În cea de-a doua tranșă a acestei serii în două părți pe TED, un expert în oculoplastice discută opțiunile de tratament.

M combaterea tiroidei boala de ochi s-a schimbat dramatic de la măsuri conservatoare - observare și intervenție chirurgicală - la terapie biologică țintită, cu accent pe cosmeză și calitatea vieții. Inovațiile chirurgicale au permis, de asemenea, rezultate mai profunde, cu un risc semnificativ mai mic de complicații. Tratamentele pentru boala în fază activă s-au înmulțit și ele, ceea ce afectează semnificativ calitatea vieții pentru acești pacienți afectați.

oculare

Luna trecută, în prima parte a acestei serii în două părți despre TED, am discutat despre cheile diagnosticării TED. Aici, în partea a doua, voi discuta despre cele mai bune tehnici pentru gestionarea pacienților cu TED.

Figura. 1. Umflarea pleoapelor și roșeață oculară la un pacient cu boală tiroidiană a ochilor (sus). Îmbunătățirea înroșirii și umflăturii după injectarea orbitală cu steroizi (jos).


Terapii medicale

Terapia medicală poate fi un bun mod inițial, neinvaziv, de a gestiona anumiți pacienți cu TED. Următoarele sunt avantajele și dezavantajele diferitelor abordări medicale.

• Vitamine. După cum sa discutat în prima parte a acestei serii, datele au arătat că suplimentarea cu seleniu a redus severitatea și progresia bolii la pacienții cu boală ușoară a ochiului tiroidian. 1 Doza este de 100 µg zilnic și este cel mai bine începută cât mai devreme posibil în cursul bolii, de preferință în termen de șase luni de la debut. Deși nu au existat studii privind suplimentarea cu vitamina D la pacienții cu TED, studiile de laborator au arătat un efect antiinflamator. Verificarea nivelului de vitamina D din sânge și suplimentarea adecvată nu dăunează prea puțin pacienților TED și poate fi chiar de ajutor. Dincolo de aceasta, o multivitamină bună și o dietă sănătoasă săracă în grăsimi și alimente procesate este benefică atât pentru sănătatea gastrointestinală, cât și pentru cea generală. Și, desigur, sfatul numărul unu pentru pacienți: Opriți fumatul.

• Medicamente topice. Picăturile de ochi topice sunt prescrise în principal pentru tratarea bolilor de suprafață oculară. În faza timpurie activă a TED, inflamația suprafeței oculare contribuie la uscarea ochilor; Acest lucru răspunde adesea la un steroid topic cu doze mici, cum ar fi loteprednol sau fluorometolon. În faza ulterioară, stabilă a bolii, expunerea cronică este principala cauză a uscăciunii ochiului și poate fi abordată cu ungere - un regim de lacrimi artificiale, gel și unguent nocturn este adesea necesar. În timp ce în cele din urmă poate fi necesară o intervenție chirurgicală, un regim topic agresiv poate îmbunătăți foarte mult calitatea vieții pentru pacienții care suferă de TED.

• Steroizi. Steroizii sunt excelenți pentru reducerea simptomelor din TED, dar nu modifică boala; mai degrabă, îmbunătățesc simptomele țesuturilor moi în faza activă până când corpul poate trece în faza stabilă a bolii.

Steroizii pot fi administrați sub formă de injecții directe pe orbită, sub formă de pastile sau ca perfuzii intravenoase. Injecțiile directe pot fi administrate la fiecare patru săptămâni la clinică și pot oferi o ameliorare simptomatică semnificativă pentru pacienții cu congestie, dureri oculare sau dureri plictisitoare. Acestea sunt deosebit de utile dacă boala este asimetrică sau dacă un pacient are diabet zaharat sau o altă afecțiune de sănătate care face riscant steroizii sistemici (Figura 1).

Figura 2. Proptoza bilaterală la un pacient cu boală tiroidiană a ochilor (sus). Reducerea dramatică a proptozei observată după o intervenție chirurgicală de decompresie orbitală (jos).

În Europa, aproape fiecare pacient cu diagnostic de boală tiroidiană oculară primește perfuzii intravenoase de steroizi o dată pe săptămână timp de 12 săptămâni. 2 S-a demonstrat că steroizii intravenoși au o eficacitate mai mare decât steroizii orali (80% față de 50%). Deși acest lucru nu vindecă boala, reduce severitatea clinică și îmbunătățește calitatea vieții pacientului. Cu toate acestea, 10% dintre pacienți sunt rezistenți la steroizi. Steroizii prezintă, de asemenea, riscuri semnificative de insuficiență hepatică, diabet, insomnie, modificări psihologice și chiar deces (dacă doza cumulativă depășește 6-8 g).

Întrucât tratamentul nu modifică evoluția bolii, decizia de a întreprinde sau nu un curs de steroizi intravenoși după un nou diagnostic de boală tiroidiană este foarte personală, iar pacientul și medicul ar trebui să discute în detaliu. Excepția este pentru pacienții care se confruntă cu pierderea vederii: Până la jumătate dintre pacienții cu leziuni ale nervilor optici din cauza bolii oculare tiroidiene pot evita chirurgia imediată sau pot evita chirurgia cu totul, cu un curs de steroizi intravenoși. 3

• Radiații orbitale. Acest lucru poate părea înfricoșător, dar este un tratament relativ blând, având în vedere dozele mici care sunt utilizate pentru TED. Radiațiile sunt utile la pacienții care au inflamație persistentă în boala activă și este sinergică cu steroizii (adică efectul combinat al radiației și al steroizilor împreună este mai mare decât unul singur). Tratamentul este de obicei administrat în 10 ședințe pe parcursul a două săptămâni, cu o doză totală de 20 Gy, care este cu mult sub doza necesară pentru a provoca leziuni ale retinei (35 Gy) sau leziuni ale nervilor (50 Gy). Efectele secundare frecvente pot include uscăciunea corneei sau dezvoltarea unei cataracte timpurii. Radiațiile pot fi deosebit de utile la pacienții cu strabism și vedere dublă4, deși nu vindecă sau scurtează evoluția bolii oculare tiroidiene active.

Figura 3. Pacient cu compromis vizual, congestie orbitală și durere din cauza bolii oculare tiroidiene (sus). Îmbunătățirea aspectului cosmetic, precum și a vederii, a congestiei orbitale și a durerii după intervenția chirurgicală de decompresie (partea de jos).

• Terapie biologică. Terapia biologică sau medicamentele moleculare personalizate care vizează în mod specific căile biochimice anormale ale bolilor oculare tiroidiene sunt o speranță promițătoare pentru viitor. Acestea includ medicamentele disponibile în prezent, cum ar fi adalimumab (Humira), infliximab (Remicade) și etanercept (Enbrel), precum și multe medicamente care nu au fost încă aprobate. Din păcate, aceste medicamente sunt destul de scumpe, împiedicând efectuarea unui studiu randomizat la scară largă. În același timp, companiile de asigurări sunt greu de aprobat un medicament care nu a fost dovedit într-un proces. Ca atare, medicii au rămas cu studii slabe care sunt puțin mai mult decât anecdote despre îmbunătățirea clinică cu aceste medicamente. 5

Rituximab este un medicament bine descris în utilizarea sa împotriva limfomului. Acesta vizează celulele imune care produc anticorpi (celulele B), iar medicii au fost inițial foarte speranți că va exista un efect clinic la pacienții cu TED. Au fost efectuate două studii mari, randomizate, controlate, concomitente: unul în Europa și unul în Statele Unite. 6.7 Din păcate, rezultatele au fost contradictorii, studiul european sugerând un efect benefic al rituximab 6, iar studiul din Statele Unite nu a arătat nicio îmbunătățire. 7 Deși există explicații tehnice pentru aceste rezultate confuze, concluzia rămâne că nu există dovezi clare că rituximab îmbunătățește cursul TED.

Tocilizumab (Actemra, Genentech) este un medicament biologic puternic care a fost utilizat inițial pentru alte boli autoimune severe, cum ar fi arterita cu celule uriașe. Au fost raportate cazuri de îmbunătățire a TED, 8.9, iar Genentech a finalizat recent un studiu controlat randomizat, ale cărui rezultate sunt în așteptare.

Cel mai interesant medicament dezvoltat în memoria recentă pentru bolile oculare tiroidiene este cu siguranță teprotumumab (RV 001). Teprotumumab este un anticorp îndreptat împotriva IGF-1, calea factorului de creștere asociată cu receptorul hormonului tiroidian. Teprotumumab este singurul medicament de până acum dovedit că reduce severitatea clinică generală și proptoza și oferă un răspuns susținut. 10 Cu alte cuvinte, teprotumumab poate opri progresia bolii active și poate inversa orice modificări asociate cu TED, iar efectele sunt de lungă durată. Acum că acest studiu a fost publicat, medicamentul este în mâinile Administrației pentru Alimente și Medicamente, unde procesul de aprobare ar putea dura câteva luni sau chiar ani. Medicamentul este totuși disponibil pacienților din buzunar, dacă este necesar, însă producătorul poate oferi reduceri în funcție de necesitate și severitatea bolii.

Figura 4. Retractarea pleoapelor (sus) cu îmbunătățirea poziției capacului superior după operația de retragere a pleoapei (jos).

În general, medicamentele biologice și terapia moleculară vizată sunt valul viitorului. Sunt necesare mai multe cercetări, dar pacienții cu TED trăiesc în vremuri interesante, deoarece aceste medicamente noi pot schimba cu adevărat viața.

Terapii chirurgicale

Chirurgia pentru TED este adesea necesară, dar de obicei este întârziată până când boala este în faza sa stabilă. Există o mică operație (11.12 se efectuează sub anestezie generală prin incizii invizibile ale pielii ascunse în pliurile naturale ale pleoapelor, durează 60 până la 90 de minute și se efectuează în ambulatoriu.

• Chirurgia strabismului. În mod obișnuit se efectuează o intervenție chirurgicală pentru ajustarea mușchilor extraoculari și îmbunătățirea vederii duble. Cu toate acestea, acest lucru poate fi mult mai complicat decât operația tipică de strabism și trebuie efectuat de un chirurg care are experiență în afecțiunile tiroidiene ale ochilor. Această operație durează între 30 și 60 de minute, poate fi efectuată sub anestezie generală sau crepusculară și se face în ambulatoriu. Pacienții pot avea îmbunătățiri semnificative dacă mușchii nu sunt prea cicatrici.

• Chirurgia pleoapelor. Operația pentru îmbunătățirea retracției pleoapelor este adesea pasul final al reabilitării. Acest pas poate fi, de asemenea, cel mai temperamental, deoarece structurile pleoapelor sunt incredibil de minute și imprevizibile. Cu toate acestea, se poate realiza o îmbunătățire semnificativă (Figura 4). Operația se efectuează sub anestezie amurg, poate dura între 30 și 60 de minute și se face în ambulatoriu.

• Chirurgie Plastică. În timp ce boala tiroidiană a ochilor afectează în principal țesuturile din interiorul orbitei, există modificări semnificative ale pielii și ale grăsimii din sprâncene, obraji, gât și alte zone ale feței. De fapt, grăsimea sprâncenelor și a obrazului tinde să crească alături de grăsimea orbitală, creând un aspect caracteristic „clepsidră” (Figura 5). Aceste diferite modificări pot fi abordate cu o combinație de lasere, materiale de umplutură, toxină botulinică (adică, Botox) sau chiar o intervenție chirurgicală pentru pleoapă, sprânceană, față și gât. Trebuie acordată o atenție deosebită atunci când este supus unei intervenții chirurgicale estetice în contextul unei boli oculare tiroidiene: tratarea unui pacient TED ca orice alt pacient cu chirurgie cosmetică poate duce, în cel mai bun caz, la un aspect gol, nefiresc și, în cel mai rău caz, poate duce la expunerea severă a corneei și pierderea vederii sau chiar pierderea ochiului.

Figura 5. Creșterea grăsimii la nivelul sprâncenelor și al capacelor și obrajilor inferiori după boala tiroidiană a ochiului, provocând o deformare „clepsidră”.

Directii viitoare

Cu toate cercetările incitante și inovațiile medicale și chirurgicale care au avut loc în ultimii ani, este un moment interesant pentru pacienții cu afecțiuni tiroidiene ale ochilor. Într-o lume ideală, vom fi în măsură să prezicem exact ce pacienți cu boala Graves vor dezvolta boli ale ochilor tiroidieni, îi vom trata cu un medicament pentru a preveni TED și vom inversa orice manifestări clinice care ar fi putut să apară deja. Acest obiectiv este la îndemână, deoarece noi medicamente care pot opri și inversa simptomele TED sunt în curs de desfășurare, iar accentul s-a mutat de la simpla păstrare a vederii la îmbunătățirea unor lucruri precum cosmezia și calitatea vieții. REVIZUIRE

Dr. Ramesh este profesor asistent clinic de oftalmologie la Colegiul Medical Sidney Kimmel de la Universitatea Thomas Jefferson și membru al Serviciului de Chirurgie Orbitală și Oculoplastică al Spitalului Wills Eye. Exersează la consultanți în chirurgia plastică oculară și facială din Langhorne, Pennsylvania. Domeniile sale de interes includ TED, traume faciale și proceduri cosmetice faciale și ale pleoapelor.

1. Marcocci C, Kahaly GJ, Krassas GE și colab. Seleniul și evoluția orbitopatiei ușoare a lui Graves. N Engl J Med 2011; 364: 20: 1920-31.

2. Bartalena L, Baldeschi L, Boboridis K, și colab. Ghidul Asociației Europene a Tiroidei din 2016/Grupul European pentru Graves ’Orbitopathy orientări pentru gestionarea orbitopatiei Graves. Eur Thyroid J 2016; 5: 1: 9-26.

3. Wakelkamp IM, Tan H, Saeed P și colab. Iradierea orbitală pentru oftalmopatia lui Graves: Este sigur? Un studiu de urmărire pe termen lung. Oftalmologie 2004; 111: 8: 1557-62.

4. Prummel MF, Terwee CB, Gerding MN și colab. Un studiu controlat randomizat de radioterapie orbitală versus iradiere simulată la pacienții cu oftalmopatie ușoară a lui Graves. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 1: 15-20.

5. Ayabe R, Rootman DB, Hwang CJ și colab. Adalimumab ca tratament care economisește steroizii bolii oculare tiroidiene în stadiu inflamator. Oftalmic Plast Reconstr Surg 2014; 30: 5: 415-9.

6. Salvi M, Vannucchi G, Curro N și colab. Eficacitatea terapiei țintite cu celule B cu rituximab la pacienții cu orbitopatie Graves activă moderată până la severă: un studiu randomizat controlat. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 2: 422-31.

7. Stan MN, Garrity JA, Carranza Leon BG, și colab. Studiu controlat randomizat al rituximabului la pacienții cu orbitopatie Graves. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 2: 432-41.

8. Perez-Moreiras JV, Alvarez-Lopez A, Gomez EC. Tratamentul orbitopatiei mormintelor rezistente la corticosteroizi activi. Oftalmic Plast Reconstr Surg 2014; 30: 2: 162-7.

9. Sy A, Eliasieh K, Silkiss RZ. Răspuns clinic la tocilizumab în bolile oculare tiroidiene severe. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2017; 33: 3: e55-e7.

10. Smith TJ, Kahaly GJ, Ezra DG și colab. Teprotumumab pentru oftalmopatie asociată tiroidei. N Engl J Med 2017; 376: 18: 1748-61.

11. Ramesh S, Nobori A, Wang Y și colab. Expansiunea orbitală în bolta craniană după decompresie transorbitală extradurală minim invazivă pentru orbitopatia tiroidiană. Oftalmic Plast Reconstr Surg 2018; 6 iunie 2018 (epub înainte de tipărire).

12. Ramesh S, Eichhorn K, Leibowitz S, Goldberg R. Regresarea osului după decompresia orbitală laterală profundă. Oftalmic Plast Reconstr Surg 2018; 34: 6: 533-35.