La Revizuirea gastroenterologiei din Mexic este organismul oficial al Asociației Mexicane de Gastroenterologie. Spațiul său este deschis membrilor asociației, precum și tuturor membrilor comunității medicale care manifestă interese în utilizarea acestui forum pentru a-și publica lucrările, în conformitate cu politicile editoriale ale publicației. Obiectivul principal al revistei este de a publica lucrări originale din domeniul gastroenterologiei, precum și informații proporționale relevante și relevante pentru specialitatea și domeniile de afinitate. Lucrarea științifică include domeniile de gastroenterologie clinică, endoscopie, chirurgie, pediatrie și discipline de afinitate. Revista acceptă publicații, în spaniolă și engleză, articole originale, lucrări științifice, articole de revizuire, ghiduri clinice, consens, comentarii editoriale, cărți de editori, briefinguri și imagini clinice în Gastroen.

Indexat în:

Directory of Open Access Journals (DOAJ), Emerging Sources Citation Index (ESCI) de Web of Science, Index Medicus Latinoamericano, Índice Mexicano de Revistas Biomédicas (IMBIOMED), Latindex, PubMed-MEDLINE, Scopus, Sistema de Clasificación de Revistien Mexican și CONACYT Tehnologie (CRMCyT)

Urmată de:

CiteScore este un mijloc de citare reciprocă a articolului publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare de prestigiu bazată pe ideea că toate ghilimelele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o cantitate și o calitate meditativă în impactul unei publicații.

SNIP permite compararea impactului de reviste de diferite campuri tematice, corelând diferențele în probabilitatea de a fi citat care există între reviste de diferite materii.

tratamentul

Recunoașterea bolii de reflux neeroziv (NERD) este o prezentare distinctă a bolii de reflux gastroesofagian (GERD) a fost una dintre cele mai importante evoluții în domeniul GERD în ultimul deceniu. În timp ce definiția NERD nu s-a schimbat semnificativ de-a lungul anilor, tulburarea reprezintă majoritatea pacienților cu GERD și a celor care nu au reușit tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni (PPI). Dezvoltările recente din NERD s-au concentrat în primul rând pe înțelegerea fiziopatologiei și a istoriei sale naturale. Introducerea monitorizării impedanței esofagiene/pH-ului a condus la evaluarea altor forme de reflux gastroesofagian în cauzarea NERD. Modalitățile terapeutice se concentrează încă pe suprimarea acidului, dar există o recunoaștere tot mai mare că alte strategii terapeutice ar trebui luate în considerare în NERD.

S-a demonstrat că 44% din populația SUA raportează simptome legate de GERD cel puțin o dată pe lună și 20% o fac o dată pe săptămână. 1,2 În plus, datorită relației strânse dintre GERD și indicele de masă corporală (IMC), este foarte probabil ca prevalența GERD să urmărească îndeaproape creșterea IMC care este așteptată în viitor.

Majoritatea pacienților cu GERD se încadrează în una din cele două categorii: NERD sau esofagită erozivă. Cele două fenotipuri principale ale GERD par să aibă caracteristici fiziopatologice și clinice diferite. Mai mult, NERD și esofagita erozivă diferă în mod clar în ceea ce privește răspunsul la tratamentul antirefluent. Pacienții cu NERD au o rată de răspuns semnificativ mai mică la terapia PPI și, în consecință, aceștia constituie majoritatea grupului de arsuri la stomac refractare. 3.4

NERD a fost frecvent definită ca prezența simptomelor clasice GERD în absența leziunii mucoasei esofagiene în timpul copierii endos superioare. Atelierul Genval a sugerat că definiția NERD ar trebui rezervată persoanelor care îndeplinesc definiția GERD, dar care nu au nici esofag Barrett, nici pauze endoscopice definite ale mucoasei esofagiene (eroziune sau ulcerație). 5 Am propus ca NERD să fie definită ca prezența simptomelor tipice ale GERD cauzate de reflux intraesofagian (acid sau slab acid), în absența leziunii vizibile a mucoasei esofagiene la endoscopie. 1

Recent, Consensul internațional de la Montreal a definit GERD ca o afecțiune care se dezvoltă atunci când refluxul conținutului stomacului provoacă simptome problematice asociate refluxului, iar NERD a fost definit de prezența acestor simptome în absența rupturilor mucoasei esofagiene. 6

? Figura 1. Un algoritm de diagnostic pentru NERD și arsuri la stomac funcționale pe baza criteriilor Rome III. 53

IPP sunt considerate în prezent cea mai eficientă și sigură modalitate terapeutică pentru GERD. În studiile clinice, s-a demonstrat în mod constant că acești agenți sunt mai eficienți decât orice alt agent supresor de acid în vindecarea esofagitei erozive și ameliorarea simptomelor asociate GERD. Eficacitatea superioară a IPP este, de asemenea, observată la pacienții cu NERD. Într-o meta-analiză recentă, realizată de Pinxteren și colab. au demonstrat că riscul relativ (RR) de remisie a arsurilor la stomac la pacienții cu NERD din studiile controlate cu placebo a fost de 0,68 (IÎ 95%: 0,59-0,78) pentru IPP vs. placebo și 0,84 (IC 95%: 0,74-0,95) pentru antagoniști ai receptorilor de histamină-2 (H 2 RA) vs. placebo. 11 RR pentru IPP vs. H2RAs a fost de 0,74 (IC 95%: 0,53-1,03).

O serie de studii au evaluat eficacitatea IPP la pacienții cu NERD. Într-un studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, care a implicat 209 pacienți, omeprazol 20 mg o dată pe zi a fost comparat cu placebo în controlul simptomelor NERD. 12 După 4 săptămâni de terapie, 57% dintre pacienții din grupul cu omeprazol nu prezentau arsuri la stomac, 75% erau lipsiți de insuficiență acidă și 43% erau complet asimptomatici. Într-un alt studiu, pacienții cu NERD au fost randomizați la omeprazol 20 mg/zi, omeprazol 10 mg/zi sau placebo. 13 cercetători au descoperit că la 4 săptămâni, 46% dintre pacienții tratați cu omeprazol 20 mg/zi, 31% tratați cu omeprazol 10 mg/zi și 13% dintre cei tratați cu placebo au raportat ameliorarea completă a arsurilor la stomac. Miner și colab. au înrolat 203 pacienți cu NERD care au fost randomizați fie pentru rabeprazol 20 mg o dată pe zi, fie pentru placebo. După 4 săptămâni, 56,7% dintre pacienții cărora li sa administrat rabeprazol au raportat o ameliorare satisfăcătoare a simptomelor vs. 32,2% dintre cei cărora li s-a administrat placebo (P 14) Un studiu recent care a utilizat capsula de pH fără fir a demonstrat că IPP-urile pot normaliza expunerea la acid esofagian la pacienții cu NERD în 48 de ore de la administrarea inițială 15.

Deoarece GERD este în mare parte o tulburare non-progresivă, tratamentul pentru mulți dintre acești pacienți ar putea fi determinat de simptome. Astfel, terapia la cerere sau intermitentă cu un IPP este o strategie terapeutică atractivă pentru pacienții cu NERD în practica clinică. 19, 20 Aceste abordări terapeutice sunt convenabile, permit pacienților să rămână în control, sunt rentabile și scad probabilitatea de revenire a secreției acide. Studiile au demonstrat că terapia PPI intermitentă sau la cerere în NERD este eficientă și asociată cu o calitate a vieții îmbunătățită, precum și cu costuri reduse. 21.22

Dexlansoprazol MR, o nouă formulare cu eliberare modificată a dexlansoprazolului, care încorporează o tehnologie cu eliberare întârziată dublă concepută pentru a prelungi profilul seric de concentrație-timp, oferind astfel o supresie extinsă a acidului, a fost evaluată recent la pacienții cu NERD. Dexlansoprazol 30 mg pe zi timp de 4 săptămâni s-a dovedit a fi superior față de placebo, oferind zile și nopți 24 de ore fără arsuri cardiace (54,9% față de 17,5% și
80,8% vs. 51,7%, respectiv). 23

În prezent, sunt luate în considerare noi modalități terapeutice pentru pacienții cu GERD și, în special, pentru cei cu NERD. Principalele domenii de interes includ îmbunătățirea supresiei acidului, reducerea ratei de relaxare a sfincterului esofagian inferior tranzitorie, scăderea sensibilității esofagiene și îmbunătățirea motilității esofagiene (Figura 2).

? Figura 2. Algoritm pentru tratarea pacienților refractari NERD.54

Răspunsul la intervenția chirurgicală antireflux s-a dovedit a fi diferit între pacienții cu NERD și cei cu esofagită erozivă. Fenton și colab. a comparat rezultatul clinic al intervenției chirurgicale antireflux la pacienții cu esofagită erozivă și pacienții cu NERD, demonstrând că 91% vs. 56% au raportat rezoluția arsurilor la stomac, 24% vs. 50% au raportat disfagie după operație și 94% vs. 79% au fost mulțumiți de operație, respectiv. 24

? Tratament pentru NERD refractar

Reductoare tranzitorii de relaxare a sfincterului esofagian inferior (TLESR)

S-a dovedit că o gamă largă de receptori sunt implicați în declanșarea TLESR, oferindu-ne posibilitatea de a dezvolta noi inhibitori de reflux. 25 Cei mai promițători dintre aceștia par a fi agoniști ai receptorului acidului gamma-aminobutiric B (GABA B) și antagoniști ai receptorului de glutamat metabotrop 5 (mGluR5), care pot atinge niveluri ridicate de inhibare a TLESR. 25,26

Baclofenul, un agonist GABA B, a fost introdus în arena clinică ca un potențial tratament suplimentar pentru pacienții la care tratamentul PPI (o dată sau de două ori pe zi) a eșuat. 27,28 Baclofenul a redus rata TLESR cu 40% -60% și episoadele de reflux cu 43%; în plus, a crescut presiunea bazală a sfincterului esofagian inferior și a accelerat golirea gastrică. S-a demonstrat că baclofenul reduce semnificativ refluxul duodeno-gastrooesofagian (DGER) și refluxul slab acid, precum și simptomele legate de DGER. 30.31 La subiecții cu arsuri la stomac persistente în ciuda tratamentului PPI, au fost utilizate doze de până la 20 mg de 3 ori pe zi. Deoarece medicamentul traversează bariera hematoencefalică, au fost raportate o varietate de reacții adverse legate de sistemul nervos central (SNC), inclusiv somnolență, confuzie, amețeli, amețeli, somnolență, slăbiciune și tremurături. Efectele secundare sunt probabil un factor limitativ important în utilizarea de rutină a baclofenului în practica clinică.

Arbaclofen placarbil (cunoscut și sub numele de XP19986) este un nou promedicament transportat al izomerului R activ din punct de vedere farmacologic al baclofenului. În prezent este în dezvoltare clinică pentru tratamentul GERD refractar. Arbaclofen placarbil a fost conceput pentru a fi absorbit eficient în tractul gastro-intestinal și metabolizat rapid pentru a elibera R-baclofen după absorbție. Spre deosebire de baclofen, arbaclofen placarbil este bine absorbit din colon, permițând administrarea medicamentului într-o formulare cu eliberare susținută, care poate permite dozarea mai puțin frecventă și, astfel, reducerea fluctuațiilor expunerii plasmatice. La rândul său, acest lucru poate duce la o eficiență potențial îmbunătățită printr-o combinație de durată mai mare de acțiune, confortul subiectului și un profil de siguranță mai bun decât baclofenul. 32.33

Efectul ADX10059 asupra expunerii la acid esofagian și a simptomelor a fost evaluat recent la pacienții cu GERD. Administrat la o doză de 250 mg de 3 ori pe zi, acest modulator alosteric puternic, selectiv, negativ (NAM) al mGluR5 a redus semnificativ procentul de timp sub pH 4 și durata episoadelor de reflux simptomatic. În studiu, ADX10059 a fost în general bine tolerat. Pe baza acestor date preliminare, mGluR5 NAM ADX10059 pare să aibă un rol potențial în managementul clinic al GERD. 34 Cu toate acestea, la 14 decembrie 2009, Addex Pharmaceuticals Ltd. a pus capăt dezvoltării ADX10059 din cauza unei posibile asocieri cu efecte secundare hepatice severe. Evenimentele adverse au avut loc indiferent de doză și par să fie legate de durata administrării medicamentului.

? Modulatori de durere viscerală

Până în prezent, niciun studiu nu a evaluat în mod specific valoarea modulatorilor durerii viscerale la pacienții cu GERD refractară. Cu toate acestea, dat fiind faptul că majoritatea pacienților care nu reușesc tratamentul cu IPP aparțin grupului NERD și mai mult de 50% dintre subiecții cu eșec (de două ori pe zi) demonstrează o lipsă de reflux slab sau acid, utilizarea acestor agenți este extrem de atractivă. 35.36 În plus, s-ar putea argumenta că modulatorii de durere viscerală ar putea fi de ajutor chiar și pentru refluxul slab acid care nu s-a dovedit a fi asociat cu afectarea mucoasei esofagiene. S-a demonstrat că modulatorii durerii, cum ar fi antidepresivele triciclice, trazodona (un antidepresiv tetraciclic) și inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) îmbunătățesc durerea esofagiană la pacienții cu durere toracică non-cardiacă. 35,37,38 Se crede că efectul analgezic visceral de la acești agenți rezultă din acțiunea lor asupra sistemului nervos central și/sau a acțiunii periferice la nivel aferent senzorial.

Modulatorii durerii sunt utilizați în doze care nu modifică starea de spirit și oferă în prezent o alternativă terapeutică până când devin disponibili mai mulți compuși specifici esofagieni. Efectele secundare sunt relativ frecvente și pot limita utilizarea lor la anumite populații de pacienți, cum ar fi vârstnicii și cei cu comorbidități multiple.

? Injecție cu toxină botulinică

Într-un studiu recent, toxina botulinică a fost administrată prin injecție pilorică la 11 pacienți cu GERD refractară și gastropareză asociată. 39 A fost demonstrată o îmbunătățire marcată a simptomelor legate de GERD, care s-a corelat cu ameliorarea simptomelor legate de gastropareză și scintigrafia de golire gastrică. Durata medie a răspunsului este de aproximativ 5 luni. 40

Un studiu chirurgical recent a raportat că GERD refractară a fost cea mai frecventă indicație pentru chirurgia antirefluent, reprezentând astfel în 88% din cazuri. 41 Interesant este că cel mai frecvent simptom preoperator raportat în caz de eșec al tratamentului medical antirefluent a fost insuficiența (54%). În general, 82% dintre pacienți au raportat că simptomul de reflux preoperator a fost complet rezolvat, iar 94% au fost mulțumiți de rezultatele intervenției chirurgicale. Într-un alt studiu care a implicat doar 30 de subiecți cu GERD refractară care au fost urmăriți pentru o perioadă de 12 luni, principalele simptome preoperatorii au fost insuficiența (93%) și arsurile la stomac (60%). La sfârșitul unui an de urmărire post-chirurgicală, toți pacienții au raportat ameliorarea completă a arsurilor la stomac și 86% au raportat rezolvarea regurgitării. Rata de satisfacție a pacienților cu intervenția chirurgicală a fost de 87%.

Valoarea acupuncturii a fost evaluată recent la pacienții cu GERD care nu au reușit PPI o dată pe zi. 45 În comparație cu dublarea dozei de IPP (standard de îngrijire), adăugarea acupuncturii a fost semnificativ mai bună în controlul regurgitației și atât în ​​timpul zilei, cât și în timpul nopții. Acesta este primul studiu care sugerează că abordările alternative pentru tratarea durerii viscerale pot avea un rol la pacienții cu GERD cu arsuri la stomac persistente în ciuda terapiei PPI.

Pacienții cu o corelare slabă a simptomelor cu evenimente de reflux acid prezintă un nivel ridicat de anxietate și isterie în comparație cu pacienții care demonstrează o corelație strânsă între simptome și evenimente de reflux acid. 46 Anxietatea și depresia s-au dovedit a crește raportarea simptomelor legate de GERD în studiile bazate pe populație. Nojkov și colab. a furnizat primele dovezi că răspunsul la tratamentul IPP poate fi dependent de nivelul de suferință psihologică. 47 Astfel, s-a propus ca un subgrup de pacienți care nu răspund la terapia PPI sunt mai susceptibili de a avea o comorbiditate psihosocială decât cei care sunt tratați cu succes cu un IPP. La acești pacienți, tratamentul îndreptat către anomalii psihosociale subiacente poate îmbunătăți răspunsul la terapia PPI.

Au fost urmărite mai multe direcții în dezvoltarea medicamentelor la pacienții care nu au reușit tratamentul PPI. Acestea includ o supresie mai rapidă, mai profundă a acidului, reducerea ratei TLESR, îmbunătățirea motilității esofagiene și/sau gastrice, atenuarea durerii esofagiene și acoperirea mucoasei esofagului.

Vecam, o combinație de PPI și acid succinic (un activator al pompei de acid, VB101), a demonstrat un efect antisecretor independent de masă. Administrarea orală de acid succinic la om prezintă aceeași activitate de stimulare a acidului ca și pentagastrina. Acest lucru a dus la efecte PPI crescute la șobolani. 48

AGN 201904-Z este un pro-PPI, care se absoarbe lent, stabil în acid și se transformă rapid în omeprazol în circulația sistemică. O singură doză orală asigură o absorbție continuă măsurată (CMA) care prelungește timpul de ședere în plasmă. În consecință, pompele de protoni activate sunt expuse medicamentului pe perioade mai lungi de timp. Într-un studiu de fază I de 5 zile, AGN 201904-Z a condus la o supresie acidă semnificativ mai mare decât esomeprazolul 40 mg pe zi. Supresia acidă nocturnă a fost semnificativ mai mare cu AGN 201904-Z decât cu esomeprazol 40 mg pe zi. AGN 201904-Z a redus, de asemenea, proporția pacienților cu episoade de descoperire acidă nocturnă (NAB) (25% față de 100%). 49

Tenatoprazolul este un IPP pe bază de imidazopiridină cu un timp de înjumătățire plasmatică prelungit. Tenatoprazol 40 mg pe zi oferă un control acid mai bun pe timp de noapte decât esomeprazol 40 mg o dată pe zi. Într-un studiu monocentric, dublu-orb, dublu-manechin, randomizat, cu 4 căi, cross-over, care a fost realizat la 32 de subiecți bărbați sănătoși, S-tenatoprazol-sodiu a produs o doză semnificativ mai mare și mai prelungită, dependentă de doză 24 de ore și supresia acidă nocturnă decât esomeprazolul 40 mg. 50

Mai mulți compuși noi care combină un IPP cu un H2RA au fost evaluați recent. Toate sunt încă în stadiile incipiente ale dezvoltării. OX 17 cu dizolvare rapidă este o combinație cu doză fixă ​​de omeprazol și famotidină. Acest medicament a fost supus mai multor studii clinice de fază II/III. 51 În plus, o combinație a unui H2RA cu tenatoprazol a fost, de asemenea, recent brevetată. 52 Au fost necesare studii suplimentare pentru a determina valoarea acestor compuși la pacienții cu GERD refractară.

După cum sa menționat anterior, principalul accent pentru dezvoltarea medicamentelor la pacienții cu GERD refractară este reducerea TLESR și o supresie a acidului mai puternică, timpurie și consistentă. Cu toate acestea, din cauza diverselor cauze ale eșecului PPI, o singură strategie terapeutică poate să nu fie soluția pentru toți pacienții. Este probabil ca terapia adaptată individual să fie cea mai adecvată abordare de management.

Abrevieri utilizate:
GERD = boala de reflux gastroesofagian
NERD = boala de reflux neerozivă
EE = esofagită erozivă