De la Universitatea British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada

tratamentul

De la Universitatea British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada

Abstract

Viziunea tradițională a tratamentelor psihologice și eficacitatea acestora pentru tratarea hipertensiunii primare este că acestea pot avea un anumit beneficiu pentru hipertensiunea la limită și că pot fi potențial adjuvanți utili la tratamentul medical. Această revizuire provoacă astfel de concluzii prudente analizând critic recenziile anterioare și luând în considerare, de asemenea, studii clinice inovatoare, mai noi. Un motiv pentru concluzii prudente a fost revizuirea selectivă și lipsa unor studii bine concepute. S-a demonstrat că diferențele de măsurare și protocol de studiu, precum și diferențele în modalitatea de tratament au efecte majore asupra rezultatelor observate. Studiile care promit rezultate mai bune au următoarele caracteristici: 1) utilizarea monitorizării ambulatorii 24 de ore ca punct final pentru a exclude hipertensiunea cu strat alb care nu necesită tratament în primul rând; 2) includerea pacienților cu tensiune arterială cu adevărat crescută la pretratare; și 3) tratamente multicomponente care sunt adaptate nevoilor individuale ale pacientului.

TENDINȚE ÎN TRATAMENTUL DE HIPERTENSIUNE

Interesul tot mai mare pentru tratamentele nonfarmacologice pentru hipertensiune arterială a declanșat compoziția grupurilor de experți care au efectuat analize narative și au oferit poziții de consens cu privire la eficacitatea abordărilor nonfarmacologice pentru a ghida practica clinică, elaborarea politicilor în domeniul sănătății și eforturile viitoare de cercetare. 7, 8 Un grup 8 a raportat că scăderea în greutate, restricția de sodiu, restricția de alcool și exercițiile fizice au fost considerate tratamente eficiente și au fost recomandate ca adjuvanți de terapie medicamentoasă sau tratamente pentru hipertensivi limită. Rezultatele privind suplimentarea cu calciu au rămas neconcludente; suplimentarea cu potasiu a fost considerată benefică pe termen scurt, în timp ce efectele pe termen lung au rămas, de asemenea, neconcludente. În cele din urmă, tehnicile de relaxare și gestionare a stresului (adică psihologice) au fost raportate ca ducând la descoperiri neconcludente și s-a considerat prematur să se recomande aceste metode ca tratamente. Recomandările unui anterior Comitet de consens canadian 7 s-au suprapus, în general, cu recomandările grupului SUA din 1988 8; ambii au concluzionat că tratamentele psihologice nu au fost supuse unor studii clinice riguroase și nu ar trebui considerate un tratament definitiv pentru hipertensiune.

Această lucrare încearcă să integreze concluziile prudente ale conferințelor de consens despre intervențiile psihosociale cu o viziune mai optimistă care rezultă din practica clinică și din recenziile metaanalitice. Se vor discuta despre motivele presupuse ale dezacordului dintre membrii grupului de consens pe de o parte, și pe cei care analizează meta-analiticii și clinicienii pe de altă parte. Această lucrare este concepută pentru a arăta cum alegerea tratamentului și caracteristicile conceptuale și experimentale afectează rezultatele observate pentru intervențiile psihologice.

EFECTELE INTERVENȚIILOR ȘI PROIECTELOR DE ÎNCERCARE PE REZULTATUL OBSERVAT

În timp ce legătura raționalelor de tratament cu modelele de fiziopatologie subiacentă rămâne incompletă, acest lucru nu a împiedicat tratamentul să fie cel puțin oarecum eficient. Raportul SUA din 1988 8 și Conferința canadiană de consens 7 au fost completate de o conferință de consens canadiană 11 mai recentă și de meta-analize privind eficacitatea abordărilor nondrog în tratamentul hipertensiunii. 12-14 Andrews și colab. 12 eșantioane de 14 studii medicamentoase și au comparat dimensiunile efectelor rezultate cu rezultatele din 37 de studii nondrog. S-a observat că medicamentele sunt foarte eficiente, cu dimensiuni ale efectului (a se vedea nota de subsol despre statistica d [fn *]) de aproximativ două ori mai mare decât magnitudinea celor mai eficiente abordări nedrogate, adică pierderea în greutate (d= 1.6), yogad= 1.4), și relaxare muscularăd= 1.3). Alte abordări fără medicamente au fost asociate cu dimensiuni ale efectelor care nu difereau de rezultatele asociate cu placebo (d= 0,6-0,7). Rețineți că studiile de antrenament de relaxare din Andrews și colab. revizuirea s-a referit la intervenții standardizate, cu o singură tehnică.

Ward și colab. 13 au inclus numai studii care îndeplineau criteriile pentru o calitate ridicată a proiectului, lăsând în total 12 studii. Terapiile concepute pentru a produce reducerea excitării (predominant relaxare) au fost asociate cu dimensiunile efectului d= 0,54-0,65 pentru TA sistolică (SBP) și d= 0,40-0,58 pentru TA diastolică (DBP), bazată pe pre- posttratament în interiorul - modificări de grup sau comparații ale tratamentelor active cu controale ale listei de așteptare.

Jacob și colab. 15 a revizuit, de asemenea, rezultatul terapiei de relaxare pentru hipertensiune (deși nu utilizează o abordare metaanalitică completă) și a identificat 75 de studii clinice controlate. Jacob și colab. 15 a subliniat că caracteristicile de proiectare și criteriile de intrare au avut un impact semnificativ asupra efectelor clinice observate; valori inițiale ridicate ale TA au fost puternic și pozitiv corelate cu modificarea TA indusă de tratament (r= 0,75 pentru SBP și r= 0,64 pentru DBP). Adică, studiile în care pacienții au avut valori mari ale TA ale pretratamentului au arătat, de asemenea, îmbunătățiri mult mai mari cu tratamentul. Problema nivelurilor de pretratare diferențiată nu a fost luată în considerare în recomandările celor două grupuri de consens anterioare (canadian și american) sau în analizele anterioare și ar fi putut duce la o subestimare a efectelor posibile cu tratamentele psihologice.

Meta-analiza Linden și Chambers 14 a eficacității clinice a tratamentelor pentru hipertensiunea primară a utilizat un total de 166 de studii care au evaluat efectele diureticelor, blocantelor ß și blocantelor canalelor de calciu, reducerea greutății, restricția de sodiu și alcool, exerciții fizice, calciu suplimentarea cu potasiu, terapia de relaxare monocomponentă și multicomponentă și terapiile cognitiv-comportamentale individualizate. Descoperirile au fost în concordanță cu recenziile anterioare că reducerea greutății, exercițiul fizic, aportul redus de sodiu și alcool, suplimentarea cu potasiu și tratamentele standardizate de relaxare au dus la reduceri ale presiunii, care au scăzut în cea mai mare parte sub mărimile efectului observate cu terapiile medicamentoase. Cu toate acestea, din abordările nondrog, reducerea greutății/exercițiul fizic și terapia psihologică cognitiv-comportamentală individualizată au fost deosebit de eficiente și nu s-au diferit de tratamentele medicamentoase în ceea ce privește dimensiunile observate ale efectului brut pentru reducerile SBP. Suplimentele de calciu au fost cea mai puțin eficientă intervenție. Rezultatele acestei meta-analize au fost în concordanță cu recenziile anterioare care sugerează că managementul stresului multicomponent a fost mai eficient decât relaxarea cu o singură metodă. 13, 15

Diferențele de rezultat ca funcție de proiectare a încercărilor

Linden și Chambers 14 au confirmat observația lui Jacob și colab. 15 că nivelurile inițiale de TA influențează puternic amploarea efectelor tratamentului observate, indiferent de tratamentul efectiv. Terapiile medicamentoase au fost inițiate la niveluri inițiale mai ridicate de TA decât terapiile nedrogate, cu presiuni medii de 154,1 mm Hg vs. 145,4 mm Hg sistolic și 101,5 mm Hg vs. Presiunea diastolică de 94,3 mm Hg pentru tratamentele medicamentoase, respectiv nondrog. Având în vedere că sunt cunoscuți coeficienții de regresie pentru modificarea TA în funcție de TA inițială, a fost posibil să se facă ajustări matematice la efectele de tratament observate. După o astfel de ajustare pentru diferențele dintre nivelurile inițiale de TA, dimensiunile efectului pentru terapiile nedrogate au crescut, iar dimensiunea efectului terapiei psihologice individualizate s-a potrivit cu dimensiunile efectelor tratamentelor medicamentoase pentru reducerea SBP și DBP. Aceste constatări sugerează că unele terapii fără medicamente pot fi destul de eficiente, mai ales atunci când se iau în considerare diferențele dintre nivelurile TA de pretratament.

Cu toate acestea, având în vedere convingerile predominante cu privire la eficacitatea limitată a tratamentului psihologic al hipertensiunii, este de obicei dificilă recrutarea pacienților cu TA cu adevărat ridicată în studii nedrogate.

Considerații de măsurare și rezultat

Există un corp considerabil de dovezi care sugerează că nu numai proiectarea intervenției, ci și alegerea protocolului de măsurare a TA afectează efectele tratamentului observate. 15, 16 Aceste alegeri includ decizii cu privire la locul de eșantionare a TA (cabinetul medicului vs. ambulatoriu), cine îl măsoară (medic, asistent medical, pacient), câte probe trebuie luate și în ce intervale. Jacob și colab. 15 au observat că studiile cu durată inițială mai lungă au început de obicei cu TA mai mici și au dus la efecte mai mici ale tratamentului. Ei au concluzionat că efectele mai mari ale tratamentului observate în studiile cu citiri BP inițiale ridicate și linii de bază scurte pot fi rezultatul unei obișnuințe simple la măsurarea în sine, care apoi se maschează ca un efect de tratament.

CONSTRUCEREA O RAȚIONALĂ PENTRU UN STUDIU CARE REFLECTĂ CEL MAI BUNĂ PRACTICĂ CLINICĂ

Revizuirea literaturii indică faptul că deciziile privind măsurarea și strategiile de protocol clinic pot umfla sau dezumfla în mod substanțial magnitudinea reducerilor TA care pot fi așteptate cu studiile de tratament. Caracteristicile care probabil umflă magnitudinea reducerilor BP observate sunt măsurători de birou și linii de bază scurte. 15, 16 Magnitudinea schimbării așteptate este scăzută cu BP de intrare redusă și este, de asemenea, redusă artificial atunci când designul nu permite excluderea celor care răspund la haina albă. Pentru studiile fără medicamente, efectele tratamentului observate sunt, de asemenea, mici, deoarece mulți pacienți cu presiuni inițial ridicate sunt deja tratați cu medicamente. În ceea ce privește rezultatul tehnic - specific, adoptarea unui tratament standardizat, în raport cu o abordare individualizată, este asociată cu reduceri mai mici ale TA. 14 De asemenea, psihologii au ignorat frecvent problema puterii statistice și, prin urmare, nu au reușit să obțină efecte semnificative din punct de vedere statistic în studii care au avut efectiv dimensiuni impresionante. Lipsa puterii de a respinge o ipoteză nulă, desigur, duce la concluzii prea conservatoare în recenziile narative.

Recomandarea actuală din partea panourilor de experți este de a utiliza ABPM și de a elimina hipertensivele cu strat alb 17 pentru a maximiza fiabilitatea și validitatea măsurilor. O recomandare suplimentară pentru proiectarea studiului este aceea de a include măsuri de generalizare a rezultatelor; această recomandare a luat naștere din observații ale efectelor secundare nedorite în unele cazuri și efecte de generalizare extrem de dorite în altele. Mai exact, medicamentele antihipertensive au efectele dorite asupra TA, dar produc și efecte secundare nedorite frecvente. Intervențiile comportamentale, pe de altă parte, deși produc de obicei efecte mai mici asupra organului țintă, sunt susceptibile de a arăta o generalizare dezirabilă a efectelor. Două studii bine concepute pot fi citate pentru a ilustra acest punct.

Clifford și colab. 26 de subiecți tratați cu presiuni în intervalul normal - ridicat (BP pretratamentul a fost de 135,8 mm Hg și 84,5 mm Hg); participarea a implicat un program cuprinzător, auto-direcționat de schimbare a sănătății comportamentale (13 ședințe săptămânale plus șase sesiuni de întreținere) care a inclus gestionarea stresului, reducerea greutății și intervenții de exercițiu fizic. Controalele netratate au rămas în esență neschimbate, în timp ce subiecții experimentali au pierdut 3 kg din greutatea corporală, au redus grăsimea corporală cu 3,4% și s-au îmbunătățit aderența la efort și absorbția maximă de oxigen, reducând în același timp SBP cu 11,1 mm Hg și DBP cu 10,0 mm Hg. Aceste reduceri reflectă dimensiunile efectului de r= 0,39 pentru SBP și r= 0,51 pentru DBP, ceea ce este deosebit de interesant, având în vedere că acești subiecți erau anterior normotensivi și aveau doar spațiu limitat de îmbunătățire. Într-un studiu similar, dar cu cazuri stabilite de hipertensiune, un pachet multicomponent nondrog a fost comparat cu un medicament antihipertensiv cunoscut, eficient, propranolol. Ambele condiții de tratament au fost asociate cu reduceri de TA la fel de mari și semnificative din punct de vedere clinic, dar abordarea fără medicamente a condus la reduceri suplimentare dorite ale greutății corporale, în timp ce terapia medicamentoasă nu.

Acest studiu sugerează că intervențiile psihologice oferite de terapeuții profesioniști într-o manieră individualizată pot fi un tratament eficient pentru hipertensiunea primară. Au fost observate reduceri semnificative și semnificative din punct de vedere clinic atât a TA medie sistolică, cât și a diastolică pe 24 de ore. Rezultatele pozitive ale tratamentului au fost la fel de evidente în citirile ambulatorii pe timp de zi și pe timp de noapte. Grupul inițial de listă de așteptare care a primit tratament a prezentat ulterior același răspuns pozitiv la tratament și acest lucru indică faptul că rezultatele sunt reproductibile. Este important să rețineți că nu a existat un efect de tratament corespunzător în BP de birou, sugerând că s-ar fi putut produce obișnuința la măsurare. Aceasta este o amenințare gravă pentru orice cercetător care încearcă să demonstreze efectul unui tratament folosind numai măsuri de birou.

Rezultatele acestui studiu reafirmă, de asemenea, că nivelurile inițiale ridicate de TA sunt puternic predictive ale modificărilor mari după tratament. Prin urmare, orice comparație corectă a diferitelor tratamente pentru hipertensiune arterială necesită ca toate tratamentele să înceapă la aceleași niveluri de TA. O astfel de cerință pentru echivalența pretratamentului nu a fost îndeplinită în mod tradițional atunci când au fost testate tratamente nondrog. Există o mare probabilitate ca acest studiu să aibă, de asemenea, mai mult succes decât studiile anterioare, deoarece hipertensivii cu strat alb au fost depistați prin utilizarea criteriului ridicat de includere BP de 24 de ore.

Deși speculativ, studiul schimbării variabilelor psihologice a furnizat câteva indicii cu privire la relația dintre aspectele psihologice și biologice ale hipertensiunii. Cele mai mari modificări ale TA au fost observate la acei pacienți care au prezentat stiluri de reducere a stresului și furie mai adaptativă. Acest lucru este, de asemenea, compatibil cu alte studii care arată o legătură între nivelurile TA și aceste aceleași variabile psihologice. 29-31 Se pare că reducerea cu succes a stresului și modificările obiceiurilor de a face față furiei sunt cele mai promițătoare ținte pentru psihoterapie care vizează reducerea TA.

În ciuda faptului că s-au arătat reduceri semnificative ale TA medii pentru grupurile tratate, trebuie subliniat faptul că doar jumătate din toți pacienții au prezentat îmbunătățiri majore dacă se utilizează un criteriu de reducere a tensiunii arteriale de -5 mm Hg ca definiție a succesului. S-a constatat că nici vârsta, nici statutul de medicamente nu permiteau prezicerea unui astfel de succes; cu toate acestea, se pare că cel mai mare beneficiu în reducerea TA a fost observat la acei pacienți care au realizat și cele mai mari îmbunătățiri ale bunăstării psihologice. Studii suplimentare care să stabilească ce tehnici psihologice ar trebui să fie direcționate către care ținte psihologice sunt extrem de necesare. Aceste informații vor fi utile pentru planificarea tratamentului, deoarece permit, în momentul diagnosticării, stabilirea dacă un tratament psihologic este sau nu adecvat pentru un anumit pacient.

În plus, desigur, pacienții înșiși trebuie să fie de acord să participe la tratamentul psihologic. Este posibil ca pacienții dispuși să ia în considerare tratamentul psihologic pentru hipertensiune să nu fie în întregime reprezentativi pentru populația hipertensivă și să fie mai orientați spre auto-îngrijire.

CONCLUZII SI RECOMANDARI

În ceea ce privește studiile de biofeedback, sunt disponibile informații pentru a prezice diferențele de rezultat. 32 Au existat mai multe încercări de a caracteriza pacienții cu scopul de a prezice șansele lor de succes în programele de biofeedback. Pacienții cu cele mai mari șanse de succes în scăderea TA au avut scoruri mai mari de anxietate înainte de tratament, ritm cardiac, cortizol și activitate renină plasmatică și temperaturi mai scăzute ale mâinilor. Alte lucrări efectuate pe pacienți medicamentoși nu au izolat factori biochimici sau fiziologici similari, ci au identificat factori legați de proces și rezultat. Într-o comparație controlată între biofeedback-ul termic și relaxarea progresivă, cele trei variabile investigate au fost așteptările, dobândirea abilităților și practica la domiciliu. Nu au existat diferențe semnificative în practică între grupurile de tratament sau între succesori și eșecuri; pentru biofeedback-ul termic, dobândirea abilităților și așteptările au fost legate de rezultat.

Având în vedere aceste numeroase întrebări nerezolvate despre specificitatea tratamentului, nu are prea mult sens să facem recomandări clinice ferme. Cu toate acestea, în acest moment se susține că terapiile psihologice ca tratament de primă linie sau tratament suplimentar pentru hipertensivi pot fi indicate atunci când se aplică unul sau mai multe dintre următoarele:

Efectele secundare ale medicamentelor sunt severe.

Modificările stilului de viață (pierderea în greutate, absorbția exercițiului) singure nu sunt suficiente pentru a scădea TA la nivelul normotensiv.

Medicul pacientului se opune prescrierii medicamentelor.

Pacientul preferă cu tărie tratamentul fără medicamente, are un interes specific în autoreglarea funcției fiziologice și are așteptări realiste.

Pacientul are antecedente familiale de hipertensiune și boli cardiovasculare și dorește o măsură preventivă chiar dacă TA nu este suficient de ridicată pentru a justifica tratamentul medicamentos.

Pacientul are un stil de viață stresant și a observat o creștere lentă a TA în timp sau vede o mare variabilitate în TA în funcție de expunerea zilnică la stres.

Mulțumire: În timp ce scria acest articol, autorul a fost susținut de subvenții de la Institutele Canadiene de Cercetare în Sănătate și Fundația British Heart și Yukon Heart and Stroke Foundation.

D-ul lui Cohen este una dintre cele două statistici utilizate în mod obișnuit pentru determinarea dimensiunii efectului. A d = 1.0 înseamnă că două grupuri sunt 1 deviație standard completă una față de cealaltă; valorile în jurul valorii de 0,5 sunt considerate un efect de dimensiune moderată, în timp ce valorile mai mari de 0,8 sunt considerate a fi efecte mari.