Dr. Gerald B. Appel

fulltext

Centrul Glomerular pentru Rinichi, Columbia U Medical Center

Herbert Irving Pavilion Room 202, 161 Ft Washington Ave.

New York, NY 10032 (SUA)

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Introducere

Populația în vârstă din Statele Unite este în creștere. Recensământul SUA prevede că până în 2030, aproximativ 20% (72 milioane) din populația SUA va avea peste 65 de ani și 2,3% (9 milioane) vor avea vârsta peste 85 de ani [1]. Mai mulți pacienți vârstnici supraviețuiesc mai mult cu boli acute și cronice, inclusiv cu cele ale rinichilor. Conform datelor recente din sondajele naționale de examinare a sănătății și nutriției, cea mai mare creștere a pacienților cu boli renale cronice prevalente în ultimul deceniu a fost la cei cu vârsta de peste 70 de ani, printre care rata CKD a crescut cu aproape 30% [2]. În timp ce o mare parte din sarcina bolii poate fi explicată prin afecțiuni cronice precum diabetul, hipertensiunea și boala vasculară aterosclerotică [3-6] și o scădere generală a funcției renale asociată cu vârsta [7, 8], o proporție semnificativă a acestei creșteri renale epidemia se poate datora unor boli care pot fi tratate. Într-o serie de 235 de pacienți foarte vârstnici (80 de ani și peste) care au suferit biopsie renală, un diagnostic patologic care ar putea duce la schimbarea cursului tratamentului a fost găsit în 67% din cazuri [9].

Biopsie renală la vârstnici (peste 80 de ani)

Cele mai mari 2 serii de biopsii renale la pacienții cu vârsta de peste 80 de ani provin din Statele Unite [9] și Japonia [10]. În studiul din SUA, indicația numărul unu pentru biopsia renală a fost leziunea renală acută, reprezentând 46% din cei 235 de subiecți studiați. CKD progresivă a reprezentat 23,8%, iar sindromul nefrotic a reprezentat 13,2%. În studiul japonez, indicația de vârf pentru biopsia renală a fost sindromul nefrotic, reprezentând 50,7% din cei 276 de subiecți studiați, cu leziuni renale acute (AKI) al doilea la 22,5%. În studiul SUA, diagnosticul de top al biopsiei renale a fost glomerulonefrita imun-păianjen rapidă (RPGN), observată la aproape 20% dintre pacienți. În Japonia, glomerulonefropatia membranoasă a fost cea mai mare descoperire, observată în aproximativ 31% din serie. RPGN (anti-GBM, mieloperoxidază, PR3 și glomerulonefrita complexului imun [IC GN]) a reprezentat aproximativ 16% din descoperirile patologice.

Majoritatea registrelor de biopsie raportează o rată de complicații de aproximativ 10%, majoritatea fiind considerate minore, cum ar fi hematuria brută tranzitorie sau o scădere nesemnificativă hemodinamic a hemoglobinei. Efectele secundare majore, cum ar fi sângerarea suficient de severă pentru a necesita transfuzie, intervenție vasculară sau nefrectomie, sunt mult mai rare [11-14]. Câteva studii retrospective care au examinat ratele de complicații la vârstnici (vârsta> 75 de ani) au raportat rate de risc scăzute, care nu diferă de cele ale pacienților mai tineri [15, 16]. Un mic studiu prospectiv care a comparat 26 de pacienți cu vârsta peste 60 de ani cu 184 de subiecți mai tineri supuși unei biopsii renale ghidate cu ultrasunete cu un pistol automat cu calibru 16, a raportat un risc mai mare de hematurie brută după biopsie în grupul vârstnic. Dar acest lucru nu a condus la nicio diferență semnificativă în stabilitatea hemodinamică, formarea hematomului perinefric și/sau necesitatea intervenției vasculare [17].

La peste 80% dintre pacienții cu glomerulonefrită imunitar-păianjen, există anticorp auto-anticorp citoplasmatic (ANCA) circulant îndreptat împotriva mieloperoxidazei sau proteinazei 3 din granulele azurofile ale leucocitelor [21, 22] În seriile mari menționate din SUA de pacienți foarte vârstnici [9] cărora li s-a efectuat biopsie renală cu diagnostic de glomerulonefrită imunitară a păianjenului, o p-ANCA pozitivă prin imunofluorescență sau mieloperoxidază prin test de imunoabsorbție enzimatică a fost găsită în 63% din cazuri. Prin urmare, testarea serologică pentru ANCA este utilă în coroborarea cu diagnosticul patologic. Spre deosebire de glomerulonefrita anti-GBM care, odată tratată, are o rată redusă de recurență, GN imunitar la păianjen tinde să aibă un comportament recidivant și necesită adesea terapie de întreținere pentru a preveni recăderile. Valoarea clinică a următoarelor titluri ANCA longitudinal rămâne controversată [23, 24]. Valorile sunt cel mai bine interpretate nu izolat, ci cu corelație clinică.

Cursul RPGN netratat

Terapia actuală pentru ANCA-RPGN pozitiv

În ceea ce privește terapia de întreținere după inducție, rituximabul este, de asemenea, considerat cu tărie. Guillevin și colab. [34] au randomizat 115 pacienți care tocmai au terminat terapia de inducție cu corticosteroizi și ciclofosfamidă cu impuls IV fie pentru întreținerea cu rituximab, fie cu azatioprină. Urmărirea a fost de 28 de luni. Regimul de rituximab a fost stabilit la doze de 500 mg administrate în zilele 0, 14, apoi în lunile 6, 12 și 18. Azatioprina a fost de 2 mg/kg/zi timp de 12 luni, apoi 1,5 mg/kg/zi timp de 6 luni și apoi 1 mg/kg/zi timp de 4 luni. Numărul recăderilor majore a fost semnificativ mai mic în brațul RTX, iar frecvența efectelor adverse severe a fost similară în ambele brațe [34].

Vasculita asociată cu ANCA este cea mai frecventă cauză de RPGN cu leziuni renale acute la populația noastră îmbătrânită. Deși mortalitatea a scăzut de la apariția imunosupresiei, morbiditatea care merge împreună cu tratamentul nu trebuie respinsă. Stratificarea severității bolii la prezentare ne ajută să cântărim raportul risc-beneficiu al tratamentului. Biopsia în sine este utilă pentru a ne spune cronicitatea daunelor: cea a bolilor acute, precum și a bolii concomitente, cum ar fi diabetul, hipertensiunea și arterioloscleroza. În prezent, mulți dintre pacienții vârstnici cu această boală vor beneficia de terapie imunosupresivă. În afară de regimurile tradiționale de ciclofosfamidă și steroizi, avem acum opțiunea de a utiliza rituximab, ciclofosfamidă cu doză mai mică, o combinație a celor 2 (ca în RITUXIVAS) sau posibil în viitorul apropiat, un blocant al complementului care economisește steroizii. Aceasta este în mod clar o boală care va deveni mai frecventă pe măsură ce populația noastră îmbătrânește. Provocarea terapeutică este reducerea efectelor secundare și îmbunătățirea supraviețuirii. În prezent, având în vedere numărul mare de terapii mai noi și utilizarea mai bună a medicamentelor mai vechi, mulți dintre acești pacienți vor beneficia de tratament.