Dar J Chaker

1 Departamentul de endocrinologie, Spitalul Royal Devon și Exeter și Facultatea de Medicină Peninsula, Exeter

Simon HS Pearce

2 Unitate endocrină, Royal Victoria Infirmary și Universitatea Newcastle, Newcastle upon Tyne, Marea Britanie

Bijay Vaidya

1 Departamentul de endocrinologie, Spitalul Royal Devon și Exeter și Facultatea de Medicină Peninsula, Exeter

Abstract

Hipotiroidismul primar este cea mai frecventă boală endocrină. Deși diagnosticul și tratamentul hipotiroidismului sunt adesea considerate simple, există un număr mare de persoane cu această afecțiune care sunt tratate suboptim. Chiar și la persoanele cu hipotiroidism care sunt eutiroidiene din punct de vedere biochimic la înlocuirea levotiroxinei, există o proporție semnificativă care raportează o calitate a vieții mai slabă. Această revizuire explorează opțiunile de tratament istorice și actuale pentru hipotiroidism, motivele și soluțiile potențiale pentru tratamentul suboptim și posibilitățile viitoare în tratamentul hipotiroidismului.

Introducere

Hipotiroidismul primar sau deficitul hormonului tiroidian datorat anomaliilor glandei tiroide este cea mai frecventă boală endocrină. Prevalența hipotiroidismului în populația generală variază de la 3,8% –4,6% .1–4 Sondajul Whickham a arătat o incidență anuală a hipotiroidismului de 4,1 la 1000 la femei și 0,6 la 1000 la bărbați. 2 Mai mult, un studiu mai recent din Marea Britanie sugerează că incidența hipotiroidismului este în creștere3, deși pare să existe variații geografice. De exemplu, studiile epidemiologice sugerează că Danemarca are de nouă ori mai puține cazuri noi de hipotiroidism decât Marea Britanie.5 În Marea Britanie, în 2010 s-au scris peste 23 de milioane de prescripții pentru levotiroxină, ceea ce îl face al treilea medicament cel mai prescris după simvastatină și aspirină.

Diagnosticul și tratamentul hipotiroidismului sunt adesea considerate simple și se efectuează în cea mai mare parte într-un cadru de îngrijire primară. Cu toate acestea, studiile continuă să arate probleme în gestionarea acestei afecțiuni. Mulți pacienți cu înlocuire a hormonului tiroidian sunt fie sub-înlocuiți, fie supra-înlocuiți 7-10 și un număr semnificativ de pacienți cu înlocuire a hormonului tiroidian raportează că nu se simt bine, în ciuda faptului că au teste ale funcției tiroidiene în intervalul de referință sănătos. abordări pentru gestionarea hipotiroidismului primar și explorarea potențialelor evoluții viitoare.

Cauzele hipotiroidismului primar

În țările occidentale, cea mai frecventă cauză a hipotiroidismului primar este tiroidita autoimună. Cu toate acestea, în multe părți ale lumii, deficiența de iod rămâne o cauză importantă. Alte cauze frecvente ale hipotiroidismului includ tiroidectomia, terapia cu iod radioactiv și medicamente precum amiodaronă, litiu, tionamidă, iod, interferon, sunitinib, rifampicină și talidomidă. Hipotiroidismul tranzitor poate apărea în tiroidita subacută (de Quervain) și, de asemenea, în tiroidita postpartum. În ambele condiții, 75% -85% dintre pacienți își regăsesc funcția tiroidiană normală.12 Hipotiroidismul congenital, datorat ageneziei glandei tiroide sau dishormonogenezei, afectează aproximativ unul din 4000 de nou-născuți și este cea mai frecventă endocrinopatie congenitală13.

Diagnosticul hipotiroidismului primar

Caracteristicile clinice comune asociate cu hipotiroidismul sunt oboseala, creșterea în greutate, pielea uscată, intoleranța la frig, constipație, slăbiciune musculară, umflături în jurul ochilor, voce răgușită și memorie slabă. Cu toate acestea, un studiu care analizează boala tiroidiană din Colorado a arătat că sensibilitatea simptomelor individuale variază de la 2,9% la 24,5% .7 Deși probabilitatea hipotiroidismului crește odată cu creșterea numărului de simptome, 7,14 absența simptomelor nu exclude diagnosticul. Mai mult, aceste simptome sunt nespecifice și frecvente în populația eutiroidă, cu aproximativ 20% dintre subiecții eutiroidieni care au patru sau mai multe simptome hipotiroidiene.7 Prin urmare, diagnosticul de hipotiroidism trebuie pus biochimic.

Tratamentul hipotiroidismului primar

Perspectiva istorica

Până la sfârșitul secolului al XIX-lea, mixedemul a fost atribuit funcției tiroidiene diminuate și a fost observată o afecțiune asemănătoare cretinismului (denumită și cașexie strumipriva) în urma tiroidectomiei la animale și la oameni.28 Mai mult, xenotransplantul glandei tiroide animale a fost demonstrat pentru a îmbunătăți simptomele la femeile care suferă de mixedem temporar. În 1891, Murray a descris primul regim de înlocuire a hormonului tiroidian, injectând subcutanat un extract de tiroidă de oaie unui pacient cu hipotiroidism. 29 S-a arătat curând că administrarea orală a extractului de tiroidă a fost la fel de eficientă.30 În 1914, Kendall a purificat cristalele de tiroxină, care au devenit disponibile comercial. Harrington a identificat structura tiroxinei în 1926, iar tiroxina sintetică a fost disponibilă pentru uz clinic până în anii 1930. Cu toate acestea, a durat mulți ani înainte ca tiroxina să devină preferabilă extractului de tiroidă deshidratat ca tratament de alegere pentru hipotiroidism.28 În 1952, Gross și Pitts-River au identificat cea mai puternică liotironină.

Dozarea levotiroxinei

Levotiroxina este tratamentul preferat pentru hipotiroidism. Are un timp de înjumătățire de 7 zile, permițând dozarea zilnică.12 Un studiu controlat randomizat a arătat că, la pacienții fără comorbidități semnificative, inițierea levotiroxinei la o doză completă bazată pe greutatea corporală (1,6 μg/kg/zi) este sigură, eficient și necesită mai puține resurse decât utilizarea unei abordări mai tradiționale de a începe cu o doză mică și de a titra treptat în sus.32 Excepțiile la aceasta sunt vârstnicii și pacienții cu boală cardiacă ischemică cunoscută (vezi secțiunea „Înlocuirea levotiroxinei în circumstanțe speciale” din această recenzie).

Momentul levotiroxinei

Monitorizarea funcției tiroidiene în timpul înlocuirii levotiroxinei

La inițierea terapiei cu levotiroxină, serul TSH trebuie măsurat pentru a monitoriza înlocuirea adecvată. TSH poate dura până la 4 luni pentru a se normaliza, chiar și atunci când începe un regim complet de înlocuire a dozei, din cauza hiperplaziei tirotrofe. Se recomandă măsurarea TSH la 6-8 săptămâni de la inițierea sau modificarea dozei de levotiroxină. Odată ce pacientul ia o doză stabilă de levotiroxină, se recomandă monitorizarea anuală a TSH, deși un studiu retrospectiv sugerează că intervalul de monitorizare ar putea fi crescut în condiții de siguranță la 18 luni38. tabelul 1 .

tabelul 1

Cauze ale hormonului stimulator al tiroidei crescut persistent la un pacient înlocuitor cu levotiroxină

Doza inadecvată de levotiroxină

Respectarea slabă a medicamentelor (biochimia care prezintă de obicei hormon stimulant al tiroidei cu T4 liber normal)

Interacțiune cu medicamente concomitente (vezi Tabelul 2)

Luarea levotiroxinei cu alimente

Boala celiacă coexistentă sau gastrita autoimună

Interferența cu testul de laborator datorită anticorpilor heterofili

Rezistență la hormoni tiroidieni coexistentă (rară)

Abreviere: T4, tiroxină

În general, se recomandă să se urmărească o TSH în jumătatea inferioară a intervalului normal, adică, în mod tipic, Tabelul 2). Medicamentele obișnuite care pot afecta absorbția levotiroxinei includ fier, calciu, colestiramină și aluminiu, iar levotiroxina trebuie luată cu cel puțin 4 ore în afară de aceste medicamente. Inductorii enzimatici, cum ar fi fenitoina, carbamazepina, fenobarbitalul și rifampicina pot crește clearance-ul levotiroxinei, necesitând o doză crescută. Dintre femeile care au început tratamentul de substituție a hormonului estrogen, s-a dovedit că 35% au nevoie de o creștere a dozei de levotiroxină, considerată a fi datorată creșterii globulinei care leagă tiroxina.43. eutiroidiene, pacienții cu hipotiroidism pot avea nevoie de modificări ale dozei de medicamente. De exemplu, inițierea levotiroxinei la un pacient hipotiroidian poate spori efectul warfarinei, care poate necesita ajustarea dozei.

masa 2

Substanțe care interacționează cu levotiroxina

Medicamente și suplimente care reduc efectul levotiroxinei
Absorbție redusă a levotiroxinei
Fier
Carbonat de calciu
Colestiramină
Aluminiu
Cimetidină
Sucralfat
Iod (include tablete de varic)
Seleniu
Magneziu
Zinc
Soia
Fibră
Cofeină
Antiacide
Creșterea clearance-ului levotiroxinei
Fenitoină
Carbamazepina
Fenobarbital
Rifampicină
Creșterea legării la levotiroxină
Terapia de substituție a hormonului estrogen
Medicamente afectate de levotiroxină
Efect medicamentos amplificat de levotiroxină
Warfarina
Amitriptilină
Efectul medicamentului a scăzut cu levotiroxină
Propranolol

Terapia combinată triiodotironină-levotiroxină

Extract de tiroidă de porc deshidratat

Extractul de tiroidă de porc deshidratat (tiroida Armor®; Forest Pharmaceuticals, New York, NY) conține atât tiroxină, cât și triiodotironină într-un raport de aproximativ 4: 1. Acest lucru este în contrast cu raportul fiziologic uman tiroxină și triiodotironină de 14: 1,56 și, prin urmare, extractul tiroidian conține o cantitate suprafiziologică de triiodotironină. Nu există dovezi ale studiilor clinice care să demonstreze că este mai eficientă decât levotiroxina.

Terapia cu triiodotironină

Un studiu randomizat recent, dublu-orb, a studiat efectele triiodotironinei versus levotiroxină într-o cohortă de 14 pacienți cu hipotiroidism primar de etiologii variate.57 Pacienții au primit triiodotironină sau levotiroxină de trei ori pe zi pentru a atinge un TSH țintă de 0,5-1,5 mIU/L. După 6 săptămâni de tratament, triiodotironina a fost asociată cu greutatea corporală redusă și un profil lipidic îmbunătățit și nu a avut niciun efect asupra funcției cardiovasculare, a sensibilității la insulină sau a scorurilor calității vieții. Sunt necesare studii suplimentare cu dimensiuni mai mari ale eșantionului și o monitorizare mai îndelungată înainte ca acest regim să poată fi adoptat pentru a trata un subgrup de pacienți cu hipotiroidie în practica clinică de rutină.

Înlocuirea levotiroxinei în circumstanțe speciale

Hipotiroidismul subclinic

Utilizarea de rutină a levotiroxinei în hipotiroidismul subclinic este controversată. Un grup de experți a susținut utilizarea levotiroxinei la pacienții cu hipotiroidism subclinic dacă TSH este mai mare de 10 mIU/L.66 În timp ce hipotiroidismul subclinic la femeile însărcinate și femeile care intenționează să conceapă ar trebui, de asemenea, tratat cu levotiroxină, ar trebui să se acorde mare atenție atunci când se tratează pacienți vârstnici cu această afecțiune (vezi mai jos). La pacienții simptomatici cu hipotiroidism subclinic și TSH sub 10 mIU/L, este rezonabil un studiu de 3-6 luni cu levotiroxină.39 La pacienții asimptomatici cu TSH mai mică de 10 mIU/L, TSH trebuie monitorizat anual în prezența anticorpilor tiroidieni. . și la fiecare 3 ani dacă anticorpii tiroidieni sunt absenți.67 Un algoritm pragmatic pentru gestionarea hipotiroidismului subclinic este prezentat în Figura 1 .

pentru

Algoritm pentru gestionarea pragmatică a hipotiroidismului primar.

Notă: Reprodus din British Medical Journal, Vaidya B, Pearce SH, 337, 284-289, 2008 cu permisiunea BMJ Publishing Group Ltd.

Abrevieri: TSH, hormon stimulator al tiroidei; FT4, tiroxină liberă; TPO, peroxidaza tiroidiană; mIU, unitate mili-internațională.

Sarcina

Hormonii tiroidieni sunt esențiali pentru dezvoltarea neurologică a fătului.68 Deoarece glanda tiroidă fetală începe să funcționeze numai după 12-14 săptămâni de gestație, fătul se bazează pe hormoni tiroidieni materni pentru dezvoltarea sa neurologică timpurie. Atât insuficiența deschisă, cât și cea ușoară a hormonului tiroidian în timpul sarcinii s-au dovedit a fi asociate cu dezvoltarea neuropsihologică afectată a descendenților.68-71. greutate redusă la naștere72-75 și aceste evenimente adverse pot fi prevenite prin înlocuirea optimă a hormonului tiroidian.76

Există un consens general că hipotiroidismul subclinic la femeile gravide ar trebui, de asemenea, tratat cu levotiroxină.19 Cu toate acestea, rămâne controversat dacă toate femeile însărcinate ar trebui examinate pentru hipotiroidismul subclinic.19,79

Vârstnici

Necesarul de doză de levotiroxină scade treptat odată cu vârsta, 82,83 se crede că se datorează scăderilor legate de vârstă ale degradării tiroxinei84 și ale masei corporale slabe85. Prin urmare, la persoanele cu vârsta peste 65 de ani, levotiroxina trebuie începută cu o doză mică (25-50 μg/zi) și titrarea dozei trebuie efectuată încet.

Boală cardiacă ischemică

Hipotiroidismul netratat prelungit poate duce la bradicardie persistentă, un profil lipidic aterogen advers și la deteriorarea funcției miocardice. Cu toate acestea, datorită efectelor inotrope și cronotropice pozitive ale hormonului tiroidian asupra inimii, inițierea unei doze complete de levotiroxină ar putea precipita sindromul coronarian acut la pacienții hipotiroidieni cu stenoză coronariană mută anterior.96 Prin urmare, pacienții hipotiroidieni nou diagnosticați cu cardiopatie ischemică ar trebui să se înceapă cu o doză mică de levotiroxină (12,5-25 μg/zi) care este crescută încet la fiecare 4-6 săptămâni în trepte de 12,5-25 μg/zi până când se realizează eutiroidismul. Unii pacienți ar putea avea nevoie să își mărească medicamentele antianginale pentru a asigura beta-blocada completă sau să fie supuși unei proceduri de revascularizare coronariană pentru a putea tolera o doză adecvată de levotiroxină pentru a realiza eutiroidismul.97 Regimurile de dozare inițiale sugerate de levotiroxină pentru hipotiroidismul primar în diferite situații sunt prezentate în Tabelul 3 .

Tabelul 3

Doza inițială sugerată de levotiroxină pentru hipotiroidismul primar în diferite situații clinice