timpul utilizării computerului (5).

Până acum câțiva ani, toată lumea s-a gândit la ochi uscați în termeni de deficit de apă sau de evaporare, fără a privi boala ochiului uscat (DED) ca parte a bolii de suprafață oculară (OSD). Ceea ce se reduce este: indiferent de cauza ochiului uscat, trebuie să existe un echilibru. Filmul lacrimal trebuie să aibă toate componentele necesare pentru a-și îndeplini corect treaba. Este o problemă a cererii și ofertei. Este posibil ca pacienții să nu aibă o problemă autoimună, cum ar fi sindromul Sjögren, dar dacă se uită la ecrane toată ziua și nu clipesc, acesta devine un factor de risc important care poate, de la sine, să ducă la deteriorarea suprafeței oculare.

Cu o rată de clipire redusă apare o congestie mai mare a glandei meibomiene și agravarea timpilor de rupere a filmului lacrimal (TBUT), care pot duce la boala glandei meibomiene (MGD). Factori suplimentari, cum ar fi comorbiditățile sistemice, utilizarea lentilelor de contact, produsele cosmetice, chirurgia cosmetică (cum ar fi tatuajele pentru creionul de ochi - care distrug glandele meibomiene) și medicamentele care provoacă uscăciunea ochilor (cum ar fi antihistaminicele) pot provoca OSD. Indiferent de etiologie, ceea ce înseamnă acest lucru este că inflamația este introdusă în imagine - și începe să ruleze mingea OSD.

Mai adânc în ochiul uscat

O mai bună înțelegere a inflamației a fost esențială în declanșarea cercetărilor esențiale asupra progresiei ochiului uscat. Medicii cercetători, precum Stephen Pflugfelder, au petrecut nenumărați ani uitându-se la markeri, mediatori și elemente de cascadă inflamatorie care există în stadii acute sau cronice ale uscăciunii ochiului. Ca urmare, avem acum o abordare mai calitativă, bazată pe dovezi. Chiar și în 2007, raportul Atelierului pentru ochi uscați (DEWS) al Tear Film and Ocular Surface Society (TFOS) nu a reușit să vorbească doar despre semne ca fiind suficiente pentru a diagnostica ochiul uscat. Am fost întotdeauna învățați să acordăm mai multă credință și mai multă greutate colorării și am respinge diagnosticul de ochi uscat dacă pacientul s-a plâns, dar nu ar avea nici o colorare. Acum, avem o mai bună înțelegere, în special la acei pacienți în care a existat o astfel de deconectare - de obicei, pacienți mai tineri care erau foarte simptomatici, dar nu au patat, sau pacienți mult mai în vârstă care au patat remarcabil, chiar până la defectele epiteliale, dar au fost complet asimptomatic.

Acum, ne uităm la diferitele componente ale unui examen clinic mai detaliat, care include mai mult decât a merge direct la cornee cu colorare cu fluoresceină. Înțelegem prevalența MGD și suntem mai conștienți de aceasta în timpul examenelor. Acum putem testa prezența inflamației cu metaloprotează matricială (MMP-9) cu InflammaDry (Quidel Corporation), putem efectua imagini ale glandelor meibomiene și putem colecta informații cuprinzătoare despre pacient prin utilizarea indicelui de suprafață oculară (OSDI) sau chestionare standard de evaluare a uscăciunii ochilor (SPEED) de către pacient. Osmolaritatea lacrimală este diagnosticul meu de bază pentru toți pacienții mei, datorită informațiilor pe care le oferă. Dacă rezultatul testului este pozitiv în intervalul OSD moderat până la sever, sau chiar posibil în intervalul normal, dar pacientul prezintă dovezi clare ale OSD, acum am dovezi obiective care mă îndreaptă într-o direcție mai bună pentru a construi un plan de tratament.

Paradigme de tratament

Compilarea informațiilor specifice pacientului este o modalitate bună de a determina cele mai bune și mai eficiente terapii pentru pacientul respectiv. Pacienții cu cazuri mai puțin severe pot începe încet, cu mai multe remedii de acasă, în timp ce cazurile mai avansate vor avea nevoie de terapii mai riguroase chiar de la început. De asemenea, procesul de educație nu trebuie trecut cu vederea: pacienții trebuie să înțeleagă ce actori joacă, astfel încât să poată fi proactivi în prevenirea unor daune suplimentare, cum ar fi cunoașterea obiceiurilor lor de clipire și practicarea unui clipire completă. Este uimitor cum lucrurile mici pot face o mare diferență!

Lacrimi artificiale

Generațiile anterioare nu aveau la dispoziție o mulțime de tratamente pentru ochi uscați, în afară de probabil lacrimi artificiale de carboximetilceluloză. Lacrimile artificiale sunt paliative și pot fi un bun punct de plecare pentru pacienții care doresc să înceapă cu ceva care nu este un medicament pe bază de rețetă. Într-adevăr, lacrimile artificiale pe care le avem astăzi disponibile sunt îmbunătățite din formule din trecut, cu diverse ingrediente active, cum ar fi acidul hialuronic și o gamă largă de vâscozități diferite. Opțiunile fără conservanți împiedică lacrimile să exacerbeze simptomele OSD și acum avem lacrimi personalizate care pot trata deficitul de lipide. Pentru pacienții cu simptome ocazionale, lacrimile artificiale pot fi suficiente. Dacă pacienții au nevoie de lacrimi artificiale zilnic sau de mai multe ori pe zi, atunci nu își gestionează în mod adecvat uscăciunea și veți discuta despre terapia ulterioară.

Nutraceutice

Ca și în cazul lacrimilor artificiale, generațiile trecute nu au avut acces la nutraceutice dovedite științific și nu au înțeles cu adevărat necesitatea lor. Mai recent, am început să înțelegem cu adevărat etiologia din spatele ochiului uscat și legătura cu dieta și nutriția. Dieta medie a americanilor este plină de molecule pro-inflamatorii care nu numai că pot exacerba afecțiunile sistemice într-un context inflamator, cum ar fi bolile cardiovasculare (6), dar pot influența și afecțiunile, cum ar fi ochiul uscat. Cine ar fi crezut că o dietă excesiv de bogată în carne și lactate ne-ar putea face ochii mai răi? Dar contează ceea ce mâncăm.

Upping ante

În timp ce dieta și suplimentele pot fi foarte eficiente pentru cei cu afecțiuni anterioare și sunt benefice pentru toți pacienții, tehnologia mai avansată este acum disponibilă atunci când sunt necesare măsuri suplimentare. Compresele calde zilnice pot fi utile, dar tratamentele LipiFlow sunt mai utile din punct de vedere al conformității și al calității vieții; un singur tratament este mult mai ușor și mai eficient decât un regim zilnic de comprese care poate să nu fie întotdeauna urmat corect. De asemenea, voi prescrie alte terapii vizate, cum ar fi pulsația termică, după cum este necesar. O altă nouă dezvoltare promițătoare este neurostimularea cu Oculeve TruTear (Allergan), un neurostimulator intranazal care se introduce în pasajul nazal pentru a stimula nervul trigemen, care are ca rezultat producerea de lacrimi. În timp ce sunt necesare mai multe teste, s-a dovedit a fi eficient în îmbunătățirea confortului ocular și a scorurilor de colorare (17), precum și în creșterea stratului de mucină și a stratului apos de film lacrimal (18) (19).

Ocluzia punctuală este o altă opțiune, deși dacă pacientul are un ochi uscat mai mult pe bază de glandă meibomiană (în special dacă există inflamație), atunci nu voi folosi dopuri; păstrarea unei lacrimi inflamate pe ochi va provoca doar mai multe leziuni. Cu toate acestea, odată ce ochiul este liniștit, ocluzia punctuală poate fi benefică.

În conducta

Mai multe companii se adâncesc acum în procesele de tratament cu citokine amniotice. Din experiența mea, aceste tratamente au fost fenomenale - și am văzut chiar îmbunătățiri semnificative în doar o lună. Tratamentele sunt disponibile și pentru pacienții cu cheratită filamentară exacerbată cu bleferospasme. Începerea tratamentului cu injecții cu Botox pentru controlul spasmelor este mai avantajoasă decât începerea imediată a antiinflamatoarelor, deoarece acestea pot dura șase până la doisprezece săptămâni pentru a demonstra eficacitatea.

O nouă terapie în dezvoltare este Tavilermida (Mimetogen/Allergan) care induce proteina antiinflamatoare naturală, mucina - și există zeci de medicamente topice diferite, inclusiv diferite formulări de ciclosporină 0,1% (Sun Pharmaceuticals), alte antiinflamatoare noi, și potențial mimetice producătoare de mucină care îmbunătățesc filmul lacrimal natural, care va continua să extindă opțiunile topice pentru pacienți. Există, de asemenea, intervenții unice asupra glandelor termice meibomiene care sunt concepute și în studiile clinice pentru a sprijini tratamentele MGD.

Pregătirea suprafeței oculare pentru operație

Cu toate acestea, dacă suntem în căutarea unui rezultat specific al acuității vizuale îmbunătățite prelungite necorectate după intervenția chirurgicală, pacientul va trebui probabil să se angajeze să utilizeze unele medicamente pentru a controla boala cronică a ochilor uscați și acest lucru poate fi cu un supliment zilnic sau cu prescripție zilnică anti - picături inflamatorii pentru a-și menține calitatea vederii.

Dacă boala ochiului uscat este mai reticentă și mai ușoară, voi fi mai rezervat. Cu o boală ușoară a ochilor uscați, pacienții nu vor avea pete, dar OSD-ul lor se poate agrava cu siguranță post-operator, astfel educarea pacientului este importantă. Aceștia sunt pacienți pentru care omega orală și lubrifierea artificială paliativă pot funcționa eficient.

Cei cu ochi uscat recalcitrant, mai sever, ale căror cornee nu se ameliorează cu o lubrifiere agresivă și cu un curs scurt de steroizi topici, vor avea nevoie, fără îndoială, de o terapie mai mare, de gestionare - și de menținere. Este puțin probabil ca acest pacient să fie un candidat adecvat pentru o lentilă extinsă de focalizare sau o lentilă multifocală care să corecteze presbiopia. Pentru pacienții care au colorare centrală și probleme cu clipirea din cauza comorbidităților, cum ar fi Parkinson, recomand utilizarea bandajului cornean biologic suturabil PROKERA (Bio-Tissue). Membrana amniotică crioconservată este plasată sub capacele superioare și inferioare și este foarte eficientă în avansarea vindecării corneei, reducerea inflamației și optimizarea suprafeței oculare pentru o varietate de indicații, inclusiv ochi uscat sever la pacienții care nu au răspuns la alte tratamente. PROKERA este plasat timp de 5-6 zile, apoi eliminat la vizita de urmărire. Măsurătorile diagnostice pentru intervenția chirurgicală a cataractei pot fi efectuate în termen de 24-48 după finalizarea tratamentului.

Un îndemn la acțiune

Știind că factorii de risc crescuți ai vieții moderne vor duce la o epidemie de pacienți cu ochi uscați mai devreme în viață cu boală recalcitrantă, trebuie să fim cât se poate de proactivi. Educația și utilizarea nutraceuticelor și o dietă sănătoasă sunt întotdeauna un loc bun pentru a începe și sunt benefice pentru toți pacienții, indiferent de nivelul lor de boală. Ochiul uscat poate afecta grav calitatea vieții pacienților, iar diagnosticul și tratamentul necorespunzător duc doar la probleme de calitate a vieții și la pacienții dificil de gestionat. A avea grijă de pacienți mai devreme cu un diagnostic și o terapie mai bune este în cele din urmă în beneficiul nostru, precum și al pacienților, și ne permite să continuăm să îi protejăm în viitor.

Elizabeth Yeu este oftalmolog certificat la bord în Cornea, segmentul anterior și chirurgia refractivă la Virginia Eye Consultants. Ea activează în calitate de examinator pentru Consiliul American de Oftalmologie și este membru al Consiliului de conducere și președinte al Comitetului pentru Chirurgia Ochilor Tineri din Societatea Americană de Cataractă și Chirurgie Refractivă (ASCRS).

Divulgare: Elizabeth consultă pentru Alcon, Allergan, AMO, Bausch + Lomb, Shire, TearScience și TearLab.

Citiți articolul complet acum

Conectați-vă sau înregistrați-vă pentru a citi integral acest articol și pentru a obține acces la întreaga arhivă de conținut a medicului oftalmolog. Este gratis!